沈偉，范家權(quán)

(六安市中醫(yī)院神經(jīng)外一科，安徽 六安 237000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有著較高的致殘率、致死率，嚴(yán)重危害中老年人的生命健康[1]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)已成為HICH的主要治療方法，能夠迅速清除血腫，改善腦組織壓迫并減輕神經(jīng)功能損害，但僅依靠外科手術(shù)無(wú)法清除血腫周?chē)^發(fā)性產(chǎn)生的氧自由基及炎性因子，術(shù)后氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)過(guò)度激活仍會(huì)持續(xù)造成神經(jīng)功能的損害[2-3]。因此，術(shù)后結(jié)合藥物予以綜合治療尤為重要。尼莫地平是一種吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、減少血腫及減輕炎癥反應(yīng)的作用，有利于保護(hù)中樞神經(jīng)組織，但單獨(dú)應(yīng)用獲益有限[4]。中醫(yī)認(rèn)為，腦出血的基本病機(jī)在于臟腑氣血失調(diào)、氣血上逆、血不循經(jīng)、瘀血溢于脈外，進(jìn)而致使清竅蒙蔽、神明失養(yǎng)，應(yīng)行活血化瘀、豁痰醒腦之治法[5]。本研究擬通過(guò)觀察活血滌痰利腦湯聯(lián)合尼莫地平在HICH患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后的應(yīng)用效果，為HICH患者術(shù)后的綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2020年12月100例在六安市中醫(yī)院接受微創(chuàng)血腫清除術(shù)的HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱影像學(xué)(CT或MRI)確診；(2)于發(fā)病48 h內(nèi)完成微創(chuàng)血腫清除術(shù)；(3)術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)有明確的高血壓既往史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因如腦部外傷、動(dòng)脈瘤所致的腦出血；(2)不明原因腦出血者；(3)小腦、腦干或者蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(4)伴嚴(yán)重自身免疫系統(tǒng)疾病者；(5)惡性腫瘤患者；(6)伴嚴(yán)重全身感染者；(7)術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)死亡者。根據(jù)治療方法不同將入組患者分為對(duì)照組(n=50)與觀察組(n=50)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組均接受微創(chuàng)血腫清除術(shù)，術(shù)后予以降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染等常規(guī)處理。此外，對(duì)照組予以尼莫地平注射液(山東新華制藥股份有限公司)治療，每次8 mg， 1次/d，溶解于500 mL生理鹽水中，持續(xù)靜脈泵注。

觀察組在以上治療基礎(chǔ)上加用活血滌痰利腦湯口服，活血滌痰利腦湯成分：丹參30 g、黃芪30 g、郁金12 g、石菖蒲12 g、天麻12 g、三七10 g、川芎10 g、山楂12 g、膽南星10 g、防風(fēng)10 g、紅花10 g、全蝎10 g，每日1劑，水煎取汁200 mL，分兩次熬制，經(jīng)胃管給藥。兩組均連續(xù)治療14 d。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

(1)神經(jīng)功能：采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale，GCS)[7]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[8]、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表[9]分別評(píng)價(jià)患者昏迷程度、神經(jīng)功能缺損程度、運(yùn)動(dòng)功能，治療前后各進(jìn)行1次。(2)腦血流動(dòng)力學(xué)：應(yīng)用腦血管功能分析儀(MEDENGCBA CV-300型)檢測(cè)患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括腦血管平均血流、腦血管平均流速及血管外周阻力，治療前后各進(jìn)行1次。(3)血清學(xué)指標(biāo)：采集患者空腹外周靜脈血，離心(3 000 rpm，10 min)留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、活性氧簇(reactive oxygen species，ROS)水平的測(cè)定，試劑盒分別為上海鈺博生物科技、云克隆科技、上海江萊生物科技有限公司產(chǎn)品。(4)不良反應(yīng)：記錄兩組藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

療效分四個(gè)等級(jí)[10]。痊愈：治療后NIHSS評(píng)分降低91%～100%，同時(shí)病殘等級(jí)屬于0級(jí)；顯效：治療后NIHSS評(píng)分降低46%～90%，同時(shí)病殘等級(jí)屬于1～3級(jí)；有效：治療后NIHSS評(píng)分降低18%～45%；無(wú)效：治療后NIHSS評(píng)分降低不超過(guò)17%。將痊愈、顯效、有效合計(jì)為總有效，計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率為92.00%，高于對(duì)照組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組神經(jīng)功能比較

治療前，GCS、NIHSS、Fugl-Meyer評(píng)分比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組GCS、Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組GCS、Fugl-Meyer評(píng)分比治療前增高(P<0.05)，NIHSS評(píng)分比治療前降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較

2.3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，兩組腦血管平均流量、腦血管平均流速、血管外周阻力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組腦血管平均流量、腦血管平均流速高于對(duì)照組(P<0.05)，血管外周阻力低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組腦血管平均流量、腦血管平均流速相比治療前顯著增高(P<0.05)，血管外周阻力顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 兩組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較

治療前，血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平相比治療前顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平比較

2.5 不良反應(yīng)比較

治療期間，觀察組出現(xiàn)消化道反應(yīng)3例，頭暈頭痛2例，皮疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.00%(7/50)；對(duì)照組消化道反應(yīng)1例，頭暈頭痛2例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%(4/50)。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.919，P=0.338)。

3 討論

HICH是臨床常見(jiàn)的危重癥之一，外科手術(shù)是其最有效的治療手段。尼莫地平能夠減少腦血腫及周?chē)[體積，從而有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。研究[12]表明，中醫(yī)藥治療HICH患者，能夠改善患者腦部功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

中醫(yī)認(rèn)為，HICH屬于“出血性中風(fēng)”范疇，病機(jī)主要在于機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血升降逆亂，致使血液循經(jīng)和經(jīng)絡(luò)受阻，瘀血溢于脈外，進(jìn)而造成清竅蒙蔽、神明失養(yǎng)，應(yīng)行活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、豁痰醒腦之治法[13]?；钛獪焯道X湯中，丹參為君藥，活血化瘀通經(jīng)、安神；以黃芪作為臣藥，能夠補(bǔ)氣固表、行氣活血；佐以郁金活血化瘀、行氣止痛；天麻熄風(fēng)通絡(luò)、平肝潛陽(yáng)；石菖蒲醒神益智、開(kāi)竅豁痰；山楂利水滲濕、清熱涼血；膽南星通腑瀉熱、祛風(fēng)化痰、開(kāi)竅醒神；防風(fēng)發(fā)汗解表；川芎、紅花、三七活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)；全蝎鎮(zhèn)驚熄風(fēng)、通絡(luò)止痛；諸藥合用共奏活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、豁痰醒腦之功效。本研究顯示，治療后，觀察組患者的治療總有效率及GCS、Fugl-Meyer評(píng)分均高于對(duì)照組，而NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，表明活血滌痰利腦湯改善了患者神經(jīng)功能，臨床療效得到提高，這與活血滌痰利腦湯的組方成分密切相關(guān)?；钛獪焯禍纫鏆夤瘫恚只钛?，祛風(fēng)通經(jīng)活絡(luò)，攻補(bǔ)兼施，從而促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究[14-15]表明，丹參能夠松弛血管，增加腦灌注血流量，減輕神經(jīng)損傷；黃芪中黃酮等有效成分具有抗炎、抗氧化應(yīng)激的作用，并能夠改善腦血液循環(huán)；川芎、紅花等能夠改善血循環(huán)，保護(hù)腦組織缺血再灌注損傷，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。由此可見(jiàn)，活血滌痰利腦湯能發(fā)揮多角度、多靶點(diǎn)作用而緩解HICH患者病情。

本研究顯示，相比單用尼莫地平，聯(lián)合應(yīng)用活血滌痰利腦湯后，患者腦血管平均血流量、腦血管平均流速增高，血管外周阻力降低，這可能是因?yàn)榛钛獪焯道X湯中的中藥成分能夠改善缺血部位循環(huán)，促進(jìn)血腦屏障功能恢復(fù)，進(jìn)而增高腦組織灌注量。王磊等[16]報(bào)道，活血化瘀法能夠改善HICH患者腦血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，與本研究基本一致。

炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激在HICH患者神經(jīng)損傷的病理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[17]。腦出血發(fā)生后，病灶區(qū)可快速形成血腫，引起周?chē)X神經(jīng)細(xì)胞死亡，并造成再灌注損傷，使得炎性因子大量合成與釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，與此同時(shí)病灶區(qū)域產(chǎn)生大量氧自由基，共同促進(jìn)細(xì)胞大量死亡，導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞損傷。因此，改善炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)HICH治療效果有著重要意義。sICAM-1是介導(dǎo)炎癥細(xì)胞的重要細(xì)胞因子，血清sICAM-1水平與HICH患者的神經(jīng)損傷程度及預(yù)后顯著相關(guān)[18]。MMP-9是MMP家族的重要成員，能夠誘發(fā)大腦屏障破壞，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，從而加劇血腫區(qū)域的炎癥反應(yīng)。張建輝等[19]研究顯示，MMP-9在HICH患者血液中表達(dá)顯著增高，并且與腦損傷程度具有相關(guān)性。ROS是一種含氧的化學(xué)活性物質(zhì)，腦出血后，周?chē)X組織受到血腫壓迫，使得局部血流量降低，引起缺血性損傷，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞膜磷脂中不飽和脂肪酸發(fā)生過(guò)氧化，產(chǎn)生大量ROS[20]。本研究顯示，治療后，觀察組血清sICAM-1、MMP-9、ROS水平顯著低于對(duì)照組，表明聯(lián)用活血滌痰利腦湯可減少炎癥反應(yīng)，緩解腦出血所致的氧化應(yīng)激及氧化損傷。

綜上，活血滌痰利腦湯聯(lián)合尼莫地平對(duì)HICH微創(chuàng)血腫清除術(shù)后療效較好，可改善腦血管功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，這可能與炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平的減輕有關(guān)。