蔡清萍

摘 要 消化道重建是全胃切除術(shù)后的關(guān)鍵操作之一，重建質(zhì)量直接影響到患者術(shù)后的近期康復(fù)和遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況與生存質(zhì)量。如何合理選擇具有抗胃食管反流、食物儲(chǔ)存功能的消化道重建方式，以及安全、便捷的消化道吻合、縫合法和適宜的縫線材料，是全胃切除術(shù)后消化道重建中需著重考量的問(wèn)題。技術(shù)創(chuàng)新和臨床研究能為全胃切除術(shù)后消化道重建方式的理性選擇提供支持與參考。

關(guān)鍵詞 全胃切除術(shù) 消化道重建 開(kāi)腹胃切除術(shù) 腹腔鏡手術(shù)

中圖分類號(hào)：R656.61 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）11-0006-06

Reasonable selection of digestive tract reconstruction methods after total gastrectomy

CAI Qingping*

（Department of Gastrointestinal Surgery， Changzheng Hospital， Navy Medical University of PLA， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT Digestive tract reconstruction is one of the key steps in total gastrectomy， and the quality of reconstruction directly affects the short-term recovery， nutritional status and long-term quality of life of patients after surgery. Reasonable selection of digestive tract reconstruction methods with anti-reflux and food storage capacity， as well as safe and convenient anastomosis or suture， and suitable suture materials are important considerations in digestive tract reconstruction following total gastrectomy. Technical innovations and clinical researches can provide support and reference for rational selection of digestive tract reconstruction methods in total gastrectomy.

KEy WORDS total gastrectomy； digestive tract reconstruction； open gastrectomy； laparoscopic surgery

全胃切除術(shù)是治療胃底、胃體部和胃食管結(jié)合部惡性腫瘤的主要方法，包括傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種模式。開(kāi)腹全胃切除術(shù)已開(kāi)展120余年，安全性和治療效果毋庸置疑。20世紀(jì)90年代起，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù)在早期胃癌治療中的價(jià)值逐漸得到認(rèn)可并向用于進(jìn)展期胃癌治療方面拓展，腹腔鏡全胃切除術(shù)也成為胃腸外科研究的熱點(diǎn)之一[1-2]。隨著腹腔鏡全胃切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃技術(shù)的日趨成熟，以及腹腔內(nèi)消化道重建技術(shù)、吻合法的創(chuàng)新進(jìn)化，腹腔鏡手術(shù)的主流模式開(kāi)始由腹腔鏡輔助向全腹腔鏡方向發(fā)展[3]。盡管如此，腹腔鏡全胃切除術(shù)的安全性和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍未建立，腹腔鏡下清掃、小切口輔助吻合的方式雖已逐漸得到認(rèn)可，但開(kāi)腹手術(shù)仍是全胃切除術(shù)的主流模式。消化道重建是全胃切除術(shù)后的關(guān)鍵操作之一，其質(zhì)量直接影響到患者術(shù)后的近期康復(fù)和遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況與生存質(zhì)量，是腹腔鏡全胃切除術(shù)開(kāi)展的難點(diǎn)和制約因素。本文就全胃切除術(shù)后的消化道重建方式作一簡(jiǎn)要論述。

1 全胃切除術(shù)后消化道重建的歷史與現(xiàn)狀

1897年，Schlatter首次對(duì)癌癥患者實(shí)施了全胃切除術(shù)聯(lián)合無(wú)空腸吻合的食管空腸吻合術(shù)[4]。其后，消化道重建方式不斷發(fā)展進(jìn)化：1907年，Roux[5]提出并采用了Roux-en-Y吻合術(shù)和食管空腸末端吻合術(shù)；1947年，Orr[6]報(bào)告了改良的Roux-en-Y吻合法和食管空腸端側(cè)吻合術(shù)。此后，新的消化道重建方式不斷相繼問(wèn)世，至今累計(jì)已有65種以上的全胃切除術(shù)后消化道重建方式。

全胃切除術(shù)后消化道重建方式可依據(jù)是否保留十二指腸生理通路、是否附加食物儲(chǔ)袋等進(jìn)行分類。消化道重建后食物通過(guò)十二指腸的代表性術(shù)式是間置空腸吻合術(shù)，主要吻合法有間置空腸食管十二指腸吻合法、雙通道吻合法，以及由此衍生出的其他方法；曠置十二指腸的代表性術(shù)式是Roux-en-Y吻合術(shù)，主要吻合法有Roux-en-Y吻合法、Billroth Ⅱ吻合法，以及由此衍生出的其他方法[7]。其中，前者術(shù)后患者的消化吸收佳，但手術(shù)方式繁雜，技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后更易發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥；后者的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，尤其適用于營(yíng)養(yǎng)狀況不良、組織條件不佳和基礎(chǔ)條件較差的高風(fēng)險(xiǎn)和高齡患者，但因十二指腸被曠置，導(dǎo)致膽胰酶分泌失同步化，故會(huì)影響術(shù)后患者的消化吸收。Kumagai等[8]的調(diào)查報(bào)告顯示，在日本145家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，關(guān)于全胃切除術(shù)后消化道重建方式，95%采用Roux-en-Y吻合法，1.4%采用間置空腸食管十二指腸吻合法，0.7%采用雙通道吻合法。顯然，70余年前問(wèn)世的改良的Roux-en-Y吻合術(shù)和食管空腸端側(cè)吻合術(shù)仍是目前最流行的全胃切除術(shù)后消化道重建方式。

2 合理選擇全胃切除術(shù)后消化道重建方式的相關(guān)探索

目前，外科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中多基于自身經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇全胃切除術(shù)后的消化道重建方式。鑒于全胃切除術(shù)后的反流性食管炎、體質(zhì)量下降、骨骼肌減少和營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，外科醫(yī)師在確保根治性病灶切除和規(guī)范淋巴結(jié)廓清的同時(shí)，需著重關(guān)注重建的消化道的抗反流和食物儲(chǔ)存功能。當(dāng)然，消化道重建的便捷性和安全性是患者術(shù)后近期康復(fù)的保證，是需首先考慮的問(wèn)題。

2.1 消化道重建中抗胃食管反流機(jī)制的探索

2.1.1 胃食管抗反流機(jī)制

人體食管上段內(nèi)壓為40 ～ 120 mmHg，下段內(nèi)壓為10 ～ 20 mmHg，而胃內(nèi)壓為5 ～ 10 mmHg。靜息狀態(tài)時(shí)，食管括約肌處于緊張狀態(tài)，食管下端關(guān)閉，胃內(nèi)容物無(wú)法反流。進(jìn)食時(shí)，胃壁松弛，張力下降，同時(shí)食管下段括約肌收縮，靜止壓升高，兩者協(xié)同防止胃內(nèi)容物反流?？人詴r(shí)，腹壓升高，胃內(nèi)壓隨之升高至60 ～ 100 mmHg。與此同時(shí)，腹壓壓迫腹段食管，膈肌收縮亦壓迫食管，加之胃穹窿部膨脹，His角加深，致食管內(nèi)腔變窄，三者協(xié)同防止胃內(nèi)容物反流。由此可見(jiàn)，胃食管壓力梯度、His角和胃穹窿的協(xié)同作用是胃食管抗反流的重要機(jī)制。若食管下端基礎(chǔ)壓力不足，食管腹段較短或結(jié)構(gòu)遭到破壞，食管括約肌受損或被切斷，或His角和胃穹窿消失，均可導(dǎo)致胃食管反流的發(fā)生。消化道重建后的胃食管反流還受His角和假穹窿（重建的胃穹隆）內(nèi)壓力變化的影響。根據(jù)流體力學(xué)原理和生物力學(xué)規(guī)律可知，假穹窿管徑大、流速小、管壁壓力高，而食管腔管徑小、流速大、管壁壓力低。在神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)下，伴隨著管腔內(nèi)壓的變化，會(huì)導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)受到擠壓而變形、移位，從而防止胃食管反流的發(fā)生[9-10]。因此，要維持全胃切除術(shù)后良好的胃食管抗反流機(jī)制，His角和假穹窿的重建均具有重要意義。

2.1.2 His角和假穹窿重建的探索

基于上述生理學(xué)機(jī)制和科學(xué)原理，同時(shí)考慮到臨床上為提高全胃切除術(shù)后患者的食物儲(chǔ)存能力而制作的空腸儲(chǔ)袋，池田正視等[11]以制作逆J型間置空腸儲(chǔ)袋的方式重建His角和假穹窿。該重建方式需保留食管腹段，否則需制作十二指腸側(cè)的J型儲(chǔ)袋；同時(shí)需確保間置空腸不扭曲，特別是輸出段。研究結(jié)果顯示，與Rouxen-Y吻合術(shù)相比，采用該重建方式的患者的進(jìn)食滿意度、生活與工作滿意程度均獲改善，腹痛、消化不良、進(jìn)食不適、傾倒綜合征的發(fā)生率均更低，而患者進(jìn)食量、體力狀況評(píng)分卻相當(dāng)。研究者還發(fā)現(xiàn)，以逆J型間置空腸儲(chǔ)袋法重建消化道的患者的胃食管反流發(fā)生率為6.7%，未見(jiàn)反流性食管炎和儲(chǔ)袋擴(kuò)張發(fā)生[9]。筆者認(rèn)為，在全胃切除術(shù)及之后的消化道重建中，如能在確保腫瘤學(xué)療效的前提下保留食管腹段，并與空腸儲(chǔ)袋進(jìn)行吻合，然后制作His角、假穹窿，形成逆J型腸襻順蠕動(dòng)，將具有良好的協(xié)同抗胃食管反流效果。

2.2 消化道重建的循證實(shí)踐

對(duì)于全胃切除術(shù)后消化道重建方式，臨床研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為術(shù)后患者的體質(zhì)量和生存質(zhì)量。

2.2.1 是否利用十二指腸生理通路的探索

Yang等[12]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，食物經(jīng)過(guò)與不經(jīng)過(guò)十二指腸生理通路這兩種消化道重建方式在手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)死亡率和患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量方面均無(wú)顯著差異。利用十二指腸生理通路的方式雖在理論上有優(yōu)勢(shì)，但其優(yōu)勢(shì)卻未在臨床上得到體現(xiàn)。而曠置十二指腸的Rouxen-Y吻合則因操作簡(jiǎn)單、吻合口少、安全性高且抗胃食管反流效果好，至今仍是全胃切除術(shù)后消化道重建的主流方式。Ishigami等[13]進(jìn)行的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果也顯示，與Roux-en-Y吻合術(shù)相比，間置空腸吻合術(shù)并不能使患者獲得顯著更好的生存質(zhì)量。Iwahashi等[14]進(jìn)行的前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果同樣顯示，雙通道吻合法與Roux-en-Y吻合法在患者術(shù)后體質(zhì)量、生存質(zhì)量方面均無(wú)顯著差異。因此，鑒于間置空腸吻合術(shù)的吻合口更多且操作更為繁雜，筆者不推薦選擇其為全胃切除術(shù)后的消化道重建方式。

2.2.2 是否附加空腸儲(chǔ)袋的研究

全胃切除術(shù)后，患者的食物儲(chǔ)存能力喪失，食物的消化吸收功能受損，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙。研究者們一直在探索新的全胃切除術(shù)后消化道重建方式以預(yù)防患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生，其中嘗試最多的是制作空腸儲(chǔ)袋來(lái)用于食物儲(chǔ)存[15]，制作方法通常采用小腸側(cè)側(cè)吻合。在臨床效果方面，Oida等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，與單用Rouxen-Y吻合術(shù)相比，接受Roux-en-Y吻合聯(lián)合空腸儲(chǔ)袋制作患者的體質(zhì)量更高，恢復(fù)更好，但胃食管反流發(fā)生率無(wú)顯著差異。Fein等[17]進(jìn)行的前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果則顯示，接受Roux-en-Y吻合術(shù)與Roux-en-Y吻合聯(lián)合空腸儲(chǔ)袋制作患者的術(shù)后體質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異；但隨訪至術(shù)后2 ～ 5年時(shí)發(fā)現(xiàn)，附加空腸儲(chǔ)袋能顯著改善患者的生存質(zhì)量。此外，部分研究者在腹腔鏡下進(jìn)行的附加空腸儲(chǔ)袋的消化道重建研究值得關(guān)注。Ishigami等[18]報(bào)告，對(duì)腹腔鏡全胃切除患者進(jìn)行Roux-en-Y吻合并在Y吻合部制作對(duì)口儲(chǔ)袋，術(shù)后1年時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，85%患者的體質(zhì)量指數(shù)恢復(fù)正常。太田秀一等[19]和岡伸一等[20]均認(rèn)為，腹腔鏡全胃切除術(shù)后附加空腸儲(chǔ)袋的消化道重建方式操作簡(jiǎn)單，臨床效果好，且能使患者獲得良好的生存質(zhì)量。筆者建議，關(guān)于全胃切除術(shù)后消化道重建中是否選擇附加空腸儲(chǔ)袋，需根據(jù)術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的耐受情況及其消化道條件等因素綜合權(quán)衡決定。

具有充足的儲(chǔ)存能力和良好的排空能力是消化道重建的理想目標(biāo)，但空腸儲(chǔ)袋的排空模式不同于正常小腸。正常小腸內(nèi)容物的排空由腸管的收縮蠕動(dòng)完成，受輪狀肌收縮管控。空腸儲(chǔ)袋由空腸離斷后并聯(lián)縫合形成，輪狀肌已被切斷，腸管蠕動(dòng)無(wú)法產(chǎn)生，其內(nèi)容物的排空不能通過(guò)該機(jī)制完成?？漳c儲(chǔ)袋內(nèi)容物的推進(jìn)是由腸內(nèi)容物的重力、腸壁張力、輸出襻空腸腸管蠕動(dòng)及其吸吮效應(yīng)協(xié)同完成的。由于小腸壁薄，張力差，過(guò)長(zhǎng)的儲(chǔ)袋容易引起排空障礙。如還存在出口狹窄、腸襻扭曲等使輸出襻流出道阻力增加的因素，會(huì)加重儲(chǔ)袋擴(kuò)張，導(dǎo)致排空障礙[9]。因此，空腸儲(chǔ)袋過(guò)長(zhǎng)會(huì)致排空延遲和出現(xiàn)排空障礙，空腸儲(chǔ)袋過(guò)短則不能保證有充足的食物儲(chǔ)存空間，兩者均會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者的生存質(zhì)量。筆者認(rèn)為，須進(jìn)一步探索以找到食物儲(chǔ)存與排空能力之間的平衡點(diǎn)，由此方能確定最佳的空腸儲(chǔ)袋長(zhǎng)度。

2.3 消化道重建方式的選擇策略

目前，全胃切除術(shù)后消化道重建的主流方式仍是Roux-en-Y吻合術(shù)。保留十二指腸生理通路的間置空腸吻合術(shù)的臨床效果缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)的支持，現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)果并未顯示其在患者近期康復(fù)和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量方面有優(yōu)越性，且該吻合術(shù)的操作更繁雜，吻合口更多，手術(shù)和吻合口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大。至于在消化道重建中附加空腸儲(chǔ)袋，此對(duì)食物儲(chǔ)存是否具有確定性的臨床意義尚存在爭(zhēng)議，且該方式會(huì)增加手術(shù)操作步驟，還存在出現(xiàn)排空延遲、排空障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者不推薦在全胃切除術(shù)后消化道重建中采用保留十二指腸生理通路的間置空腸吻合術(shù)。對(duì)于在消化道重建中是否附加空腸儲(chǔ)袋，需根據(jù)術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者耐受情況及其消化道條件等因素綜合權(quán)衡決定，臨床效果也尚待進(jìn)一步的前瞻性研究的證實(shí)。

3 全胃切除術(shù)后消化道重建中的吻合和縫合方法的選擇

3.1 消化道重建中的吻合和縫合方法

食管空腸吻合方法包括端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合三種，縫合方法有手工縫合和器械吻合。目前臨床實(shí)踐中以器械吻合為主，單純手工縫合已較少見(jiàn)[3， 9]。器械吻合時(shí)通常使用圓形吻合器和直線切割閉合器。圓形吻合器主要用于食管空腸的端側(cè)吻合，根據(jù)釘砧置入食管的途徑分為直接置入法、反穿刺法和OrVil法等，吻合器釘砧經(jīng)腹或經(jīng)口置入[21-22]。經(jīng)腹直接置入法安全、便捷，臨床上最為常用；反穿刺法通常用于腹腔鏡下吻合，對(duì)于食管游離長(zhǎng)度的要求較高；OrVil法經(jīng)口非直視下置入，對(duì)配合人員的要求高，且釘砧通過(guò)食管狹窄處困難，容易造成損傷，現(xiàn)臨床上已較少采用。此外，還有雙吻合器技術(shù)，常用于完成腹腔鏡下食管空腸吻合，有助于降低吻合難度。直線切割閉合器適用于腹腔鏡下的吻合操作，主要用于食管空腸側(cè)側(cè)吻合和小腸小腸側(cè)側(cè)吻合，常用的操作方法包括消化道部分重疊吻合法（Overlap法）和功能性端端吻合法（functional end-to-end anastomotic technique， FEEA法）[23-24]，其中Overlap法的共同開(kāi)口需手工縫合，關(guān)閉費(fèi)時(shí)，F(xiàn)EEA法關(guān)閉共同開(kāi)口簡(jiǎn)便，兩法都需游離且保留足夠的食管長(zhǎng)度。在FEEA法的具體操作步驟上，研究者們還相繼報(bào)告了π式吻合和自牽引后離斷重建法（self-pulling and latter transected reconstruction， SPLT法）[25-26]兩種新的吻合方法。

3.2 消化道重建中吻合和縫合方法的實(shí)踐探索

圓形吻合器吻合已在開(kāi)腹全胃切除術(shù)中應(yīng)用多年，技術(shù)較為成熟。與手工縫合吻合相比，圓形吻合器吻合的操作難度顯著降低，且因在直視下分體使用而較為安全，并可在不開(kāi)放消化道的情況下實(shí)施食管內(nèi)釘砧置入，適用于術(shù)野狹小的消化道吻合，亦可用于經(jīng)食管裂孔的高位吻合，但此時(shí)操作難度受術(shù)野和患者體型等因素的影響，具有不確定性。使用圓形吻合器進(jìn)行端側(cè)吻合時(shí)，食管的游離長(zhǎng)度短，剝離損傷小，食管反流癥狀輕，吻合口漏發(fā)生率低，但有一定的吻合口狹窄發(fā)生率，尤其在選用小口徑吻合器吻合時(shí)。圓形吻合器用于腹腔鏡下食管空腸吻合時(shí)還涉及釘砧置入這一難點(diǎn)，由此影響吻合質(zhì)量。Umemura等[7]的薈萃分析顯示，腹腔鏡全胃切除術(shù)后使用圓形吻合器進(jìn)行食管空腸端側(cè)吻合可行，但吻合口漏和狹窄的發(fā)生率較高。Inokuchi等[27]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，采用OrVil法吻合的吻合口狹窄發(fā)生率為8.8%，采用其他吻合方法的圓形吻合器吻合或使用直線切割閉合器吻合的吻合口漏發(fā)生率為1.1% ～ 3.3%，吻合口狹窄發(fā)生率為1.0% ～ 3.6%。但這兩項(xiàng)研究均僅單純比較了吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的分析。筆者認(rèn)為，圓形吻合器吻合用于開(kāi)腹全胃切除術(shù)后消化道重建和腹腔鏡全胃切除術(shù)后的小切口輔助吻合比較安全、便捷，是否適用于全腹腔鏡下的腔內(nèi)吻合還需得到更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的支持。

使用直線切割閉合器能經(jīng)12 mm戳卡在腹腔內(nèi)完成吻合，且腹腔鏡下術(shù)野佳，吻合后吻合口寬敞，呈儲(chǔ)袋狀，吻合口狹窄發(fā)生率低。但直線切割閉合器在操作時(shí)容易誤插入食管黏膜下層，食管和腸管尖端有被刺破損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者操作技巧的要求較高。由于吻合需沿食管長(zhǎng)軸進(jìn)行，食管的游離長(zhǎng)度長(zhǎng)，剝離損傷大，且吻合位置高，如需重新吻合，腹腔內(nèi)的操作會(huì)變得十分困難。直線切割閉合器吻合的主要操作方法包括Overlap法和FEEA法。Overlap法因無(wú)釘砧置入操作，且其使得食管和空腸的生理蠕動(dòng)方向一致，并避免了空腸系膜的折疊，是較為理想的全腹腔鏡下食管空腸吻合法，也是目前較為常用的全腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建方式。FEEA法同樣避免了釘砧置入操作，但吻合時(shí)對(duì)牽引的要求較高，很容易出現(xiàn)術(shù)野顯露困難的問(wèn)題。不過(guò)，隨著π式吻合和SPLT法的相繼問(wèn)世，已能形成有效牽引和使術(shù)野顯露，從而顯著降低了腹腔鏡下吻合操作的難度，提高了吻合操作的安全性和便捷性[25-26]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果和筆者所在單位的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，盡管全腹腔鏡手術(shù)并不是全胃切除術(shù)的主流術(shù)式，腹腔內(nèi)食管空腸吻合技術(shù)也還未標(biāo)準(zhǔn)化，但直線切割閉合器確可能較圓形吻合器更適宜用于全腹腔鏡下的食管空腸吻合。

3.3 消化道重建中吻合和縫合方法的選擇策略

開(kāi)腹手術(shù)仍是全胃切除術(shù)的主流術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)尤其是全腹腔鏡全胃切除術(shù)的安全性和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚在探索建立中。關(guān)于全胃切除術(shù)后的食管空腸吻合，單純手工縫合已較少見(jiàn)，器械吻合是主流縫合方式。結(jié)合消化道重建的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐效果，使用圓形吻合器進(jìn)行食管空腸端側(cè)吻合是全胃切除術(shù)后消化道重建的主流吻合方式，主要用于開(kāi)腹手術(shù)后的消化道重建和腹腔鏡下的小切口輔助消化道重建；使用直線切割閉合器進(jìn)行食管空腸側(cè)側(cè)吻合和小腸小腸側(cè)側(cè)吻合則主要用于腹腔鏡下的消化道重建，尤其是全腹腔鏡條件下的消化道重建。當(dāng)然，全胃切除術(shù)后消化道重建的吻合和縫合方法并不完全取決于術(shù)式，還需綜合權(quán)衡術(shù)野、患者體型及其消化道條件等多種因素才能作出決定。總體而言，直線切割閉合器吻合可以作為圓形吻合器吻合的有益補(bǔ)充，特別是在食管和空腸的腔徑不匹配，使用小口徑圓形吻合器吻合易致吻合口狹窄發(fā)生時(shí)；而圓形吻合器吻合則是腹腔鏡下吻合必需的備用手段，在術(shù)野狹小、操作空間受限、腹側(cè)食管長(zhǎng)度較短或其組織條件一般時(shí)，使用圓形吻合器進(jìn)行食管空腸端側(cè)吻合將更為安全、便捷。隨著吻合技術(shù)的創(chuàng)新進(jìn)化，前瞻性臨床研究的不斷開(kāi)展，對(duì)全胃切除術(shù)后消化道重建的吻合和縫合方法的選擇必會(huì)日趨科學(xué)和理性。

4 全胃切除術(shù)后消化道重建中需關(guān)注的其他細(xì)節(jié)

4.1 縫線的選擇

盡管單純手工縫合已極少用于食管空腸吻合，但吻合口和十二指腸殘端的加固，以及小腸小腸吻合仍常采用手工縫合。手工縫合時(shí)縫線的選擇不容忽視。根據(jù)是否可為機(jī)體吸收，縫線分為可吸收縫線和不可吸收縫線。目前臨床上常用的胃腸道縫線包括不可吸收的絲線，以及可吸收的薇喬和抗菌薇喬縫線[28]。絲線由蠶絲的連續(xù)蛋白纖維編織而成，柔韌性好，線結(jié)穩(wěn)固，成本低廉，但由于不可吸收，局部易出現(xiàn)排斥反應(yīng)和炎性肉芽腫；當(dāng)縫合處感染時(shí)，還會(huì)加重感染，影響吻合口愈合。薇喬縫線的主要成分是一種可吸收的聚乳酸羥基乙酸共聚物，其在吻合部位的存留時(shí)間較短，能減少異物肉芽腫，以及吻合口水腫、潰瘍和出血等并發(fā)癥的發(fā)生?？咕眴炭p線還兼具抗菌能力[29]。鑒于消化道組織愈合較快，胃腸手術(shù)為潛在感染手術(shù)，故建議采用抗菌薇喬縫線[30]。此外，使用倒刺線時(shí)不需打結(jié)，能提高腹腔鏡下胃腸連續(xù)縫合的效率[31]，建議在全腹腔鏡下或操作空間有限，縫合打結(jié)操作不便時(shí)使用。在縫線直徑選擇上，綜合縫線對(duì)組織的切割、穿透組織的損傷和可能的燈芯效應(yīng)等因素考慮，建議選用型號(hào)為3-0或4-0的縫線。

4.2 吻合口和十二指腸殘端的加固

吻合口和十二指腸殘端是否需手工縫合加固，應(yīng)根據(jù)吻合口和十二指腸殘端的局部組織條件，吻合口的血供、張力和器械吻合質(zhì)量，十二指腸殘端的游離長(zhǎng)度及其與胰腺的關(guān)系，綜合評(píng)估加固縫合的必要性與風(fēng)險(xiǎn)。在開(kāi)腹手術(shù)中，由于術(shù)野顯露清楚且開(kāi)闊，操作空間大，十二指腸殘端可以常規(guī)荷包縫合加固。而在腹腔鏡手術(shù)中，由于操作角度受限，縫線張力、打結(jié)力度難以控制，術(shù)者與助手發(fā)力不易協(xié)調(diào)等原因，十二指腸殘端的加固縫合難度較大。因此，全腹腔鏡手術(shù)中十二指腸殘端不以常規(guī)荷包縫合，少量殘端滲血僅以鈦夾夾閉或電凝點(diǎn)狀止血[32]。筆者團(tuán)隊(duì)近年來(lái)均以3-0可吸收縫線連續(xù)全層并折返縫合加固十二指腸殘端，效果良好，十二指腸殘端漏的發(fā)生率<1%。筆者建議，在開(kāi)腹手術(shù)中可常規(guī)進(jìn)行十二指腸殘端的手工加固縫合，縫合方式可為常規(guī)荷包縫合或漿肌層間斷縫合，也可嘗試進(jìn)行連續(xù)全層縫合，尤其是當(dāng)殘端的游離長(zhǎng)度過(guò)短、距離胰腺過(guò)近時(shí)，縫線可選擇3-0可吸收縫線。全腹腔鏡下的荷包縫合加固難度過(guò)大，如有必要，可考慮采用倒刺線進(jìn)行連續(xù)縫合加固。吻合口通常不常規(guī)加固，但如吻合質(zhì)量欠佳，出現(xiàn)出血或閉合不全等情況時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)中可進(jìn)行間斷全層縫合加固，腹腔鏡下則可采用倒刺線進(jìn)行連續(xù)縫合加固或使用可吸收縫線進(jìn)行間斷縫合整圈或局部加固，縫線可選擇4-0可吸收縫線。

4.3 吻合器口徑和釘倉(cāng)高度的選擇

臨床上常用的吻合器為圓形吻合器和直線切割閉合器。圓形吻合器包括直桿和彎桿兩種，根據(jù)外徑大小有21 ～ 33 mm不同規(guī)格，多用于消化管端側(cè)和端端吻合[33]。食管空腸吻合通常選用彎桿圓形吻合器，吻合器的外徑需與消化管口徑相匹配，且需匹配食管和空腸腔徑中的較小者。直線切割閉合器包括常規(guī)直線切割閉合器和腹腔鏡直線切割閉合器，多用于消化管側(cè)側(cè)吻合[34]。

吻合器通過(guò)縫釘完成組織的吻合，通過(guò)調(diào)整成釘高度將止血與保持血供調(diào)整適中，以獲得最佳的組織愈合，成釘高度一般為組織厚度的75%左右[32]。不同顏色的釘倉(cāng)代表著不同的成釘高度，胃腸手術(shù)中常用綠色釘倉(cāng)（2.0 mm）、金色釘倉(cāng)（1.8 mm）、藍(lán)色釘倉(cāng)（1.5 mm）和白色釘倉(cāng)（1.0 mm），應(yīng)根據(jù)組織厚度選擇與之相匹配的釘倉(cāng)[32]。由于食管和空腸均較薄，食管空腸吻合中通常使用藍(lán)色釘倉(cāng)。筆者認(rèn)為，吻合器的選擇應(yīng)遵循雙匹配原則，即吻合器外徑與消化管口徑匹配，釘倉(cāng)成釘高度與組織厚度匹配。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著胃部惡性腫瘤治療效果的逐漸提高，患者的生存期不斷延長(zhǎng)，對(duì)遠(yuǎn)期生存質(zhì)量也有了更高的要求。在現(xiàn)階段，兼顧近期手術(shù)安全性和遠(yuǎn)期患者生存質(zhì)量，結(jié)合相關(guān)理論基礎(chǔ)和研究結(jié)果，合理選擇全胃切除術(shù)后消化道重建方式，是胃腸外科醫(yī)師的職責(zé)所在。吻合技術(shù)的發(fā)展，吻合器械的持續(xù)改進(jìn)，以及相關(guān)臨床試驗(yàn)的廣泛開(kāi)展，將不斷推動(dòng)全胃切除術(shù)后消化道重建方式的創(chuàng)新進(jìn)化。

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