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        祛風(fēng)通絡(luò)方聯(lián)合厄貝沙坦對早期糖尿病腎病患者腎功能及生化指標(biāo)的影響

        2021-08-12 09:38:52吳玉梅
        關(guān)鍵詞:貝沙坦通絡(luò)纖維化

        吳玉梅

        (六安市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,安徽 六安 237000)

        糖尿病患者常因機體代謝紊亂而處于微炎癥、高氧化應(yīng)激狀態(tài),引發(fā)腎纖維化、腎小球硬化等,甚至發(fā)展成糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)[1-2]。DKD早期無明顯癥狀,患者察覺異常時往往已發(fā)展至中晚期,增加了臨床控制難度和患者生理、經(jīng)濟負擔(dān)[3]。因此,應(yīng)在DKD早期進行有效診斷和積極干預(yù)。臨床常以西藥控制病情,如厄貝沙坦為選擇性血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)受體拮抗劑,被證實在具降壓作用的同時還有抗炎效果,可使DKD患者腎臟獲益[4]。但單純西藥治療易因作用靶點、機制單一而出現(xiàn)療效“瓶頸”,且DKD為慢性病,患者需長期用藥,易出現(xiàn)不良反應(yīng),依從性逐漸降低,臨床應(yīng)用受限。而中醫(yī)藥藥效平和、毒副作用較小。因此,中西醫(yī)聯(lián)合治療DKD逐漸受到重視[5]。中醫(yī)認為,DKD其癥與“腎消”“水腫”“尿濁”等證相合,以腎絡(luò)淤阻、痰濕蘊結(jié)、氣虛血瘀為主要病機,應(yīng)以祛風(fēng)除濕、補氣通絡(luò)為基本治則[6]。本研究以祛風(fēng)通絡(luò)方用于早期DKD患者治療中,探討其臨床療效及對患者腎功能、腎纖維化等生化指標(biāo)的影響。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2020年1月至2020年12月六安市人民醫(yī)院收治的早期DKD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)既往確診為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM),符合早期DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)大于7.0%,24 h尿蛋白排泄率(24 h urine albumin excretion rate,24 h UAER)為30~300 mg/24 h,腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)超過60 mL/min/1.73 m2;(2)年齡18~75歲;(3)血壓低于160/100 mmHg;(4)近2個月內(nèi)未接受過其他DKD相關(guān)治療;(5)治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性中毒等糖尿病急性并發(fā)癥者;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)因腎外傷、泌尿系結(jié)石、腎炎等其他原因?qū)е履I損傷者;(4)合并嚴(yán)重心、肺、肝功能障礙或急性感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者;(5)合并嚴(yán)重精神疾病或智力障礙者;(6)對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者。共入組100例患者,以接受厄貝沙坦治療的50例患者為對照組,以接受祛風(fēng)通絡(luò)方聯(lián)合厄貝沙坦治療的50例患者為觀察組。兩組一般資料均衡,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2 治療方法

        兩組均予以糖尿病基礎(chǔ)治療,注射胰島素或口服降糖藥物,控制HbA1c低于7%(老年患者為7%~9%);行低鹽、低脂肪、低膽固醇、低蛋白飲食,控制血壓、血脂;適當(dāng)運動。對照組予以厄貝沙坦片(0.15 g,賽諾菲制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:J20171089)治療,0.15 g/次,1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加祛風(fēng)通絡(luò)方治療,祛風(fēng)通絡(luò)湯由六安市人民醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制,400 mL/劑,每日1劑,早晚分服。祛風(fēng)通絡(luò)湯方的組成為:穿山龍30 g、黃芪30 g、牛蒡子20 g、烏梢蛇15 g、海風(fēng)藤15 g、防風(fēng)15 g、蠶砂12 g、桑寄生10 g、甘草6 g。兩組均連續(xù)治療3個月。

        1.3 觀察指標(biāo)

        于治療前后對兩組的下述指標(biāo)進行評定、檢測。(1)中醫(yī)證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8],觀察神疲乏力、面色晦暗、肢體浮腫、五心煩熱、口干咽燥、腰肌酸痛等癥狀,并按癥狀無、輕、中、重分別記0、1、2、3分,舌脈舌苔是否白膩、有無暗淡或淤點分別記1、0分,總分0~20分,評分越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重;(2)血糖水平:空腹血糖(fasting blood glucose,F(xiàn)PG)、HbA1c;(3)腎功能:24 h UAER、eGFR、血清肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN);(4)腎纖維化指標(biāo):層黏蛋白(laminin,LN)、結(jié)締組織生長因子(connective tissue growth factor,CTGF)、Ⅲ型前膠原(procollagenⅢ,PCⅢ)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen,CⅣ);(5)其他血清學(xué)指標(biāo):腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、金屬蛋白酶組織抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinases-1,TIMP-1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)水平;(6)不良反應(yīng):記錄兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

        1.4 療效評價

        參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對療效進行三級評價。顯效:臨床癥狀完全或顯著緩解,中醫(yī)證候積分減少≥70%,腎功能正常;有效:臨床癥狀明顯緩解,中醫(yī)證候積分減少30%~69%,腎功能正常;無效:臨床癥狀無明顯緩解或加重,中醫(yī)證候積分減少<30%。臨床總有效例數(shù)為顯效加有效例數(shù)。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 臨床療效

        觀察組臨床總有效率為92.00%(46/50),高于對照組的78.00%(39/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

        2.2 中醫(yī)證候積分、血糖水平

        治療前,兩組中醫(yī)證候積分、血糖水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組中醫(yī)證候積分及FPG、HbA1c水平均較治療前明顯降低(P<0.05);且與對照組相比,觀察組中醫(yī)證候積分、HbA1c水平均明顯更低(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組血糖水平比較

        2.3 腎功能指標(biāo)比較

        兩組治療前腎功能指標(biāo)水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后24 h UAER均明顯降低(P<0.05),且觀察組24 h UAER較對照組更低(P<0.05)。治療后,兩組eGFR在有一定升高,Scr、BUN水平有一定下降,但與治療前比較均無明顯差異(P>0.05);治療后兩組eGFR及Scr、BUN水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        表4 兩組腎功能指標(biāo)比較

        2.4 腎纖維化指標(biāo)

        治療前,兩組腎纖維化指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組血清LN、CTGF、PCⅢ、CⅣ水平均較治療前明顯降低(P<0.05);且觀察組血清LN、CTGF、PCⅢ、CⅣ水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

        表5 兩組腎纖維化指標(biāo)比較

        2.5 其他血清學(xué)指標(biāo)

        治療前,兩組血清TNF-α、TIMP-1、TGF-β1水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組血清TNF-α、TIMP-1、TGF-β1水平均明顯降低(P<0.05);且與對照組相比,觀察組血清TNF-α、TIMP-1、TGF-β1水平均明顯更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

        表6 兩組血清TNF-α、TIMP-1、TGF-β1水平比較

        2.6 安全性評價

        兩組均未發(fā)生因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。觀察組患者藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.00%(6/50),對照組患者藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.00%(8/50),組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

        表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

        3 討論

        DKD是糖尿病患者最常見、危害性最重的微血管并發(fā)癥。厄貝沙坦不僅可通過降低血壓來逆轉(zhuǎn)早期DKD的腎小球高濾過狀態(tài),還可通過拮抗AngⅡ來舒張動脈、降低腎小球內(nèi)壓,從而改善腎血流動力學(xué),降低尿蛋白排泄量,其抗炎作用也可緩解腎功能損傷,從多種途徑使DKD患者腎臟獲益[9]。與常規(guī)降壓藥物相比,厄貝沙坦在腎功能保護上更具優(yōu)勢。本研究在常規(guī)控糖治療的基礎(chǔ)上增用厄貝沙貝治療,結(jié)果顯示,兩組治療后中醫(yī)證候、血糖水平、腎功能均有明顯改善。但厄貝沙坦的應(yīng)用也存在著潛在的肝損傷,且不良反應(yīng)雖輕微但較為多發(fā),易影響患者的治療依從性[10]。中藥復(fù)方因具多靶點、多機制、整體效應(yīng)等特點在DKD防治中獨具優(yōu)勢。

        中醫(yī)認為,DKD其癥與“腎消”“水腫”“尿濁”等證相合,其病在腎,因長久消渴,燥熱之邪損傷陰陽之氣,造成腎元虧虛不固,精氣下泄,致使水濕不利、氣化不行,氣虛血瘀、痰濕蘊結(jié)日久,而淤阻腎絡(luò),阻滯三焦、衰敗腎陽,現(xiàn)浮腫、尿濁之癥,多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、稟賦不足等關(guān)系密切,為本虛標(biāo)實之癥,應(yīng)以祛風(fēng)除濕、補氣通絡(luò)為基本治則[11]。為促進DKD患者康復(fù),本研究對觀察組增用祛風(fēng)通絡(luò)湯治療,其方中重用黃芪,可補氣固表、托毒排膿、利尿生?。淮┥烬埧伸铒L(fēng)除濕、疏經(jīng)通絡(luò);牛蒡子具疏散風(fēng)熱、解毒消腫之功效;烏梢蛇、海風(fēng)藤、防風(fēng)可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痙攣;蠶砂可祛風(fēng)除濕止痛;桑寄生可補肝腎、強筋骨;甘草可調(diào)和諸藥并緩解其性;全方共奏固腎補氣、祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)通絡(luò)、利水消腫之功效。黃芪可通過調(diào)節(jié)機體蛋白激酶R樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶(protein kinase R-like ER kinase,PERK)通路中相關(guān)蛋白的表達、擴張全身動脈血管、利尿等多種途徑發(fā)揮改善腎臟微循環(huán)、保護腎組織、改善腎功能的作用[12],黃芪多糖也可保護腎小球基底膜電荷、機械屏障,減輕、消除尿微量蛋白[13];牛蒡子中富含的牛蒡子總木脂素、牛蒡子苷不僅具有降血糖作用,還可通過抑制細胞因子TGF-β1、CTGF的表達、抑制醛糖還原酶(aldosereductase,AR)通路等來減輕內(nèi)皮細胞損傷,改善腎功能,用于防治糖尿病腎病[14-15]。由此可見,祛風(fēng)通絡(luò)方可從多角度、多靶點發(fā)揮作用從而增強對早期DKD患者療效。本研究顯示,與對照組相比,觀察組治療后臨床總有效率明顯更高,中醫(yī)證候積分及HbA1c、24 h UAER水平均明顯更低,表明祛風(fēng)通絡(luò)方可明顯增強早期DKD療效,有效控制血糖,保護腎功能,改善患者臨床癥狀。但本研究中兩組治療后eGFR及Scr、BUN水平均無明顯改變,與王玲[16]研究結(jié)果稍有出入,這可能與研究樣本選擇范圍不一致有關(guān)。本研究選取的是早期DKD患者,其腎臟損傷較輕,早期功能較為正常,而王玲等選取的DKD患者范圍更廣,患者腎損傷較重,藥物對腎功能改善更顯著。

        腎纖維化幾乎是所有慢性腎臟疾病進展至后期的病理學(xué)特征,其持續(xù)形成和發(fā)展將導(dǎo)致腎功能惡化。腎實質(zhì)硬化、膠原沉淀聚積等均與腎纖維化密切相關(guān)。LN為細胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)的重要組分,在正常狀態(tài)時與PCⅢ的降解及合成處于動態(tài)平衡,而DKD患者因機體長期處于高糖狀態(tài)將促進蛋白質(zhì)基化,破壞腎小球基底膜結(jié)構(gòu),打破這種平衡,使CⅣ被大量分解釋放[17];CTGF則可促進形成ECM、成纖維細胞增殖,在腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化的發(fā)展中作用重要[18]。本研究中,觀察組治療后血清LN、CTGF、PCⅢ、CⅣ水平均低于對照組,提示祛風(fēng)通絡(luò)湯可有效延緩腎纖維化發(fā)展,減緩DKD病情進展。這可歸功于祛風(fēng)通絡(luò)湯的功效,祛風(fēng)通絡(luò)方[19]或固本通絡(luò)方[20]可通過減少ECM聚集、抑制α-平滑肌肌動蛋白(α-smooth muscle actin,α-SMA)增殖、提高基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)的表達、促進ECM降解、抑制TGF-β1表達等途徑阻滯腎纖維化病變。

        TNF-α作為炎癥因子,其持續(xù)高表達將增強腎微血管的擴張,使細胞通透性增強,加重炎癥反應(yīng)和腎損傷;TGF-β1則被認為是DKD進展的主要介導(dǎo)因子,其最重要的作用是抑制MMPs、TIMP-1表達,直接影響ECM的合成[21]。而ECM的大量堆積則是DKD的重要病理表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療后血清TNF-α、TIMP-1、TGF-β1水平均較對照組明顯更低,提示祛風(fēng)通絡(luò)湯可有效降低DKD患者血清TNF-α、TIMP-1、TGF-β1水平,這可能是其發(fā)揮增強療效、腎功能保護、延緩腎纖維化的作用機制之一。另外,兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異,表明在DKD患者使用厄貝沙坦治療的基礎(chǔ)上增加祛風(fēng)通絡(luò)方治療未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險,中西藥聯(lián)合使用安全性較良好。

        綜上所述,祛風(fēng)通絡(luò)方可明顯增強厄貝沙坦治療在早期DKD患者的臨床療效,改善患者臨床癥狀,保護腎功能,延緩腎纖維化,且安全性較高,下調(diào)血清TNF-α、TIMP-1、TGF-β1水平可能是其機制之一。

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