潘丹英 顧春妹 曹偉藝 彭燕 唐燕 金佳慧 翁志賢 張潔

摘 要 目的：通過對上海市奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生激勵措施的落實及反饋情況進(jìn)行調(diào)查分析，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提供建議。方法：于2019年3—4月將上海市奉賢區(qū)22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照所在地域劃分為偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一般農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、城鄉(xiāng)接合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對不同類別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別采用隨機(jī)數(shù)表法、以50%的抽樣比例進(jìn)行分層抽樣。采用現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷的方式，由被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管副主任或人事科負(fù)責(zé)人填寫，共發(fā)放11份問卷，回收11份，問卷有效回收率為100.0%。采用焦點(diǎn)小組訪談法對22名受訪者進(jìn)行訪談，主要訪談內(nèi)容為受訪者所在區(qū)級、街道鎮(zhèn)政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面對全科醫(yī)生實施的激勵措施內(nèi)容和實施現(xiàn)狀等。結(jié)果：偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)最多，平均為（7.10±3.20）名。22名受訪者均表示區(qū)級層面的激勵措施得到了落實，其中6名受訪者認(rèn)為專項補(bǔ)貼發(fā)放速度較慢，10名受訪者認(rèn)為專項補(bǔ)貼額度與自身工作量不對等，6名受訪者希望激勵措施能夠放寬限制條件。2名受訪者表示，自己所在單位鎮(zhèn)政府對中高級醫(yī)務(wù)人員及全科醫(yī)生發(fā)放每年1 200元的補(bǔ)貼，對全科醫(yī)生的職業(yè)穩(wěn)定性起到了一定積極作用。22名受訪者均表示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有針對全科醫(yī)生的專項激勵措施。結(jié)論：雖然上海市奉賢區(qū)、街道鎮(zhèn)政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多個層面均對全科醫(yī)生采取了相應(yīng)激勵措施，但現(xiàn)有激勵措施在落實及時性、工作量與報酬對等性、編制與規(guī)培條件限制及科研激勵政策等方面仍有待進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)生；激勵措施；實施現(xiàn)狀

中圖分類號：R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）12-0019-04

Investigation of the implementation of incentive measures for general practitioners in Fengxian District of Shanghai

PAN Danying1， GU Chunmei2， CAO Weiyi2， PENG Yan3， TANG Yan1， JIN Jiahui4， WENG Zhixian5， ZHANG Jie3

（1. Nursing Department of Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 2. Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 3. General Practice Department of Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 4. General Practice Department of Traditional Chinese Medicine of Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 5. Pharmacy Department of Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the implementation and feedback of incentive measures for general practitioners in community health service centers in Fengxian District of Shanghai， so as to provide suggestions for improving the level of primary health care services. Methods： From March to April 2019， 22 community health service centers in Fengxian District of Shanghai were divided into remote rural community health service centers， general rural community health service centers， urban-rural fringe community health service centers and urban community health service centers according to their geographical location. Different types of community health service centers were stratified sampling by random number table method and 50% sampling ratio. It was filled out by the deputy director in charge or the person in charge of the personnel department of the community health service center under investigation， a total of 11 questionnaires were distributed， 11 were returned and the effective response rate of the questionnaire was 100.0%. The focus group interview method was used to interview 22 respondents， the main interview contents were the incentive measures and implementation status of general practitioners at the district level， sub-district office， community government and community health service center levels. Results： The number of general practitioners per 10 000 residents in remote rural community health service centers was the largest， with an average of（7.10±3.20）. All 22 respondents indicated that incentives at the district level had been implemented， and 6 of them felt that special subsidies had been distributed slowly， ten respondents believed that the amount of special subsidies was not equal to their own workload， six respondents hoped that incentive measures could relax restrictions. Two respondents said that the town government of their own unit paid 1 200 yuan per year for senior medical staff and general practitioners， which played a positive role in the occupational stability of general practitioners. All 22 respondents said there were no specific incentives for general practitioners in the community health service centers. Conclusion： Although Shanghai Fengxian District， sub-district office， town government， community health service center and other levels have adopted corresponding incentives for general practitioners， but the existing incentives still need to be further improved in the implementation of timeliness， the equivalence between workload and remuneration， the limitation of preparation and training conditions， and the incentive policy for scientific research.

KEY WORDS general practitioner； incentive measure； implementation status

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在分級診療制度中承擔(dān)著承上啟下的作用，全科醫(yī)生作為健康管理服務(wù)的主要提供者，是基層醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的角色。為進(jìn)一步提高全科醫(yī)生的工作積極性[1]，上海市奉賢區(qū)衛(wèi)生健康委員會、上海市奉賢區(qū)人力資源和社會保障局與上海市奉賢區(qū)財政局于2019年1月發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)奉賢區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的實施意見》（簡稱《實施意見》），按類型、地域?qū)ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才進(jìn)行劃分并采取相應(yīng)激勵措施，提高包括全科醫(yī)生在內(nèi)的各類醫(yī)學(xué)人才的工作積極性。本次研究通過對各層面激勵措施政策在上海市奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的落實及反饋情況進(jìn)行調(diào)查分析，為加快社區(qū)全科人才隊伍建設(shè)、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將上海市奉賢區(qū)22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照所在地域劃分為偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱A類社區(qū)）、一般農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱B類社區(qū)）、城鄉(xiāng)接合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱C類社區(qū)）和城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱D類社區(qū)），其中A類社區(qū)8家、B類社區(qū)8家、C類社區(qū)5家、D類社區(qū)1家。于2019年3—4月對不同類別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別采用隨機(jī)數(shù)表法、以50%的抽樣比例進(jìn)行分層抽樣，最終抽取A類社區(qū)4家、B類社區(qū)4家、C類社區(qū)2家（D類社區(qū)只有1家，無需抽?。?/p>

選取11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生/醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人/人事科負(fù)責(zé)人和分管副主任各1名、共22名作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本單位工作半年以上；（2）知情并自愿參與本次研究。

22名醫(yī)務(wù)人員的平均年齡為（42.0±5.9）歲，平均工作年限為（21.4±6.0）年；男性6名，女性16名；大專學(xué)歷2名，本科學(xué)歷20名；護(hù)理專業(yè)1名，醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)1名，西醫(yī)全科專業(yè)16名，中醫(yī)全科專業(yè)4名；初級職稱2名，中級職稱12名，副高職稱8名；分管副主任11名，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人3名，人事科負(fù)責(zé)人2名，全科醫(yī)生6名。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究

調(diào)查問卷由調(diào)查組自行設(shè)計，問卷內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生人數(shù)、每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)、全科醫(yī)生所在崗位及職稱。采用現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷的方式，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管副主任或人事科負(fù)責(zé)人填寫，共發(fā)放11份問卷，回收11份，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.2 定性研究

訪談內(nèi)容由調(diào)查組經(jīng)查閱文獻(xiàn)后擬定。采用焦點(diǎn)小組訪談法對22名受訪者進(jìn)行訪談，主要訪談內(nèi)容為受訪者所在區(qū)級、街道（鎮(zhèn)）政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面對全科醫(yī)生實施的激勵措施內(nèi)容和實施現(xiàn)狀等。

由上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的4名全科醫(yī)生擔(dān)任訪談員。訪談分兩組進(jìn)行，2名訪談員一組，其中1名負(fù)責(zé)提問，另1名負(fù)責(zé)錄音和補(bǔ)充提問，每組訪談持續(xù)時間為60～90 min。

1.3 質(zhì)量控制方法

調(diào)查人員向被調(diào)查者說明問卷填寫的目的和要求，問卷填寫完成后當(dāng)場回收并對相關(guān)信息進(jìn)行核查，數(shù)據(jù)采用雙人錄入法。

遴選具有豐富訪談經(jīng)驗的工作人員擔(dān)任訪談員，并在訪談前對其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。訪談過程中，先向受訪者說明訪談的目的和意義，經(jīng)受訪者同意后進(jìn)行記錄和錄音。訪談結(jié)束后，由主訪談員總結(jié)此次訪談所采集的主要觀點(diǎn)，確認(rèn)訪談對象無其他補(bǔ)充內(nèi)容。結(jié)合訪談錄音和現(xiàn)場訪談筆記形成訪談轉(zhuǎn)錄文本，通過郵件或微信發(fā)給受訪者進(jìn)行確認(rèn)。采用內(nèi)容分析法將電子文本資料整理成規(guī)范的訪談記錄，提取訪談記錄中的有效內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類、精簡，形成描述性語言。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類社區(qū)全科醫(yī)生配置情況

每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)最多的為A2社區(qū)，最少的為B4社區(qū)，A2、A4社區(qū)無高級職稱全科醫(yī)生，B4社區(qū)無初級職稱全科醫(yī)生（表1）。

A類和B類社區(qū)全科醫(yī)生人數(shù)最少，平均為（16.00±4.69）名和（15.75±8.10）名，D類社區(qū)最高，為44.00名。A類社區(qū)每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)最多，平均為（7.10±3.20）名，B類社區(qū)最少，平均為（2.95±1.01）名。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 區(qū)級層面激勵措施

22名受訪者均提到了《實施意見》，意見內(nèi)明確了農(nóng)村衛(wèi)生人才專項補(bǔ)貼（簡稱專項補(bǔ)貼）的內(nèi)容，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為A類社區(qū)全科醫(yī)生5 000元/人/月，B類社區(qū)全科醫(yī)生4 000元/人/月，C類社區(qū)全科醫(yī)生3 000元/人/月，D類社區(qū)全科醫(yī)生2 000元/人/月。專項補(bǔ)貼為財政統(tǒng)一撥款，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事和財務(wù)部門共同審核后發(fā)放。

22名受訪者均表示區(qū)級層面的激勵措施得到了落實，其中6名受訪者認(rèn)為專項補(bǔ)貼發(fā)放速度較慢，4名受訪者認(rèn)為專項補(bǔ)貼措施吸引力不足，10名受訪者認(rèn)為專項補(bǔ)貼額度與自身工作量不對等，6名受訪者希望專項補(bǔ)貼措施能夠放寬限制條件。

受訪者13：“專項補(bǔ)貼為按季度發(fā)放80%，年底發(fā)放20%，但全科醫(yī)生經(jīng)常無法按時收到專項補(bǔ)貼金額。”受訪者8：“醫(yī)生普遍認(rèn)為專項補(bǔ)貼的存在意義不大，他們選擇工作主要看單位的地理位置、交通便利程度等等。”受訪者12：“全科醫(yī)生認(rèn)為工作量、工作強(qiáng)度與發(fā)放的專項補(bǔ)貼金額不對等。”受訪者9：“有正式編制的全科醫(yī)生與沒有正式編制的全科醫(yī)生待遇有一定差異，很多非編制內(nèi)全科醫(yī)生會選擇去其他同工同酬或收入更高的單位發(fā)展。”受訪者17：“未參與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生享受不到專項補(bǔ)貼待遇，希望能放寬限制條件。”

2.2.2 街道（鎮(zhèn)）政府層面激勵措施

2名受訪者表示，自己所在的A類社區(qū)鎮(zhèn)政府對中高級醫(yī)務(wù)人員及全科醫(yī)生發(fā)放每年1 200元的補(bǔ)貼，對全科醫(yī)生的職業(yè)穩(wěn)定性起到了一定積極作用。2名受訪者表示，自己所在的B類社區(qū)鎮(zhèn)政府制訂了教育衛(wèi)生人才評優(yōu)相關(guān)政策，但尚未實施。其他18名受訪者均表示，本單位所在鎮(zhèn)政府無相關(guān)激勵措施。

受訪者3：“鎮(zhèn)政府向我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生及其他中高級職稱醫(yī)務(wù)人員發(fā)放每年1 200元的補(bǔ)貼，醫(yī)生對此普遍反映較好。”受訪者9：“鎮(zhèn)政府制訂了教育衛(wèi)生人才評優(yōu)相關(guān)政策，但尚未開始實施?！笔茉L者17：“我們單位所在鎮(zhèn)政府沒有相關(guān)補(bǔ)貼?！?/p>

2.2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面激勵措施

22名受訪者均表示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)標(biāo)化工作量計算績效額度，體現(xiàn)了多勞多得，通過發(fā)表論文給予版面費(fèi)報銷及一定獎勵的方式鼓勵職工參與科研工作，通過家訪、座談會等形式開展外地員工關(guān)懷慰問，但沒有針對全科醫(yī)生的專項激勵措施。

受訪者15：“多勞多得、鼓勵科研工作、外地員工關(guān)懷慰問等激勵措施是面向全部醫(yī)務(wù)人員的，不是專門針對全科醫(yī)生制定的?！笔茉L者19：“帶教也應(yīng)有一定的獎勵，應(yīng)根據(jù)帶教級別和質(zhì)量制訂獎勵標(biāo)準(zhǔn)。”

20名受訪者認(rèn)為績效額度差別較小，無法提高全科醫(yī)生的工作積極性，8名受訪者認(rèn)為目前的績效額度難以調(diào)動全科醫(yī)生的科研工作積極性。

受訪者1：“績效額度的差別較小，無法帶動全科醫(yī)生參與團(tuán)隊工作的積極性?！笔茉L者19：“全科醫(yī)生的科研基礎(chǔ)較為薄弱，即便有報銷和獎勵等措施，但他們參與科研工作的熱情不高。另一方面，全科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)職稱晉升與科研工作相掛鉤，大家普遍覺得科研壓力較大?！?/p>

3 討論

本次調(diào)查顯示，偏遠(yuǎn)農(nóng)村和一般農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生人數(shù)均少于城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)一步分析每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)后發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生配置最多的為偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，平均為（7.10±3.20）名?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》[2]要求，2030年每萬名居民應(yīng)配置5名全科醫(yī)生，說明偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)每萬名居民全科醫(yī)生配置人數(shù)已達(dá)到相關(guān)要求。既往相關(guān)研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)郊、農(nóng)村地區(qū)的全科醫(yī)生人數(shù)或每萬名居民全科醫(yī)生配置人數(shù)相對較少[3-5]，與本次調(diào)查結(jié)果不完全一致，分析原因可能為國家及上海地區(qū)層面發(fā)布了一系列偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人才激勵政策[6-7]，為向遠(yuǎn)郊及農(nóng)村地區(qū)輸入全科醫(yī)學(xué)人才提供了有力的政策保障。

在區(qū)級層面，奉賢區(qū)衛(wèi)生健康委員會等相關(guān)機(jī)構(gòu)主要通過專項補(bǔ)貼政策激勵全科醫(yī)生。在街道（鎮(zhèn)）政府層面，1家偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在鎮(zhèn)政府對中高級醫(yī)務(wù)人員及全科醫(yī)生發(fā)放每年1 200元的補(bǔ)貼，1家一般農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在鎮(zhèn)政府制訂了教育衛(wèi)生人才評優(yōu)相關(guān)政策，但尚未實施。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面，全科醫(yī)生所在單位通過績效考核、科研激勵、關(guān)懷慰問等方式激勵員工，但沒有針對全科醫(yī)生的專項激勵措施?！秾嵤┮庖姟肥巧虾Ｊ蟹钯t區(qū)衛(wèi)生健康委員會、上海市奉賢區(qū)人力資源和社會保障局與上海市奉賢區(qū)財政局為吸引醫(yī)學(xué)人才、提升醫(yī)務(wù)人員待遇而制定的農(nóng)村衛(wèi)生人才專項獎勵政策。本次調(diào)查顯示，每萬名居民配置全科醫(yī)生人數(shù)最多的為偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，說明該政策在一定程度上緩解了偏遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生流失的問題[8]。從受訪者所反饋的激勵措施實施情況來看，專項補(bǔ)貼發(fā)放不及時、專項補(bǔ)貼額度與工作量不對等、限制條件不利于非編和在編非規(guī)培人員等問題成為吸引和留住全科人才的主要阻礙因素。薪酬與工作量是影響全科醫(yī)生工作滿意度的關(guān)鍵因素，奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較難通過現(xiàn)有激勵措施充分調(diào)動全科醫(yī)生的工作積極性[9-11]。

綜上所述，雖然上海市奉賢區(qū)、街道（鎮(zhèn)）政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多個層面均對全科醫(yī)生采取了相應(yīng)激勵措施，但現(xiàn)有激勵措施在落實及時性、工作量與報酬對等性、編制與規(guī)培條件限制及科研激勵政策等方面仍有待進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭艷玲， 余芳， 陳艷黎， 等. 我國全科醫(yī)生離職意愿及其影響因素分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2019， 17（9）： 1543-1546.

[2] 國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見：國辦發(fā)〔2020〕3號[EB/ OL]. （2018-01-24）[2020-12-20]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2018-01/24/content_5260073.htm.

[3] 國務(wù)院. 國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2011， 10（9）： 609-612.

[4] 楊慧敏， 尹德盧， 辛倩倩， 等. 我國基層全科醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容需求分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2018， 16（10）： 1591-1594.

[5] 邵黎兵， 吳曉東， 黃栩， 等. 上海市全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師就業(yè)現(xiàn)狀[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志， 2018， 25（7）： 655-657.

[6] 孫曉明， 周徐紅， 荊麗梅， 等. 上海市浦東新區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)改革探索[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2015（5）： 362-364.

[7] 尹愛田， 王文華， 楊文燕. 基于WHO衛(wèi)生人力戰(zhàn)略目標(biāo)的我國農(nóng)村衛(wèi)生人才政策研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2012， 31（1）： 43-45.

[8] 上海市奉賢區(qū)人民政府. 關(guān)于奉賢區(qū)推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的實施方案的通知[EB/OL]. （2015-08-15）[2020-12-20]. https：//www.fengxian.gov.cn/shfx/ Zfxxgk/20151110/005001_6a8375c9-ecaa-48cd-964b-695c0e749607.htm.

[9] 王安琪， 尹文強(qiáng)， 馬廣斌， 等. 基于模糊-沖突模型的家庭醫(yī)生政策執(zhí)行困境分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2020， 23（4）： 395-402.

[10] 韓竹梅， 史玲， 劉瑤， 等. 上海市某區(qū)全科醫(yī)師工作滿意度和相關(guān)影響因素研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2019， 40（6）： 11-14.

[11] 李覓瓊， 史玲， 沈麗萍， 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研意識與需求問卷調(diào)查分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2017， 38（8）： 17-20； 59.