龐剛，梁有明，秦國(guó)文，藍(lán)勝勇，唐秀文

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021)

腦梗死是一種較為常見(jiàn)的腦血管病，具有較高的致死率及致殘率，對(duì)人類的健康乃至生命造成嚴(yán)重威脅[1]。急性外傷性腦梗死的治療由于受到超早期時(shí)間窗的限制，因此需要在超早期采取有效治療措施[2]。目前，腦梗死的常規(guī)治療方式主要包括抗凝、抗應(yīng)激藥物及溶栓治療等，然而藥物在減輕患者神經(jīng)功能損傷程度以及炎癥反應(yīng)方面效果不佳[3]。溶栓治療由于時(shí)間窗太窄，僅適用于發(fā)病至入院時(shí)間<6 h的患者，容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，在臨床應(yīng)用中受限[4]。20世紀(jì)50年代，國(guó)外學(xué)者首次提出亞低溫療法對(duì)腦外傷引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用[5]，在隨后的幾十年，亞低溫被應(yīng)用于重型顱腦外傷的輔助治療中，并取得了較好的臨床效果[6]。亞低溫輔助治療可提高腦梗死患者治療效果[7]，但相關(guān)報(bào)道較少，且作用機(jī)制尚未完全明確。因此，本研究以急性外傷性腦梗死患者為研究對(duì)象，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部亞低溫療法，評(píng)估其治療效果，并從神經(jīng)功能、炎性因子等方面分析其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的50例急性外傷性腦梗死患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均有頭部外傷史，外傷后24 h內(nèi)入院。(2)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征多出現(xiàn)在傷后24 h以內(nèi)。(3)符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[8]中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)經(jīng)頭部CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死，治療過(guò)程中頭部CT或磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死>2次；新出現(xiàn)的腦組織低密度梗死灶，密度均勻且邊界清晰；病灶形態(tài)、范圍與相應(yīng)供血?jiǎng)用}完全或不完全一致；腦低密度灶部位相應(yīng)臨床癥狀或體征；低密度灶持續(xù)時(shí)間>1周。(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓腦病患者；(2)合并肝腎功能嚴(yán)重不全、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病患者；(3)嚴(yán)重精神類疾病患者；(4)合并惡性腫瘤患者；(5)3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)免疫抑制劑或抗炎藥物者；(6)24 h內(nèi)轉(zhuǎn)外科手術(shù)患者。將50例急性外傷性腦梗死患者分為常規(guī)治療組(對(duì)照組，n=25)及亞低溫治療組(觀察組，n=25)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，包括根據(jù)患者病情實(shí)施脫水降顱內(nèi)壓、吸氧、抗凝、控制血壓、改善血液循環(huán)、控制血糖以及糾正電解質(zhì)紊亂等。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合頭部亞低溫療法[9]，具體操作步驟如下：打開(kāi)貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀(型號(hào)：HDB-02，哈爾濱海德醫(yī)療設(shè)備開(kāi)發(fā)有限公司)，制冷器溫度預(yù)設(shè)為6 ℃，使患者顱內(nèi)病灶核心溫度保持在32～34 ℃，確保貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀緊密接觸患者病灶側(cè)頭部表面，持續(xù)24 h后進(jìn)行自然復(fù)溫。亞低溫治療過(guò)程中應(yīng)測(cè)定患者肛溫，并對(duì)血壓、心率、呼吸、瞳孔、脈搏、凝血功能以及電解質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7 d后評(píng)估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)搜集兩組患者年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間以及梗死部位等基線資料并進(jìn)行比較。(2)分別于治療前、治療7 d后，分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)估患者神經(jīng)功能以及昏迷情況。GCS評(píng)分包括睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)3個(gè)部分，每個(gè)部分評(píng)分1～5分，總分15分。GCS分?jǐn)?shù)越高代表患者昏迷程度越輕微；15分表示患者意識(shí)清楚，12～14分代表存在輕度意識(shí)障礙，9～11分代表存在中度意識(shí)障礙，8分以下代表昏迷。NIHSS量表包括15個(gè)部分(意識(shí)水平、意識(shí)水平提問(wèn)、意識(shí)水平指令、凝視、視野、面談、左上肢運(yùn)動(dòng)、右上肢運(yùn)動(dòng)、左下肢運(yùn)動(dòng)、右下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、消退和不注意)，分?jǐn)?shù)0～42分，分?jǐn)?shù)越低表示患者神經(jīng)功能損傷越小。治療7 d后，評(píng)估兩組患者治療效果，判定標(biāo)準(zhǔn)如下[10]：痊愈NIHSS 評(píng)分降低91%～100%；顯效，NIHSS降低46%～90%；有效NIHSS 評(píng)分降低18%～45%；無(wú)效，NIHSS 評(píng)分降低<17%甚至升高。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/患者總數(shù)×100%。(3)分別于治療前、治療后7 d，取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血6 mL，置于無(wú)菌抗凝試管內(nèi)，于室溫條件下采用離心機(jī)以3 000 rpm的轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法測(cè)定，具體操作步驟如下：從冰箱中取出ELISA試劑盒，室溫下放置20 min；試劑盒微孔內(nèi)預(yù)先包被抗體；除空白空外，其余孔內(nèi)分別加入100 μL不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品或血清樣本(1∶50稀釋)；除空白空外，其余孔內(nèi)加入20×洗滌緩沖液40 μL，各孔內(nèi)加入100 μL辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的檢測(cè)抗體；溫育直至徹底洗滌，加入底物3,3’,5,5’-四甲基聯(lián)苯胺(3,3’,5,5’-tetramethyl benzidine，TMB)與酸使其顯色，避光條件下孵育；采用酶標(biāo)儀測(cè)定450 nm波長(zhǎng)下各孔內(nèi)吸光度(optical density，OD值)；通過(guò)繪制曲線得出實(shí)際濃度(最終值=所得值×5)。ELISA試劑盒廠家如下：血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)(鎮(zhèn)江博研生物科技有限公司)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)(武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)(上?？道噬锟萍加邢薰?、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)(上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)(上海延慕實(shí)業(yè)有限公司)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)水平(上海西塘生物科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前基線資料比較

兩組患者年齡、性別、發(fā)病至治療時(shí)間、梗死部位、治療前NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及致傷原因等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及昏迷情況比較

治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者NIHSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療7 d后，兩組患者GCS評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及昏迷情況比較

2.3 兩組患者治療效果比較

治療后，對(duì)照組中治愈、顯效、有效、無(wú)效的患者分別為5例、10例、5例、5例；觀察組中分別為11例、8例、4例、2例。觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組(92.00%vs.80.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者血清炎性因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者CRP、IL-6水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療7 d后，兩組患者IL-10水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 兩組患者治療前后血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較

治療前，兩組患者血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者NSE水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療7 d后，兩組患者BDNF、NGF水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較

3 討論

缺血后神經(jīng)元保護(hù)是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，而亞低溫在保護(hù)缺血性神經(jīng)元中的積極的作用已經(jīng)得到證實(shí)。亞低溫治療的理想溫度為33～35 ℃，當(dāng)溫度控制在此范圍內(nèi)時(shí)，腦組織保護(hù)作用較明顯，且副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[11]。為此，本研究選擇32～35℃為治療溫度，發(fā)現(xiàn)治療7 d后，觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組、GCS評(píng)分高于對(duì)照組，且總有效率高于對(duì)照組(92.00%vs.80.00%)，提示觀察組患者神經(jīng)功能損傷較小、昏迷程度較輕微，再次肯定了亞低溫在提高腦梗死患者治療效果中的重要作用。戴崇亮等[12]在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部亞低溫，明顯提升了急性大面積腦梗死患者的治療效果，與本文研究結(jié)論一致。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療7 d后，觀察組患者血清NSE水平低于對(duì)照組，血清BDNF及NGF水平高于對(duì)照組，故而推斷亞低溫療法提升腦梗死患者治療效果是通過(guò)降低神經(jīng)功能損傷實(shí)現(xiàn)的。分析具體機(jī)制可能如下：NSE作為一種神經(jīng)元的標(biāo)志物，通常用于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)測(cè)，BDNF在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛分布，在改善神經(jīng)元的病理狀態(tài)、防止神經(jīng)元受損傷死亡以及促進(jìn)受損傷神經(jīng)元再生與分化中發(fā)揮重要作用，NGF對(duì)周圍和中樞神經(jīng)元的生長(zhǎng)及發(fā)育具有調(diào)節(jié)作用，能夠維持神經(jīng)元的存活[13]，而亞低溫下調(diào)了缺血周邊半暗帶區(qū)內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡率，通過(guò)抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞造成的損傷，最終改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子NSE、BDNF、NGF水平，減輕神經(jīng)功能損傷。張薇等[14]采用亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行治療，在提高治療效果的同時(shí)改善了患者的神經(jīng)功能及預(yù)后；張?chǎng)斡畹萚15]提出，亞低溫療法通過(guò)改善急性腦梗死患者氧化應(yīng)激水平及神經(jīng)功能，提升了患者的生活質(zhì)量，均與本文研究結(jié)果基本一致。

在本研究中，治療7 d后，觀察組患者血清CRP及IL-6水平均低于對(duì)照組，血清IL-10水平高于對(duì)照組。分析原因可能如下：CRP屬于急性時(shí)相蛋白，是具有免疫調(diào)節(jié)功能的炎性因子，CRP水平上升是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；IL-6已被證實(shí)參與急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的免疫與炎癥反應(yīng)，是腦損傷的重要危險(xiǎn)性指標(biāo)之一；IL-10是一種抗炎因子，對(duì)腦梗死患者腦神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用[16]；聯(lián)合亞低溫有利于抑制促炎因子釋放、促進(jìn)抗炎因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)。袁爍[17]指出，亞低溫治療可有效降低重度顱腦損傷術(shù)后患者CRP及TNF-α水平，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及腦水腫含量；云永利等[18]在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫療法，進(jìn)一步降低了急性腦梗死患者腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)水平；Gu等[19]指出，短暫的缺血內(nèi)低溫可抑制抗炎細(xì)胞因子IL-10和促炎介質(zhì)干擾素-γ(interferon-γ，INF-γ)、TNF-α、IL-2、IL-1β的mRNA表達(dá)，上述研究結(jié)論與本文基本一致。值得注意的是，在實(shí)施亞低溫療法時(shí)應(yīng)對(duì)患者的電解質(zhì)及凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生電解質(zhì)或凝血功能紊亂，應(yīng)當(dāng)立即終止局部亞低溫治療。綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫療法有利于改善急性外傷性腦梗死患者炎性因子及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平、減輕神經(jīng)功能損傷、提高治療效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。