馬學山，許功效，王飛，戴覆旺

(淮南朝陽醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232001)

股骨轉子間骨折是由暴力或積累性勞損引起，患者多伴有骨質(zhì)疏松，在老年人群中較為常見[1]。該病早年多采用保守治療，但容易引發(fā)多種合并癥，導致機體功能障礙，且死亡率較高[2]。隨著切開復位內(nèi)固定手術的不斷開展，手術已成為首選的治療方式。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)是以往治療股骨轉子間骨折的常用術式，療效也得到認可。但髓外釘板系統(tǒng)易造成外側壁骨折而致固定失敗，目前更多臨床醫(yī)師傾向于采用髓內(nèi)固定的方法，其中最具有代表性的術式為股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[3-4]。本研究通過比較DHS和PFNA對患者術后骨密度及下肢功能的影響，旨在為臨床股骨轉子骨折治療手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2018年4月淮南朝陽醫(yī)院收治的91例股骨轉子間骨折患者為研究對象，根據(jù)手術方式不同分為DHS組(n=43)和PFNA組(n=48)。DHS組中，男性17例，女性26例；年齡56～84歲，平均(69.54±7.02)歲；骨折原因：交通事故16例，跌倒19例，其他8例；Evans分型：Ⅲ 型22例，Ⅳ型17例，Ⅴ型4例；合并癥：高血壓9例，糖尿病7例，冠心病3例。PFNA組中，男性19例，女性29例；年齡53～85歲，平均(70.18±6.93)歲；骨折原因：交通事故18例，跌倒21例，其他9例；Evans分型：Ⅲ 型24例，Ⅳ型19例，Ⅴ型5例；合并癥：高血壓11例，糖尿病5例，冠心病4例。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，且兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)影像學檢查確診為股骨轉子間骨折；(2)符合相應手術適應癥；(3)有明確外傷史；(4)無手術禁忌癥；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)偏癱；(4)嚴重感染；(5)臨床資料不完整。

1.2 方法

DHS組患者采用DHS固定術，具體如下：患者牽引復位后，取仰臥位，墊高臀部，將患肢與軀干保持15°內(nèi)收位；C形臂機確認復位滿意后，于大粗隆至大粗隆下10 cm側方作直線切口，分離股外側肌，暴露股骨近端外側；在大粗隆下2～3 cm處放置135°定位器，鉆孔并經(jīng)骨孔置入導針，C形臂機下觀察導針位置(透視正位于頭頸中下1/3，側位于股骨頸中央，深至股骨頭軟骨下10 cm處)；確認導針位置適宜后，采用擴孔器進行擴孔，并擰入長度適宜的DHS螺釘，退出擴孔器；安裝套筒鋼板并固定于股骨外側骨皮質(zhì)，放松牽引，螺釘固定鋼板，安裝尾釘加壓骨折端；沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合。PFNA組采用PFNA固定術，具體如下：患者牽引復位后，取仰臥位，于大粗隆頂點上5 cm處向上作約6 cm長縱行切開，分離臀中肌、臀小?。蛔源蟠致№旤c插入導針，通過C型臂機確認導針位置達到要求后擴髓；插入PFNA主釘，拔出導針，根據(jù)螺旋刀片位置矯正PFNA主釘位置及深度；連接導向器，調(diào)整前傾角后插入螺旋刀片保護套筒，沿套筒經(jīng)股骨頸打入導針，C型臂機定位導針，確認滿意后測量所需螺旋刀片長度，并擊入合適長度螺旋刀片，通過瞄準器進行遠端鎖釘固定，擰入主釘螺帽；C型臂機確認復位正常后沖洗切口，置入引流管，依次縫合。

1.3 觀察指標

(1)手術相關指標：包括手術時間、切口長度、術中出血量和住院時間；(2)術后并發(fā)癥發(fā)生率：包括肺部感染、下肢深靜脈血栓、尿路感染；(3)患側骨密度：手術后1 d和術后3個月采用美國HOLOGIC公司Hologic Discovery A型雙能X線骨密度儀檢測，包括股骨頭、股骨頸、內(nèi)側粗隆下、外側粗隆下；(4)術后3個月及6個月髖關節(jié)功能：采用Harris髖關節(jié)功能評分評估，總分100分，得分越高表示髖關節(jié)功能恢復越好[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

PFNA組患者手術時間、切口長度短于DHS組(P<0.05)，術中出血量和住院時間少于DHS組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后骨密度水平比較

術后1 d，兩組患者股骨頭、股骨頸、內(nèi)側粗隆下、外側粗隆下骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組患者外側粗隆下骨密度均降低(P<0.05)，且PFNA組大于DHS組(P<0.05)；兩組患者股骨頭、股骨頸、內(nèi)側粗隆下骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后骨密度水平比較

2.4 兩組患者術后髖關節(jié)功能比較

術后3個月，兩組患者Harris髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，PFNA組Harris髖關節(jié)功能評分高于DHS組(P<0.05)。見表4、圖1及圖2。

表4 兩組患者術后髖關節(jié)功能比較分)

3 討論

目前臨床治療股骨轉子間骨折以外科手術為主，常用術式包括人工股骨雙動頭置換術、DHS、PFNA等。其中采用人工股骨雙動頭置換術治療的患者術后可以較早下床活動，促進功能鍛煉，但創(chuàng)傷大、出血量多，且容易發(fā)生關節(jié)脫位、假體下沉，影響關節(jié)功能[6]。DHS具有靜力性和動力性加壓作用，方便骨折斷端嵌插固定，有助于骨折愈合，并且還有良好抗彎力和承重能力，利于進行早期功能鍛煉[7-8]，還可將股骨頭的受力均勻傳至股骨中上段骨皮質(zhì)處，能有效支撐人體負重。但相關研究[9-10]顯示，高齡且身體條件較差的患者對DHS手術的耐受性較低，且DHS固定于股骨外側骨皮質(zhì)，力臂長，彎距大，抗旋轉能力弱，若內(nèi)側骨皮質(zhì)發(fā)生骨缺損，極易發(fā)生應力集中而造成內(nèi)側骨皮質(zhì)壓縮、螺釘松動、髖內(nèi)翻等。此外，為保證外側鋼板緊貼于骨骼，DHS術中需廣泛剝離骨膜，會對骨折端血運造成破壞，使骨折愈合較難甚至不愈合。PFNA是在Gamma釘?shù)幕A上改良的一種新型股骨近端內(nèi)固定方法，主要優(yōu)點在于[11-13]：(1)可承受多數(shù)經(jīng)過股骨內(nèi)側的負荷，減少股距區(qū)壓應力；(2)髓內(nèi)固定，縮短了力臂，使釘棒結合處應力減少，可促進骨折愈合；(3)術中直接擊入螺旋刀片并使旋轉鎖定，起到填壓和加密骨質(zhì)效果，增強骨質(zhì)之間咬合力，抗旋轉和穩(wěn)定支撐作用良好；(4)手術創(chuàng)傷小且操作簡單。

本研究結果顯示，PFNA組手術時間、切口長度均短于DHS組(P<0.05)，術中出血量和住院時間均少于DHS組(P<0.05)，原因在于PFNA導針插入快捷方便，且無需對骨膜進行廣泛剝離，保護了骨折斷端血運，縮短了手術時間，并減少了術中出血量，術后恢復更快；兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與殷振華等[14]的研究存在差異，可能與樣本量較少有關；兩組患者術后3個月Harris髖關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但PFNA組患者術后6個月Harris髖關節(jié)功能評分高于DHS組(P<0.05)，提示PFNA對下肢關節(jié)功能改善效果優(yōu)于DHS。PFNA主釘與螺旋刀片間的特殊設計可限制刀片旋轉，且螺旋刀片能夠對骨折斷端起到加壓效果，增強了抗旋轉作用，牢固支撐作用明顯，可促進骨折愈合。盡管PFNA在股骨轉子間骨折中治療效果較好，但仍存在骨質(zhì)破壞和丟失問題。本研究比較術后3個月骨密度顯示，兩組患者外側粗隆下骨密度均降低(P<0.05)，且PFNA組外側粗隆下骨密度大于DHS組(P<0.05)，說明兩種術式均會造成骨質(zhì)流失，且DHS流失更明顯，可能是患者DHS術后負重時部分重量附著在DHS鋼板和螺釘上，導致骨皮質(zhì)應力減少，出現(xiàn)骨質(zhì)流失；此外，對合并骨質(zhì)疏松的患者，PFNA較DHS具有明顯生物力學優(yōu)勢，固定強度更好，可減少摩擦造成的骨質(zhì)缺損[15]。

綜上所述，DHS和PFNA均能有效治療股骨轉子間骨折，但PFNA手術切口小，術后恢復快，骨密度水平高，下肢功能恢復效果更顯著，在治療中更具優(yōu)勢。本研究不足之處在于納入樣本數(shù)量有限，手術非同一主醫(yī)師操刀，隨訪時間有限，未能對長遠效果進行對比評估，后續(xù)還需擴大樣本量進一步深入研究。