任航空 黃廣紅 趙堅(jiān) 周婕 牛靜靜

頸部淋巴結(jié)結(jié)核(cervical lymph node tuberculosis，CLT)是結(jié)核分枝桿菌入侵頸部引起的一種淋巴結(jié)病變，約占全部淋巴結(jié)結(jié)核的90%[1-2]。CLT可以并發(fā)于全身其他器官的結(jié)核病，也可以獨(dú)立發(fā)病，大多數(shù)CLT患者頸部病灶為單發(fā)病灶，不同的CLT分期預(yù)后也存在差異。筆者對(duì)西安市胸科醫(yī)院收治的CLT患者在分期、手術(shù)后傷口愈合時(shí)間、手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度、復(fù)發(fā)率方面進(jìn)行總結(jié)分析，歸納CLT不同分期的特點(diǎn)及手術(shù)療效，以期為外科手術(shù)治療CLT提供一種合適的治療方式。

資料和方法

一、資料收集

1.研究對(duì)象：2019年1月至2021年1月于西安市胸科醫(yī)院住院，通過(guò)手術(shù)及病理確診的CLT患者共計(jì)231例。依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除年齡<14歲者7例，患有精神疾病不能配合治療者2例，HIV陽(yáng)性者2例，術(shù)前穿刺分子生物學(xué)檢測(cè)提示耐藥者6例，治療后失訪者13例，最終納入201例進(jìn)行分析。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲；(2)符合CLT診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)可耐受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的治療方案，治療方案均為短程方案(2H-R-Z-E/4H-R；H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)；(4)可耐受麻醉，麻醉方式為靜脈吸入給藥復(fù)合麻醉，并順利完成手術(shù)；(5)治療過(guò)程中規(guī)律服藥，未因任何原因中斷抗結(jié)核藥品治療；(6)作息規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器官疾病，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療；(2)HIV陽(yáng)性；(3)合并糖尿?。?4)存在營(yíng)養(yǎng)不良；(5)治療過(guò)程中失訪；(6)初治耐藥CLT；(7)頸部多發(fā)明顯腫大淋巴結(jié)或多發(fā)冷膿腫。

二、手術(shù)治療

1.手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)于Ⅰ期CLT患者，先給予H-R-Z-E方案行抗結(jié)核治療2周，2周后復(fù)查頸部B超或頸部增強(qiáng)CT，如無(wú)縮小，或出現(xiàn)中心液化壞死，則行手術(shù)治療；(2)Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期因已形成膿液，藥物難以吸收，均直接進(jìn)行手術(shù)治療；(3)手術(shù)以完全切除腫大淋巴結(jié)和肉眼可見(jiàn)膿液及肉芽組織為目標(biāo)，如有竇道，則需徹底刮出竇道內(nèi)容物；(4)切口要與頸部皮膚紋理一致，設(shè)計(jì)的長(zhǎng)度要結(jié)合病灶的大小，初始做一保守長(zhǎng)度，術(shù)中根據(jù)具體情況，以徹底清除病灶為目的延長(zhǎng)切口。

201例患者均行手術(shù)治療。參考Ammari等[3]學(xué)者的建議，不同分期情況均采用以清除病灶為目的的手術(shù)治療方案：(1)對(duì)于膿腫處皮膚感染嚴(yán)重，或皮膚出現(xiàn)壞死的病灶，采用膿腫切開(kāi)引流術(shù)和傷口換藥的方式；(2)對(duì)于膿腫局部皮膚無(wú)明顯紅腫、發(fā)黑等感染壞死表現(xiàn)，為深部冷膿腫，采用膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術(shù)；(3)對(duì)于傷口愈合后再次破潰流膿的病灶，經(jīng)頸部增強(qiáng)CT或MRI評(píng)估后，采用潰瘍、竇道清除和病灶清掃術(shù)。筆者對(duì)Ⅰ期 CLT進(jìn)行腫大淋巴結(jié)結(jié)核病灶切除術(shù)，傷口采用一期縫合；對(duì)Ⅱ期CLT進(jìn)行淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除，傷口細(xì)管引流，一期縫合，如拆線后傷口裂開(kāi)，則裂開(kāi)后傷口愈合時(shí)間為傷口最終愈合時(shí)間；對(duì)Ⅲ期CLT采用膿腫切開(kāi)引流、病灶清除和傷口換藥的方式；對(duì)Ⅳ期CLT采用潰瘍和竇道清除以及病灶清掃術(shù)。

2.復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷口最終愈合后，患者出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、手術(shù)區(qū)域再次出現(xiàn)包塊或膿腫；(2)患者出現(xiàn)頸部術(shù)區(qū)疼痛；(3)B超檢查提示膿腫再次形成或竇道形成；(4)從膿腫中取膿液行涂片抗酸染色或結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性。

3.手術(shù)療效觀察指標(biāo)：納入研究的患者均由主管醫(yī)師及護(hù)理人員采集臨床資料，臨床資料采集后醫(yī)護(hù)雙方再次核實(shí)患者資料，確保收集資料的準(zhǔn)確性。納入患者均采用初治化療方案，療程至少為6個(gè)月，之后在門診進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄患者手術(shù)傷口愈合時(shí)間、術(shù)后瘢痕情況及復(fù)發(fā)情況，以及治療后臨床癥狀變化等。術(shù)后傷口愈合，CLT未復(fù)發(fā)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1周開(kāi)始隨訪觀察，隨訪終點(diǎn)為CLT治愈，如并發(fā)肺結(jié)核，隨訪終點(diǎn)為肺結(jié)核和CLT均治愈。

4. 質(zhì)量控制：201例患者均行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥品治療，換藥醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師均為同一團(tuán)隊(duì)人員，在進(jìn)行手術(shù)前均通過(guò)培訓(xùn)，排除治療不規(guī)范、操作差異等因素。

三、研究對(duì)象分組

1.影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4-6]將受累淋巴結(jié)CT表現(xiàn)分為四期。Ⅰ期(結(jié)節(jié)型)表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)和肉芽腫形成，出現(xiàn)與周圍組織分界清晰的軟組織密度影，增強(qiáng)CT表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化。Ⅱ期(浸潤(rùn)型)表現(xiàn)為受累淋巴結(jié)干酪樣壞死，病變內(nèi)部呈低密度的腫大淋巴結(jié)，部分表現(xiàn)為高低不等的混雜密度影，邊緣較清晰，增強(qiáng)后病變邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化，中心低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化，周圍脂肪間隙尚清晰。Ⅲ期(膿腫型)表現(xiàn)為淋巴結(jié)包膜壞死，淋巴結(jié)相互粘連伴有淋巴結(jié)周圍炎，邊緣模糊不規(guī)則，多個(gè)淋巴結(jié)融合時(shí)可呈團(tuán)塊狀影，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)分隔及低密度壞死區(qū)，周圍脂肪間隙消失。Ⅳ期(潰瘍型或潰瘍瘺管型)表現(xiàn)為干酪樣物質(zhì)破潰進(jìn)入周圍組織形成膿腔，最終可形成竇道與皮膚表層相通，病變互相融合的低密度壞死區(qū)邊緣不清晰，增強(qiáng)掃描呈不均勻的環(huán)狀強(qiáng)化，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)及周圍脂肪間隙消失。對(duì)于不同的分期，制定均以清除病灶為目的的手術(shù)方式。

2.研究對(duì)象分組情況：對(duì)201例研究對(duì)象均采用頸部增強(qiáng)CT掃描，其中Ⅰ期(Ⅰ期組)48例，腫大區(qū)域皮膚顏色正常，手術(shù)中可切除完整的腫大淋巴結(jié)，形態(tài)為蠶豆?fàn)罨蚰I狀。Ⅱ期(Ⅱ期組)62例，腫大區(qū)域皮膚顏色正常，手術(shù)中多見(jiàn)包膜破裂，膿液溢出，包膜內(nèi)可清理出肉芽組織及干酪樣壞死物。Ⅲ期(Ⅲ期組)56例，腫大區(qū)域皮膚顏色發(fā)紅，手術(shù)可見(jiàn)切口皮下組織較薄，膿液較多，多為黏稠黃色膿液，部分患者為褐色膿液，竇道較多，可清理出肉芽組織及干酪樣壞死物。Ⅳ期(Ⅳ期組)35例，已形成皮膚竇道，可見(jiàn)壞死皮膚，膿腔內(nèi)可清理出大量壞死物。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床資料

201例研究對(duì)象中，男性88例，女性113例；年齡范圍16～74歲，中位年齡35.4(30.6，39.2)歲。其中，單純CLT 157例，繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)CLT 44例。單純CLT患者中，發(fā)病部位在左側(cè)頸部71例，在右側(cè)頸部66例，在雙側(cè)頸部20例；繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)CLT患者中，發(fā)病部位在左側(cè)頸部29例，在右側(cè)頸部10例，在雙側(cè)頸部5例。

二、各組患者治療結(jié)局的對(duì)比

Ⅰ期組48例患者中，男性22例，女性26例；病灶最大直徑為(3.71±0.54) cm。Ⅱ期組62例患者中，男性28例，女性34例；病灶最大直徑為(3.94±0.66) cm。Ⅲ期組56例患者中，男性26例，女性30例，病灶最大直徑為(3.76±0.77) cm。Ⅳ期組35例患者中，男性16例，女性19例，病灶最大直徑為(3.72±0.52) cm。

四組間性別的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組愈合時(shí)間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，Ⅱ期組長(zhǎng)于Ⅰ期組，Ⅲ期組長(zhǎng)于Ⅱ期組，Ⅳ期組長(zhǎng)于Ⅲ期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-8.924，P<0.001；U=-6.773，P<0.001；U=-2.576，P<0.001)。四組術(shù)后愈合瘢痕長(zhǎng)度的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，Ⅱ期組長(zhǎng)于Ⅰ期組，Ⅲ期組長(zhǎng)于Ⅱ期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.988，P<0.001；t=-6.351，P<0.001)，Ⅲ期組與Ⅳ期組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.760，P=0.051)。四組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，Ⅲ期組長(zhǎng)于Ⅱ期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.658，P=0.003)，Ⅰ期組與Ⅱ期組、Ⅲ期組與Ⅳ期組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.021，P=0.884；χ2=0.034，P=0.853)。具體見(jiàn)表1。

表1 四組患者臨床特征及治療結(jié)果的比較

三、影像學(xué)表現(xiàn)

Ⅰ期患者術(shù)前腫大淋巴結(jié)凸起區(qū)域皮膚無(wú)發(fā)紅，質(zhì)地硬，無(wú)波動(dòng)感，增強(qiáng)CT可見(jiàn)均勻強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)，術(shù)后切口瘢痕成線形；Ⅱ期患者術(shù)前腫大淋巴結(jié)凸起區(qū)域皮膚無(wú)發(fā)紅，質(zhì)地略硬，略有波動(dòng)感，增強(qiáng)CT可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)，中心液化壞死，術(shù)后切口瘢痕亦成線形； Ⅲ期患者術(shù)前冷膿腫突起區(qū)域皮膚發(fā)紅，波動(dòng)感明顯，增強(qiáng)CT可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化，膿液形成，不規(guī)則灌注，術(shù)后切口瘢痕較長(zhǎng)，瘢痕愈合線較明顯；Ⅳ期患者術(shù)前可見(jiàn)冷膿腫突起區(qū)域皮膚發(fā)紅，侵及皮膚并破潰，增強(qiáng)CT顯示皮膚明顯受累，皮下破壞明顯，術(shù)后瘢痕不規(guī)則，可見(jiàn)龜裂瘢痕及皺縮瘢痕。Ⅲ、Ⅳ期患者頸部瘢痕褶皺、攣縮現(xiàn)象逐漸增加。具體見(jiàn)圖1～12。

圖1～12 各期患者術(shù)前體征、頸部增強(qiáng)CT表現(xiàn)，以及術(shù)后切口和瘢痕圖。圖1、5、9為頸部淋巴結(jié)結(jié)核Ⅰ期患者?；颊邽榕?，34歲，術(shù)前體征顯示凸起包塊，質(zhì)硬，病變區(qū)皮膚不紅，增強(qiáng)CT顯示病變均勻強(qiáng)化，術(shù)后切口瘢痕呈線形愈合；圖2、6、10為頸部淋巴結(jié)結(jié)核Ⅱ期患者?；颊邽槟行裕?2歲，術(shù)前體征顯示凸起包塊，質(zhì)略硬，病變區(qū)皮膚亦不紅，增強(qiáng)CT顯示病變呈環(huán)形強(qiáng)化，術(shù)后切口瘢痕呈線形愈合；圖3、7、11為頸部淋巴結(jié)結(jié)核Ⅲ期患者?；颊邽榕?，48歲，術(shù)前體征顯示凸起包塊，質(zhì)軟，病變區(qū)皮膚發(fā)紅，增強(qiáng)CT顯示不規(guī)則形狀強(qiáng)化，術(shù)后切口瘢痕明顯，長(zhǎng)度較長(zhǎng)；圖4、8、12為頸部淋巴結(jié)結(jié)核Ⅳ期患者。患者為女性，28歲，術(shù)前體征顯示凸起包塊，質(zhì)軟，波動(dòng)感明顯，病變區(qū)皮膚呈暗紅色，增強(qiáng)CT顯示不均勻環(huán)形強(qiáng)化，皮膚及皮下組織消失，術(shù)后切口愈合呈龜裂瘢痕

討 論

結(jié)核分枝桿菌感染人體主要通過(guò)呼吸道侵入氣管及肺組織，另外一種重要感染途徑為口腔黏膜侵入，當(dāng)口腔黏膜出現(xiàn)炎性破損[6]，結(jié)核分枝桿菌會(huì)趁虛而入，口咽部的淋巴液回流至頸部淋巴結(jié)，結(jié)核分枝桿菌侵犯頸部淋巴結(jié)系統(tǒng)，從而引起CLT。本研究根據(jù)CLT患者頸部增強(qiáng)CT的形態(tài)表現(xiàn)，對(duì)不同形態(tài)、不同大小的病灶進(jìn)行分析，為有效控制CLT病灶腔范圍、改善術(shù)后頸部瘢痕程度提供依據(jù)。

一、CLT的影像學(xué)分期

CLT已成為常見(jiàn)的頸部疾病之一[3]，根據(jù)CLT的病情進(jìn)展可分為四期，即Ⅰ期(結(jié)節(jié)型)、Ⅱ期(浸潤(rùn)型)、Ⅲ期(膿腫型)、Ⅳ期(潰瘍型或潰瘍瘺管型)[7]。Ⅰ期和Ⅱ期為淋巴結(jié)病變的形態(tài)改變，增強(qiáng)CT所見(jiàn)病變尚有完整的包膜，整個(gè)包塊為一增殖腫大淋巴結(jié)，Ⅱ期為增殖淋巴結(jié)中心性壞死。Ⅲ期和Ⅳ期為壞死化膿淋巴結(jié)破潰形成的膿腫及肉芽病灶，淋巴結(jié)增殖較大時(shí)可化膿破潰，化膿破潰后肉芽及膿液持續(xù)向外周浸潤(rùn)，破壞正常組織結(jié)構(gòu)，形成影像學(xué)上及臨床上的表現(xiàn)特點(diǎn)。任榮等[8]研究發(fā)現(xiàn)，CLT具有多形態(tài)性，但本研究納入的患者單一病灶均較大，對(duì)于同一例患者多發(fā)CLT，較小較深部位的腫大淋巴結(jié)可考慮行抗結(jié)核藥品治療，并定期隨訪。因此，納入患者均為1個(gè)切口進(jìn)行手術(shù)。本研究對(duì)各組患者進(jìn)行頸部增強(qiáng)CT，顯示淋巴結(jié)結(jié)核病灶最大直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CLT經(jīng)過(guò)增殖期后，液化壞死甚至出現(xiàn)冷膿腫，病灶的基本大小未變，隨著病變遷延，冷膿腫向體表灌注。

二、不同影像學(xué)分期患者的手術(shù)特點(diǎn)

本研究切口的長(zhǎng)度主要取決于病灶的大小，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況判斷是否需要延長(zhǎng)切口。對(duì)于Ⅰ期CLT患者予以2周抗結(jié)核治療后，行腫大淋巴結(jié)切除術(shù)，對(duì)于Ⅱ期CLT患者行病灶清除、膿腫及肉芽清除術(shù)，對(duì)Ⅲ期給予膿腫病灶清除、竇道肉芽清除、負(fù)壓引流術(shù)，如拔管后傷口裂開(kāi)，可進(jìn)行干紗條填塞換藥術(shù)，對(duì)Ⅳ期給予膿腫病灶清除、竇道肉芽清除、壞死皮膚切除、干紗條填塞換藥術(shù)。Ⅲ期和Ⅳ期換藥時(shí)，如病灶腔內(nèi)有新生肉芽組織，則需刮除肉芽組織后，用干紗條填塞病灶腔，直至無(wú)新生肉芽和膿液后退出紗條，無(wú)菌敷料包扎直至傷口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期的病灶腔膿液和肉芽組織較多，術(shù)后膿液引流及肉芽脫落的時(shí)間較長(zhǎng)，從本研究的數(shù)據(jù)可以看出，四組的術(shù)后愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著病變分期的進(jìn)展，術(shù)后傷口愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)對(duì)患者的傷口愈合至關(guān)重要。

三、不同影像學(xué)分期患者術(shù)后愈合瘢痕長(zhǎng)度及復(fù)發(fā)率

Ⅰ期組傷口愈合瘢痕長(zhǎng)度短于Ⅱ期組，Ⅱ期組傷口愈合瘢痕長(zhǎng)度短于Ⅲ期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ⅲ期組傷口愈合瘢痕長(zhǎng)度與Ⅳ期組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，隨著CLT分期的進(jìn)展，切口愈合瘢痕長(zhǎng)度逐步增加，但到了Ⅲ期和Ⅳ期，瘢痕長(zhǎng)度相近。而且，隨著CLT分期的增加，頸部瘢痕褶皺、攣縮現(xiàn)象逐漸增加，影響傷口愈合后的美觀。Ⅲ期、Ⅳ期CLT已破壞皮下組織，甚至皮膚組織，出現(xiàn)局部皮膚變黑壞死現(xiàn)象，這也是其術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度較Ⅰ期和Ⅱ期長(zhǎng)的原因之一。姚嵐和肖和平[9]研究發(fā)現(xiàn)，CLT患者治療不規(guī)范、腫大淋巴結(jié)直徑≥2 cm及年齡≤45歲為發(fā)生結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫的危險(xiǎn)因素。因此，上述因素可促進(jìn)Ⅰ期患者病情進(jìn)展。Ⅰ期組、Ⅱ期組、Ⅲ期組、Ⅳ期組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為10.4%、11.3%、26.8%、28.6%，Ⅰ期組和Ⅱ期組復(fù)發(fā)率，以及Ⅲ期組和Ⅳ期組復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅲ期組復(fù)發(fā)率高于Ⅱ期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著分期的進(jìn)展，復(fù)發(fā)率有增加趨勢(shì)，即Ⅲ和Ⅳ期組較Ⅰ和Ⅱ期組復(fù)發(fā)率增加，Ⅲ期和Ⅳ期CLT之所以復(fù)發(fā)率較高，因其已經(jīng)形成污染膿腔，且竇道較多，手術(shù)中的病灶清除均為肉眼所見(jiàn)的病灶清除，一些微小竇道或者毛細(xì)竇道無(wú)法清除，一些盲區(qū)肌間隙可能出現(xiàn)肉芽組織、干酪壞死組織甚至膿液，這些因素都為其日后在條件成熟下復(fù)發(fā)埋下隱患。

總之，CLT患者無(wú)論是從術(shù)后傷口愈合時(shí)間，還是頸部傷口愈合后的長(zhǎng)度及美觀程度來(lái)看，早期CLT的指標(biāo)優(yōu)于晚期。因此，建議經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物治療CLT后病變無(wú)變化者，以及形態(tài)向更高期發(fā)展者，盡早行手術(shù)治療。