沈偉，范家權

(六安市中醫(yī)院神經外一科，安徽 六安 237000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓的嚴重并發(fā)癥之一，有著較高的致殘率、致死率，嚴重危害中老年人的生命健康[1]。微創(chuàng)血腫清除術已成為HICH的主要治療方法，能夠迅速清除血腫，改善腦組織壓迫并減輕神經功能損害，但僅依靠外科手術無法清除血腫周圍繼發(fā)性產生的氧自由基及炎性因子，術后氧化應激及炎癥反應過度激活仍會持續(xù)造成神經功能的損害[2-3]。因此，術后結合藥物予以綜合治療尤為重要。尼莫地平是一種吡啶類鈣離子拮抗劑，具有擴張血管、改善微循環(huán)、減少血腫及減輕炎癥反應的作用，有利于保護中樞神經組織，但單獨應用獲益有限[4]。中醫(yī)認為，腦出血的基本病機在于臟腑氣血失調、氣血上逆、血不循經、瘀血溢于脈外，進而致使清竅蒙蔽、神明失養(yǎng)，應行活血化瘀、豁痰醒腦之治法[5]。本研究擬通過觀察活血滌痰利腦湯聯(lián)合尼莫地平在HICH患者微創(chuàng)血腫清除術后的應用效果，為HICH患者術后的綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2020年12月100例在六安市中醫(yī)院接受微創(chuàng)血腫清除術的HICH患者的臨床資料。納入標準：(1)符合HICH診斷標準[6]，并經頭顱影像學(CT或MRI)確診；(2)于發(fā)病48 h內完成微創(chuàng)血腫清除術；(3)術后無嚴重并發(fā)癥；(4)有明確的高血壓既往史。排除標準：(1)其他原因如腦部外傷、動脈瘤所致的腦出血；(2)不明原因腦出血者；(3)小腦、腦干或者蛛網膜下腔出血者；(4)伴嚴重自身免疫系統(tǒng)疾病者；(5)惡性腫瘤患者；(6)伴嚴重全身感染者；(7)術中及術后48 h內死亡者。根據治療方法不同將入組患者分為對照組(n=50)與觀察組(n=50)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法

兩組均接受微創(chuàng)血腫清除術，術后予以降顱內壓、營養(yǎng)腦細胞、抗感染等常規(guī)處理。此外，對照組予以尼莫地平注射液(山東新華制藥股份有限公司)治療，每次8 mg， 1次/d，溶解于500 mL生理鹽水中，持續(xù)靜脈泵注。

觀察組在以上治療基礎上加用活血滌痰利腦湯口服，活血滌痰利腦湯成分：丹參30 g、黃芪30 g、郁金12 g、石菖蒲12 g、天麻12 g、三七10 g、川芎10 g、山楂12 g、膽南星10 g、防風10 g、紅花10 g、全蝎10 g，每日1劑，水煎取汁200 mL，分兩次熬制，經胃管給藥。兩組均連續(xù)治療14 d。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標

(1)神經功能：采用格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS)[7]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[8]、Fugl-Meyer運動功能量表[9]分別評價患者昏迷程度、神經功能缺損程度、運動功能，治療前后各進行1次。(2)腦血流動力學：應用腦血管功能分析儀(MEDENGCBA CV-300型)檢測患者腦血流動力學參數，包括腦血管平均血流、腦血管平均流速及血管外周阻力，治療前后各進行1次。(3)血清學指標：采集患者空腹外周靜脈血，離心(3 000 rpm，10 min)留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行可溶性細胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、活性氧簇(reactive oxygen species，ROS)水平的測定，試劑盒分別為上海鈺博生物科技、云克隆科技、上海江萊生物科技有限公司產品。(4)不良反應：記錄兩組藥物不良反應。

1.4 療效評價

療效分四個等級[10]。痊愈：治療后NIHSS評分降低91%～100%，同時病殘等級屬于0級；顯效：治療后NIHSS評分降低46%～90%，同時病殘等級屬于1～3級；有效：治療后NIHSS評分降低18%～45%；無效：治療后NIHSS評分降低不超過17%。將痊愈、顯效、有效合計為總有效，計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率為92.00%，高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組神經功能比較

治療前，GCS、NIHSS、Fugl-Meyer評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組GCS、Fugl-Meyer評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組GCS、Fugl-Meyer評分比治療前增高(P<0.05)，NIHSS評分比治療前降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經功能評分比較

2.3 兩組腦血流動力學比較

治療前，兩組腦血管平均流量、腦血管平均流速、血管外周阻力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組腦血管平均流量、腦血管平均流速高于對照組(P<0.05)，血管外周阻力低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組腦血管平均流量、腦血管平均流速相比治療前顯著增高(P<0.05)，血管外周阻力顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦血流動力學比較

2.4 兩組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較

治療前，血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平低于對照組(P<0.05)；兩組治療后血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平相比治療前顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較

2.5 不良反應比較

治療期間，觀察組出現消化道反應3例，頭暈頭痛2例，皮疹2例，不良反應發(fā)生率為14.00%(7/50)；對照組消化道反應1例，頭暈頭痛2例，皮疹1例，不良反應發(fā)生率為8.00%(4/50)。兩組藥物不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.919，P=0.338)。

3 討論

HICH是臨床常見的危重癥之一，外科手術是其最有效的治療手段。尼莫地平能夠減少腦血腫及周圍水腫體積，從而有助于術后神經功能恢復[11]。研究[12]表明，中醫(yī)藥治療HICH患者，能夠改善患者腦部功能，促進神經功能恢復，改善患者預后。

中醫(yī)認為，HICH屬于“出血性中風”范疇，病機主要在于機體臟腑功能失調，氣血升降逆亂，致使血液循經和經絡受阻，瘀血溢于脈外，進而造成清竅蒙蔽、神明失養(yǎng)，應行活血化瘀、疏經通絡、豁痰醒腦之治法[13]?；钛獪焯道X湯中，丹參為君藥，活血化瘀通經、安神；以黃芪作為臣藥，能夠補氣固表、行氣活血；佐以郁金活血化瘀、行氣止痛；天麻熄風通絡、平肝潛陽；石菖蒲醒神益智、開竅豁痰；山楂利水滲濕、清熱涼血；膽南星通腑瀉熱、祛風化痰、開竅醒神；防風發(fā)汗解表；川芎、紅花、三七活血化瘀、通經活絡；全蝎鎮(zhèn)驚熄風、通絡止痛；諸藥合用共奏活血化瘀、疏經通絡、豁痰醒腦之功效。本研究顯示，治療后，觀察組患者的治療總有效率及GCS、Fugl-Meyer評分均高于對照組，而NIHSS評分低于對照組，表明活血滌痰利腦湯改善了患者神經功能，臨床療效得到提高，這與活血滌痰利腦湯的組方成分密切相關。活血滌痰湯既益氣固表，又活血化瘀，祛風通經活絡，攻補兼施，從而促進機體恢復?，F代藥理研究[14-15]表明，丹參能夠松弛血管，增加腦灌注血流量，減輕神經損傷；黃芪中黃酮等有效成分具有抗炎、抗氧化應激的作用，并能夠改善腦血液循環(huán)；川芎、紅花等能夠改善血循環(huán)，保護腦組織缺血再灌注損傷，利于神經功能恢復。由此可見，活血滌痰利腦湯能發(fā)揮多角度、多靶點作用而緩解HICH患者病情。

本研究顯示，相比單用尼莫地平，聯(lián)合應用活血滌痰利腦湯后，患者腦血管平均血流量、腦血管平均流速增高，血管外周阻力降低，這可能是因為活血滌痰利腦湯中的中藥成分能夠改善缺血部位循環(huán)，促進血腦屏障功能恢復，進而增高腦組織灌注量。王磊等[16]報道，活血化瘀法能夠改善HICH患者腦血流動力學，促進患者神經功能恢復，與本研究基本一致。

炎癥反應與氧化應激在HICH患者神經損傷的病理過程中發(fā)揮著重要作用[17]。腦出血發(fā)生后，病灶區(qū)可快速形成血腫，引起周圍腦神經細胞死亡，并造成再灌注損傷，使得炎性因子大量合成與釋放，引發(fā)全身炎癥反應，與此同時病灶區(qū)域產生大量氧自由基，共同促進細胞大量死亡，導致腦神經細胞損傷。因此，改善炎癥因子及氧化應激指標水平對HICH治療效果有著重要意義。sICAM-1是介導炎癥細胞的重要細胞因子，血清sICAM-1水平與HICH患者的神經損傷程度及預后顯著相關[18]。MMP-9是MMP家族的重要成員，能夠誘發(fā)大腦屏障破壞，促進炎癥細胞浸潤，從而加劇血腫區(qū)域的炎癥反應。張建輝等[19]研究顯示，MMP-9在HICH患者血液中表達顯著增高，并且與腦損傷程度具有相關性。ROS是一種含氧的化學活性物質，腦出血后，周圍腦組織受到血腫壓迫，使得局部血流量降低，引起缺血性損傷，進而誘導細胞膜磷脂中不飽和脂肪酸發(fā)生過氧化，產生大量ROS[20]。本研究顯示，治療后，觀察組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平顯著低于對照組，表明聯(lián)用活血滌痰利腦湯可減少炎癥反應，緩解腦出血所致的氧化應激及氧化損傷。

綜上，活血滌痰利腦湯聯(lián)合尼莫地平對HICH微創(chuàng)血腫清除術后療效較好，可改善腦血管功能，促進神經功能恢復，這可能與炎癥反應和氧化應激水平的減輕有關。