楊 志, 韋琳琳, 柴 華, 李 寧, 楊彩娟, 廖光星, 李黨生, 肖國有（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021）

我國醫(yī)學(xué)教育日趨整體化、綜合化和多元化，而臨床醫(yī)學(xué)生的核醫(yī)學(xué)(Nuclear Medicine)教育卻相對薄弱，學(xué)生對核醫(yī)學(xué)也不了解，學(xué)習(xí)興趣和重視程度都不夠。開設(shè)核醫(yī)學(xué)課程的目的即幫助醫(yī)學(xué)生掌握基本的核醫(yī)學(xué)診療技能及如何利用核醫(yī)學(xué)為臨床服務(wù)。目前，考試是教學(xué)成果檢測的具體形式，科學(xué)的考試管理可以檢測學(xué)生的真實(shí)成績，檢查教學(xué)效果是否達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，評定學(xué)生學(xué)習(xí)效果，幫助教師改進(jìn)教學(xué)工作。本研究通過對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的核醫(yī)學(xué)教學(xué)情況、考試試卷及成績進(jìn)行分析，重新思考核醫(yī)學(xué)教學(xué)思路，為提高教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)改革提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)情況

我校2015 級臨床醫(yī)學(xué)五年制所選用的核醫(yī)學(xué)教材為科學(xué)出版社、張永學(xué)等主編的第3 版《核醫(yī)學(xué)》，內(nèi)容包括核醫(yī)學(xué)物理基礎(chǔ)、各系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)及放射性核素治療等。我教研室2名教授及4 名醫(yī)師共承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的其中四個班共212名學(xué)生的核醫(yī)學(xué)理論課及見習(xí)課的教學(xué)工作。課程結(jié)束后1個月進(jìn)行期末考試。

1.2 資料來源及試卷結(jié)構(gòu)

期末考試試卷由兄弟單位第一臨床醫(yī)學(xué)院的老師根據(jù)教學(xué)大綱編制，題目選自核醫(yī)學(xué)教研室題庫，分單項(xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題、簡答題及改進(jìn)型論述題，對應(yīng)分值分別為50 分、10分、30 分、10 分，滿分為100 分。監(jiān)考及閱卷工作均為本教研室所有教師參與，根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)答案進(jìn)行流水式批閱。

1.3 各分析指標(biāo)及定義

①試題的難度，用難度系數(shù)P 表示，計(jì)算公式為：P= X/W。其中P 為難度，X 為樣本平均得分，W 為試卷總分。一般認(rèn)為，P＜0.3 為難，0.3≤P＜0.6 為較難，0.6≤P＜0.8 為中等，0.8≤P＜0.9 為較易，P≥0.9 為易[1]。②區(qū)分度（D）可用公式來計(jì)算D=（Rg-Rd）/N（0＜D＜1），一般認(rèn)為試題區(qū)分度D＞0.40表示區(qū)分度好，D＜0.15 表示區(qū)分度差，介于兩者之間表示區(qū)分度較好[2]。③信度，由于對高校課程合格性考試的要求較低，一般認(rèn)為信度大于0.5 即可。信度計(jì)算公式為r=[卷面總分(標(biāo)準(zhǔn)差-1)2-卷面平均成績（卷面總分-卷面平均成績）]/[（卷面總分-1）標(biāo)準(zhǔn)差[2,3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Excel2007 和SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)情況

212 名學(xué)生分成2 個大班進(jìn)行理論課授課，共20 個學(xué)時，由2 名教授平均分配教學(xué)章節(jié)，利用多媒體PPT 課件進(jìn)行傳統(tǒng)"灌輸式"授課。課堂氛圍活躍，每堂課均有專家聽課并于課后進(jìn)行點(diǎn)評，以改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量，如專家提出的課堂互動不夠、英文教學(xué)內(nèi)容偏少等均在后邊的教學(xué)中明顯改進(jìn)。將212 名學(xué)生分成16 個小組進(jìn)行見習(xí)課授課，每個小組11～13 人，共8 個學(xué)時，由4 名醫(yī)師分別授課，內(nèi)容包括核醫(yī)學(xué)設(shè)備、ECT 顯像、PET/CT 顯像及核素治療。

2.2 試卷結(jié)構(gòu)

本次期末考試試卷單選A1 型題45 道，A2 型題5 道，X型題5 道，共60 題60 分；簡答題5 道30 分，改進(jìn)型論述題1題10 分。根據(jù)考試大綱要求，本次考試的重點(diǎn)定在核醫(yī)學(xué)總論、骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及核素治療章節(jié)，主要章節(jié)題目比例如圖1。

圖1 各章節(jié)題目分布比例Figure 2-1Proportion of topics by chapter

2.3 試卷難度、區(qū)分度及信度分析

難度分析顯示試卷總體難度系數(shù)為0.71，難度適中，難度最大的題型為單選題第14 題，難度系數(shù)為0.11，為放射免疫分析題；區(qū)分度分析顯示試卷總體區(qū)分度為D=0.24，介于0.15 與0.40 之間，提示區(qū)分度尚可；試卷信度r=0.65，達(dá)到高校課程合格性考試的要求。

2.4 考試成績

成績分布共212 試卷得分參與本次分析，其中最高分89.0 分，最低分37.0 分，平均成績?yōu)椋?8.0±10.1）分，及格率達(dá)到81.1%。學(xué)生成績呈負(fù)偏態(tài)分布，考生成績分布見表1、圖2。

表1 212 名學(xué)生核醫(yī)學(xué)卷面成績分布情況Table 1 Distribution of Nuclear Medicine scores in 212 students

3 討論

3.1 總體考試情況分析

本次考試題目相對較易，區(qū)分度及信度一般，但尚能滿足大學(xué)期末考試需求。4 個班212 名考生成績平均分為68.0，及格率達(dá)到80%以上，39.6%的學(xué)生成績分布在70 分階段，呈負(fù)偏態(tài)分布。說明大多數(shù)同學(xué)能夠較好的掌握該門課程的主要內(nèi)容，反映教學(xué)工作取得了一定成效，但也反映了學(xué)生對核醫(yī)學(xué)這門課程不夠重視，課后及考前沒有認(rèn)真復(fù)習(xí)。18.9%的學(xué)生不及格，最低分37 分，極差較大，反映了學(xué)生個體之間差異較大。差異原因可能是學(xué)生課堂專注能力、知識接受能力、課后復(fù)習(xí)程度以及學(xué)習(xí)態(tài)度之間的差異，以及部分學(xué)生為留學(xué)生，與語言障礙有關(guān)。

3.2 試卷分析

試卷結(jié)構(gòu)按考試大綱要求，主要的考試內(nèi)容分布在骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及核素治療，這也反映了當(dāng)代核醫(yī)學(xué)在臨床的主要應(yīng)用范圍。由于本次考試為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，并非影像（核醫(yī)學(xué)）專業(yè)，在試卷難度、區(qū)分度及信度上均有所考慮。對于考試難度，多數(shù)試題應(yīng)分布在0.3～0.7 之間，而本次試卷總體難度系數(shù)為0.71，題目相對較易，但符合期末考試難度要求。個別題型難度稍大，如某一題為放射免疫分析題，顯著高于其他各題，選項(xiàng)相互干擾，頗具迷惑性，反映教師及學(xué)生對放射免疫分析章節(jié)不夠重視。題目總體區(qū)分度為0.24，介于0.15 與0.40 之間，尚能滿足大學(xué)選拔性人才的需要，但區(qū)分度依然欠佳，可以適當(dāng)提高題目的難度系數(shù)，比如多出一些病例分析題，既可以培養(yǎng)學(xué)習(xí)的臨床思維，又可以選拔人才，提高考試的總體區(qū)分度。試卷信度0.65，說明重復(fù)性較好，達(dá)到高校課程期末考試要求。

3.3 對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核醫(yī)學(xué)教學(xué)的思考

從上述考試試題及考試結(jié)果的分析中我們可以看出，試卷的總體難度并不難，而大部分學(xué)生的考試成績卻只是處于及格偏上，說明我們的教學(xué)方法有所欠缺，學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度不夠積極。理論課，我們?nèi)匀皇且詡鹘y(tǒng)的灌輸式教學(xué)為主要教學(xué)手段，引用病例及知識點(diǎn)外延不夠；見習(xí)課，核素治療章節(jié)加入了實(shí)際的病例，但是影像診斷部分，雖然是病例，但也僅限于圖像本身，沒有將患者的臨床及其它檢查綜合進(jìn)行分析。這也反映出我們的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及教師知識儲備尚不能滿足以病例為基礎(chǔ)的多學(xué)科、綜合性教學(xué)。所以，教師要關(guān)注核醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)會議及最新文獻(xiàn)報道，將最新進(jìn)展及理念添加到教學(xué)內(nèi)容中，充分應(yīng)用現(xiàn)代多媒體手段，應(yīng)用動畫和靜態(tài)顯示、三維和動態(tài)顯示相結(jié)合的方式展示各種疾病的核醫(yī)學(xué)影像圖片，生動、靈活、形象化地將需要展示的教學(xué)內(nèi)容展示給學(xué)生。教師要把握學(xué)生喜歡解決臨床實(shí)際問題的心理，以臨床常見的疾病為線索，逐步擴(kuò)展學(xué)生視野，將臨床工作中的實(shí)際病例介紹給學(xué)生，讓學(xué)生充分了解核醫(yī)學(xué)能夠解決哪些臨床問題，能夠給疾病的診斷與治療帶來哪些益處，有意識地培養(yǎng)學(xué)生將所學(xué)基礎(chǔ)知識應(yīng)用于臨床的能力，最大程度地調(diào)動臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高教師教學(xué)的效果。

由于核醫(yī)學(xué)是一門將核技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)科.是多學(xué)科的交叉學(xué)科，也是物理學(xué)、化學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)與醫(yī)學(xué)融合的結(jié)晶。核醫(yī)學(xué)知識較深奧，內(nèi)容抽象難懂，我校的核醫(yī)學(xué)課程安排在臨床醫(yī)學(xué)生大三上學(xué)期，尚未對臨床課程（內(nèi)、外科等）進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對相關(guān)疾病沒有感性或理性認(rèn)識，所以醫(yī)學(xué)生對核醫(yī)學(xué)這門功課很陌生，普遍存在畏難情緒。袁磊磊等[4]認(rèn)為，生動的案例教學(xué)法更能有效激發(fā)學(xué)生對本門課程的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對核醫(yī)學(xué)課堂講授知識的掌握和理解。所以，以病例分析為基礎(chǔ)的(Case-Based Learning，CBL)教學(xué)法[5]仍然適用于核醫(yī)學(xué)教學(xué)，我們的見習(xí)課也在這方面努力，如核素治療時，我們都是先安排學(xué)生去看病人，從問診、體格檢查到診斷、治療，一步步引導(dǎo)學(xué)生的臨床思維，讓學(xué)生更好地認(rèn)識核醫(yī)學(xué)、應(yīng)用核醫(yī)學(xué)。目前較流行的翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom)也可以一定程度上解決上述問題。翻轉(zhuǎn)課堂簡稱FCM，是指任課教師基于授課內(nèi)容的基礎(chǔ)上，將課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)和部分新知識融合，創(chuàng)建相關(guān)教學(xué)視頻；學(xué)生利用課下時間預(yù)先通過觀看教學(xué)視頻自主學(xué)習(xí)新的課程，實(shí)現(xiàn)其知識傳遞的過程；隨后，學(xué)生應(yīng)根據(jù)教學(xué)視頻自主完成在線測試，進(jìn)而對新知識進(jìn)行吸收內(nèi)化，課堂上師生、生生之間的互動交流、合作、共享與討論，實(shí)現(xiàn)其對新知識的完全理解和熟練掌握，從而完成學(xué)習(xí)的過程[6]。汪鑫平等[7]在《病理學(xué)》的教學(xué)中探索了新的教學(xué)理念--聯(lián)合教學(xué)。聯(lián)合教學(xué)是由病理教師和多位臨床醫(yī)師共同完成，采取由病理到臨床再回歸到病理的教學(xué)模式，即每個系統(tǒng)病理學(xué)理論教學(xué)結(jié)束后進(jìn)人臨床教學(xué)，讓學(xué)生早期接觸臨床知識，之后再通過病例討論回到病理學(xué)教學(xué)，從而實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的"雙向滲透"，提高學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐動手能力。我們也認(rèn)同他們的觀點(diǎn)，如果能將核醫(yī)學(xué)穿插到臨床（內(nèi)、外科）或醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)中，例如在講解某一疾病時，提出核醫(yī)學(xué)能解決該病的什么問題（提高學(xué)生興趣），如何解決（顯像原理、方法等），或者CT、MRI 不能解決的問題，核醫(yī)學(xué)有什么優(yōu)勢等。

總而言之，本次核醫(yī)學(xué)考試試題相對適中，學(xué)生考試成績尚有提高的空間。作為核醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的主要承擔(dān)者，我們需要不斷的通過考試、臨床實(shí)踐等來評價學(xué)生的學(xué)習(xí)成效、評估教學(xué)效果，并開展課程的教學(xué)改革，探索"翻轉(zhuǎn)課堂""慕課"等新教學(xué)方法，將CBL、聯(lián)合教學(xué)等教學(xué)方法加入到教學(xué)實(shí)踐中，調(diào)動學(xué)生積極性，培養(yǎng)學(xué)生將核醫(yī)學(xué)的原理與方法運(yùn)用到臨床實(shí)際工作中去的能力，更好地為臨床及患者服務(wù)。