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        兩種術(shù)式對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后骨密度及下肢功能的影響分析

        2021-08-12 09:38:50馬學(xué)山許功效王飛戴覆旺
        關(guān)鍵詞:導(dǎo)針刀片骨密度

        馬學(xué)山,許功效,王飛,戴覆旺

        (淮南朝陽醫(yī)院骨科,安徽 淮南 232001)

        股骨轉(zhuǎn)子間骨折是由暴力或積累性勞損引起,患者多伴有骨質(zhì)疏松,在老年人群中較為常見[1]。該病早年多采用保守治療,但容易引發(fā)多種合并癥,導(dǎo)致機(jī)體功能障礙,且死亡率較高[2]。隨著切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的不斷開展,手術(shù)已成為首選的治療方式。動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)是以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用術(shù)式,療效也得到認(rèn)可。但髓外釘板系統(tǒng)易造成外側(cè)壁骨折而致固定失敗,目前更多臨床醫(yī)師傾向于采用髓內(nèi)固定的方法,其中最具有代表性的術(shù)式為股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)[3-4]。本研究通過比較DHS和PFNA對(duì)患者術(shù)后骨密度及下肢功能的影響,旨在為臨床股骨轉(zhuǎn)子骨折治療手術(shù)方式的選擇提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2016年5月至2018年4月淮南朝陽醫(yī)院收治的91例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式不同分為DHS組(n=43)和PFNA組(n=48)。DHS組中,男性17例,女性26例;年齡56~84歲,平均(69.54±7.02)歲;骨折原因:交通事故16例,跌倒19例,其他8例;Evans分型:Ⅲ 型22例,Ⅳ型17例,Ⅴ型4例;合并癥:高血壓9例,糖尿病7例,冠心病3例。PFNA組中,男性19例,女性29例;年齡53~85歲,平均(70.18±6.93)歲;骨折原因:交通事故18例,跌倒21例,其他9例;Evans分型:Ⅲ 型24例,Ⅳ型19例,Ⅴ型5例;合并癥:高血壓11例,糖尿病5例,冠心病4例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(2)符合相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)癥;(3)有明確外傷史;(4)無手術(shù)禁忌癥;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能障礙;(2)合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??;(3)偏癱;(4)嚴(yán)重感染;(5)臨床資料不完整。

        1.2 方法

        DHS組患者采用DHS固定術(shù),具體如下:患者牽引復(fù)位后,取仰臥位,墊高臀部,將患肢與軀干保持15°內(nèi)收位;C形臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后,于大粗隆至大粗隆下10 cm側(cè)方作直線切口,分離股外側(cè)肌,暴露股骨近端外側(cè);在大粗隆下2~3 cm處放置135°定位器,鉆孔并經(jīng)骨孔置入導(dǎo)針,C形臂機(jī)下觀察導(dǎo)針位置(透視正位于頭頸中下1/3,側(cè)位于股骨頸中央,深至股骨頭軟骨下10 cm處);確認(rèn)導(dǎo)針位置適宜后,采用擴(kuò)孔器進(jìn)行擴(kuò)孔,并擰入長(zhǎng)度適宜的DHS螺釘,退出擴(kuò)孔器;安裝套筒鋼板并固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì),放松牽引,螺釘固定鋼板,安裝尾釘加壓骨折端;沖洗傷口,置入引流管,逐層縫合。PFNA組采用PFNA固定術(shù),具體如下:患者牽引復(fù)位后,取仰臥位,于大粗隆頂點(diǎn)上5 cm處向上作約6 cm長(zhǎng)縱行切開,分離臀中肌、臀小?。蛔源蟠致№旤c(diǎn)插入導(dǎo)針,通過C型臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置達(dá)到要求后擴(kuò)髓;插入PFNA主釘,拔出導(dǎo)針,根據(jù)螺旋刀片位置矯正PFNA主釘位置及深度;連接導(dǎo)向器,調(diào)整前傾角后插入螺旋刀片保護(hù)套筒,沿套筒經(jīng)股骨頸打入導(dǎo)針,C型臂機(jī)定位導(dǎo)針,確認(rèn)滿意后測(cè)量所需螺旋刀片長(zhǎng)度,并擊入合適長(zhǎng)度螺旋刀片,通過瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘固定,擰入主釘螺帽;C型臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位正常后沖洗切口,置入引流管,依次縫合。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和住院時(shí)間;(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:包括肺部感染、下肢深靜脈血栓、尿路感染;(3)患側(cè)骨密度:手術(shù)后1 d和術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)HOLOGIC公司Hologic Discovery A型雙能X線骨密度儀檢測(cè),包括股骨頭、股骨頸、內(nèi)側(cè)粗隆下、外側(cè)粗隆下;(4)術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能:采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估,總分100分,得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[5]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

        PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于DHS組(P<0.05),術(shù)中出血量和住院時(shí)間少于DHS組(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

        2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

        兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

        2.3 兩組患者術(shù)后骨密度水平比較

        術(shù)后1 d,兩組患者股骨頭、股骨頸、內(nèi)側(cè)粗隆下、外側(cè)粗隆下骨密度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組患者外側(cè)粗隆下骨密度均降低(P<0.05),且PFNA組大于DHS組(P<0.05);兩組患者股骨頭、股骨頸、內(nèi)側(cè)粗隆下骨密度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 兩組患者術(shù)后骨密度水平比較

        2.4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

        術(shù)后3個(gè)月,兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,PFNA組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于DHS組(P<0.05)。見表4、圖1及圖2。

        表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較分)

        3 討論

        目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折以外科手術(shù)為主,常用術(shù)式包括人工股骨雙動(dòng)頭置換術(shù)、DHS、PFNA等。其中采用人工股骨雙動(dòng)頭置換術(shù)治療的患者術(shù)后可以較早下床活動(dòng),促進(jìn)功能鍛煉,但創(chuàng)傷大、出血量多,且容易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、假體下沉,影響關(guān)節(jié)功能[6]。DHS具有靜力性和動(dòng)力性加壓作用,方便骨折斷端嵌插固定,有助于骨折愈合,并且還有良好抗彎力和承重能力,利于進(jìn)行早期功能鍛煉[7-8],還可將股骨頭的受力均勻傳至股骨中上段骨皮質(zhì)處,能有效支撐人體負(fù)重。但相關(guān)研究[9-10]顯示,高齡且身體條件較差的患者對(duì)DHS手術(shù)的耐受性較低,且DHS固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì),力臂長(zhǎng),彎距大,抗旋轉(zhuǎn)能力弱,若內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)發(fā)生骨缺損,極易發(fā)生應(yīng)力集中而造成內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮、螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻等。此外,為保證外側(cè)鋼板緊貼于骨骼,DHS術(shù)中需廣泛剝離骨膜,會(huì)對(duì)骨折端血運(yùn)造成破壞,使骨折愈合較難甚至不愈合。PFNA是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改良的一種新型股骨近端內(nèi)固定方法,主要優(yōu)點(diǎn)在于[11-13]:(1)可承受多數(shù)經(jīng)過股骨內(nèi)側(cè)的負(fù)荷,減少股距區(qū)壓應(yīng)力;(2)髓內(nèi)固定,縮短了力臂,使釘棒結(jié)合處應(yīng)力減少,可促進(jìn)骨折愈合;(3)術(shù)中直接擊入螺旋刀片并使旋轉(zhuǎn)鎖定,起到填壓和加密骨質(zhì)效果,增強(qiáng)骨質(zhì)之間咬合力,抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用良好;(4)手術(shù)創(chuàng)傷小且操作簡(jiǎn)單。

        本研究結(jié)果顯示,PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于DHS組(P<0.05),術(shù)中出血量和住院時(shí)間均少于DHS組(P<0.05),原因在于PFNA導(dǎo)針插入快捷方便,且無需對(duì)骨膜進(jìn)行廣泛剝離,保護(hù)了骨折斷端血運(yùn),縮短了手術(shù)時(shí)間,并減少了術(shù)中出血量,術(shù)后恢復(fù)更快;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與殷振華等[14]的研究存在差異,可能與樣本量較少有關(guān);兩組患者術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但PFNA組患者術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于DHS組(P<0.05),提示PFNA對(duì)下肢關(guān)節(jié)功能改善效果優(yōu)于DHS。PFNA主釘與螺旋刀片間的特殊設(shè)計(jì)可限制刀片旋轉(zhuǎn),且螺旋刀片能夠?qū)钦蹟喽似鸬郊訅盒Ч?,增?qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)作用,牢固支撐作用明顯,可促進(jìn)骨折愈合。盡管PFNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中治療效果較好,但仍存在骨質(zhì)破壞和丟失問題。本研究比較術(shù)后3個(gè)月骨密度顯示,兩組患者外側(cè)粗隆下骨密度均降低(P<0.05),且PFNA組外側(cè)粗隆下骨密度大于DHS組(P<0.05),說明兩種術(shù)式均會(huì)造成骨質(zhì)流失,且DHS流失更明顯,可能是患者DHS術(shù)后負(fù)重時(shí)部分重量附著在DHS鋼板和螺釘上,導(dǎo)致骨皮質(zhì)應(yīng)力減少,出現(xiàn)骨質(zhì)流失;此外,對(duì)合并骨質(zhì)疏松的患者,PFNA較DHS具有明顯生物力學(xué)優(yōu)勢(shì),固定強(qiáng)度更好,可減少摩擦造成的骨質(zhì)缺損[15]。

        綜上所述,DHS和PFNA均能有效治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,但PFNA手術(shù)切口小,術(shù)后恢復(fù)快,骨密度水平高,下肢功能恢復(fù)效果更顯著,在治療中更具優(yōu)勢(shì)。本研究不足之處在于納入樣本數(shù)量有限,手術(shù)非同一主醫(yī)師操刀,隨訪時(shí)間有限,未能對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)效果進(jìn)行對(duì)比評(píng)估,后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

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