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        頸部淋巴結(jié)結(jié)核不同影像學(xué)分期患者的手術(shù)療效分析

        2021-08-11 08:39:56任航空黃廣紅趙堅(jiān)周婕牛靜靜
        中國(guó)防癆雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        任航空 黃廣紅 趙堅(jiān) 周婕 牛靜靜

        頸部淋巴結(jié)結(jié)核(cervical lymph node tuberculosis,CLT)是結(jié)核分枝桿菌入侵頸部引起的一種淋巴結(jié)病變,約占全部淋巴結(jié)結(jié)核的90%[1-2]。CLT可以并發(fā)于全身其他器官的結(jié)核病,也可以獨(dú)立發(fā)病,大多數(shù)CLT患者頸部病灶為單發(fā)病灶,不同的CLT分期預(yù)后也存在差異。筆者對(duì)西安市胸科醫(yī)院收治的CLT患者在分期、手術(shù)后傷口愈合時(shí)間、手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度、復(fù)發(fā)率方面進(jìn)行總結(jié)分析,歸納CLT不同分期的特點(diǎn)及手術(shù)療效,以期為外科手術(shù)治療CLT提供一種合適的治療方式。

        資料和方法

        一、資料收集

        1.研究對(duì)象:2019年1月至2021年1月于西安市胸科醫(yī)院住院,通過(guò)手術(shù)及病理確診的CLT患者共計(jì)231例。依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除年齡<14歲者7例,患有精神疾病不能配合治療者2例,HIV陽(yáng)性者2例,術(shù)前穿刺分子生物學(xué)檢測(cè)提示耐藥者6例,治療后失訪者13例,最終納入201例進(jìn)行分析。

        2.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥14歲;(2)符合CLT診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)可耐受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的治療方案,治療方案均為短程方案(2H-R-Z-E/4H-R;H:異煙肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇);(4)可耐受麻醉,麻醉方式為靜脈吸入給藥復(fù)合麻醉,并順利完成手術(shù);(5)治療過(guò)程中規(guī)律服藥,未因任何原因中斷抗結(jié)核藥品治療;(6)作息規(guī)律,營(yíng)養(yǎng)均衡。

        3.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并發(fā)嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器官疾病,無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療;(2)HIV陽(yáng)性;(3)合并糖尿?。?4)存在營(yíng)養(yǎng)不良;(5)治療過(guò)程中失訪;(6)初治耐藥CLT;(7)頸部多發(fā)明顯腫大淋巴結(jié)或多發(fā)冷膿腫。

        二、手術(shù)治療

        1.手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)于Ⅰ期CLT患者,先給予H-R-Z-E方案行抗結(jié)核治療2周,2周后復(fù)查頸部B超或頸部增強(qiáng)CT,如無(wú)縮小,或出現(xiàn)中心液化壞死,則行手術(shù)治療;(2)Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期因已形成膿液,藥物難以吸收,均直接進(jìn)行手術(shù)治療;(3)手術(shù)以完全切除腫大淋巴結(jié)和肉眼可見(jiàn)膿液及肉芽組織為目標(biāo),如有竇道,則需徹底刮出竇道內(nèi)容物;(4)切口要與頸部皮膚紋理一致,設(shè)計(jì)的長(zhǎng)度要結(jié)合病灶的大小,初始做一保守長(zhǎng)度,術(shù)中根據(jù)具體情況,以徹底清除病灶為目的延長(zhǎng)切口。

        201例患者均行手術(shù)治療。參考Ammari等[3]學(xué)者的建議,不同分期情況均采用以清除病灶為目的的手術(shù)治療方案:(1)對(duì)于膿腫處皮膚感染嚴(yán)重,或皮膚出現(xiàn)壞死的病灶,采用膿腫切開(kāi)引流術(shù)和傷口換藥的方式;(2)對(duì)于膿腫局部皮膚無(wú)明顯紅腫、發(fā)黑等感染壞死表現(xiàn),為深部冷膿腫,采用膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術(shù);(3)對(duì)于傷口愈合后再次破潰流膿的病灶,經(jīng)頸部增強(qiáng)CT或MRI評(píng)估后,采用潰瘍、竇道清除和病灶清掃術(shù)。筆者對(duì)Ⅰ期 CLT進(jìn)行腫大淋巴結(jié)結(jié)核病灶切除術(shù),傷口采用一期縫合;對(duì)Ⅱ期CLT進(jìn)行淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除,傷口細(xì)管引流,一期縫合,如拆線后傷口裂開(kāi),則裂開(kāi)后傷口愈合時(shí)間為傷口最終愈合時(shí)間;對(duì)Ⅲ期CLT采用膿腫切開(kāi)引流、病灶清除和傷口換藥的方式;對(duì)Ⅳ期CLT采用潰瘍和竇道清除以及病灶清掃術(shù)。

        2.復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):(1)傷口最終愈合后,患者出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、手術(shù)區(qū)域再次出現(xiàn)包塊或膿腫;(2)患者出現(xiàn)頸部術(shù)區(qū)疼痛;(3)B超檢查提示膿腫再次形成或竇道形成;(4)從膿腫中取膿液行涂片抗酸染色或結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測(cè),結(jié)果為陽(yáng)性。

        3.手術(shù)療效觀察指標(biāo):納入研究的患者均由主管醫(yī)師及護(hù)理人員采集臨床資料,臨床資料采集后醫(yī)護(hù)雙方再次核實(shí)患者資料,確保收集資料的準(zhǔn)確性。納入患者均采用初治化療方案,療程至少為6個(gè)月,之后在門診進(jìn)行隨訪,詳細(xì)記錄患者手術(shù)傷口愈合時(shí)間、術(shù)后瘢痕情況及復(fù)發(fā)情況,以及治療后臨床癥狀變化等。術(shù)后傷口愈合,CLT未復(fù)發(fā)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1周開(kāi)始隨訪觀察,隨訪終點(diǎn)為CLT治愈,如并發(fā)肺結(jié)核,隨訪終點(diǎn)為肺結(jié)核和CLT均治愈。

        4. 質(zhì)量控制:201例患者均行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥品治療,換藥醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師均為同一團(tuán)隊(duì)人員,在進(jìn)行手術(shù)前均通過(guò)培訓(xùn),排除治療不規(guī)范、操作差異等因素。

        三、研究對(duì)象分組

        1.影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn):參照文獻(xiàn)[4-6]將受累淋巴結(jié)CT表現(xiàn)分為四期。Ⅰ期(結(jié)節(jié)型)表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)和肉芽腫形成,出現(xiàn)與周圍組織分界清晰的軟組織密度影,增強(qiáng)CT表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化。Ⅱ期(浸潤(rùn)型)表現(xiàn)為受累淋巴結(jié)干酪樣壞死,病變內(nèi)部呈低密度的腫大淋巴結(jié),部分表現(xiàn)為高低不等的混雜密度影,邊緣較清晰,增強(qiáng)后病變邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化,中心低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化,周圍脂肪間隙尚清晰。Ⅲ期(膿腫型)表現(xiàn)為淋巴結(jié)包膜壞死,淋巴結(jié)相互粘連伴有淋巴結(jié)周圍炎,邊緣模糊不規(guī)則,多個(gè)淋巴結(jié)融合時(shí)可呈團(tuán)塊狀影,增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化,其內(nèi)可見(jiàn)分隔及低密度壞死區(qū),周圍脂肪間隙消失。Ⅳ期(潰瘍型或潰瘍瘺管型)表現(xiàn)為干酪樣物質(zhì)破潰進(jìn)入周圍組織形成膿腔,最終可形成竇道與皮膚表層相通,病變互相融合的低密度壞死區(qū)邊緣不清晰,增強(qiáng)掃描呈不均勻的環(huán)狀強(qiáng)化,淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)及周圍脂肪間隙消失。對(duì)于不同的分期,制定均以清除病灶為目的的手術(shù)方式。

        2.研究對(duì)象分組情況:對(duì)201例研究對(duì)象均采用頸部增強(qiáng)CT掃描,其中Ⅰ期(Ⅰ期組)48例,腫大區(qū)域皮膚顏色正常,手術(shù)中可切除完整的腫大淋巴結(jié),形態(tài)為蠶豆?fàn)罨蚰I狀。Ⅱ期(Ⅱ期組)62例,腫大區(qū)域皮膚顏色正常,手術(shù)中多見(jiàn)包膜破裂,膿液溢出,包膜內(nèi)可清理出肉芽組織及干酪樣壞死物。Ⅲ期(Ⅲ期組)56例,腫大區(qū)域皮膚顏色發(fā)紅,手術(shù)可見(jiàn)切口皮下組織較薄,膿液較多,多為黏稠黃色膿液,部分患者為褐色膿液,竇道較多,可清理出肉芽組織及干酪樣壞死物。Ⅳ期(Ⅳ期組)35例,已形成皮膚竇道,可見(jiàn)壞死皮膚,膿腔內(nèi)可清理出大量壞死物。

        四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        結(jié) 果

        一、臨床資料

        201例研究對(duì)象中,男性88例,女性113例;年齡范圍16~74歲,中位年齡35.4(30.6,39.2)歲。其中,單純CLT 157例,繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)CLT 44例。單純CLT患者中,發(fā)病部位在左側(cè)頸部71例,在右側(cè)頸部66例,在雙側(cè)頸部20例;繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)CLT患者中,發(fā)病部位在左側(cè)頸部29例,在右側(cè)頸部10例,在雙側(cè)頸部5例。

        二、各組患者治療結(jié)局的對(duì)比

        Ⅰ期組48例患者中,男性22例,女性26例;病灶最大直徑為(3.71±0.54) cm。Ⅱ期組62例患者中,男性28例,女性34例;病灶最大直徑為(3.94±0.66) cm。Ⅲ期組56例患者中,男性26例,女性30例,病灶最大直徑為(3.76±0.77) cm。Ⅳ期組35例患者中,男性16例,女性19例,病灶最大直徑為(3.72±0.52) cm。

        四組間性別的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組愈合時(shí)間的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中,Ⅱ期組長(zhǎng)于Ⅰ期組,Ⅲ期組長(zhǎng)于Ⅱ期組,Ⅳ期組長(zhǎng)于Ⅲ期組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-8.924,P<0.001;U=-6.773,P<0.001;U=-2.576,P<0.001)。四組術(shù)后愈合瘢痕長(zhǎng)度的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中,Ⅱ期組長(zhǎng)于Ⅰ期組,Ⅲ期組長(zhǎng)于Ⅱ期組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.988,P<0.001;t=-6.351,P<0.001),Ⅲ期組與Ⅳ期組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.760,P=0.051)。四組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中,Ⅲ期組長(zhǎng)于Ⅱ期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.658,P=0.003),Ⅰ期組與Ⅱ期組、Ⅲ期組與Ⅳ期組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.021,P=0.884;χ2=0.034,P=0.853)。具體見(jiàn)表1。

        表1 四組患者臨床特征及治療結(jié)果的比較

        三、影像學(xué)表現(xiàn)

        Ⅰ期患者術(shù)前腫大淋巴結(jié)凸起區(qū)域皮膚無(wú)發(fā)紅,質(zhì)地硬,無(wú)波動(dòng)感,增強(qiáng)CT可見(jiàn)均勻強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié),術(shù)后切口瘢痕成線形;Ⅱ期患者術(shù)前腫大淋巴結(jié)凸起區(qū)域皮膚無(wú)發(fā)紅,質(zhì)地略硬,略有波動(dòng)感,增強(qiáng)CT可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié),中心液化壞死,術(shù)后切口瘢痕亦成線形; Ⅲ期患者術(shù)前冷膿腫突起區(qū)域皮膚發(fā)紅,波動(dòng)感明顯,增強(qiáng)CT可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化,膿液形成,不規(guī)則灌注,術(shù)后切口瘢痕較長(zhǎng),瘢痕愈合線較明顯;Ⅳ期患者術(shù)前可見(jiàn)冷膿腫突起區(qū)域皮膚發(fā)紅,侵及皮膚并破潰,增強(qiáng)CT顯示皮膚明顯受累,皮下破壞明顯,術(shù)后瘢痕不規(guī)則,可見(jiàn)龜裂瘢痕及皺縮瘢痕。Ⅲ、Ⅳ期患者頸部瘢痕褶皺、攣縮現(xiàn)象逐漸增加。具體見(jiàn)圖1~12。

        圖1~12 各期患者術(shù)前體征、頸部增強(qiáng)CT表現(xiàn),以及術(shù)后切口和瘢痕圖。圖1、5、9為頸部淋巴結(jié)結(jié)核Ⅰ期患者?;颊邽榕?,34歲,術(shù)前體征顯示凸起包塊,質(zhì)硬,病變區(qū)皮膚不紅,增強(qiáng)CT顯示病變均勻強(qiáng)化,術(shù)后切口瘢痕呈線形愈合;圖2、6、10為頸部淋巴結(jié)結(jié)核Ⅱ期患者?;颊邽槟行裕?2歲,術(shù)前體征顯示凸起包塊,質(zhì)略硬,病變區(qū)皮膚亦不紅,增強(qiáng)CT顯示病變呈環(huán)形強(qiáng)化,術(shù)后切口瘢痕呈線形愈合;圖3、7、11為頸部淋巴結(jié)結(jié)核Ⅲ期患者?;颊邽榕?,48歲,術(shù)前體征顯示凸起包塊,質(zhì)軟,病變區(qū)皮膚發(fā)紅,增強(qiáng)CT顯示不規(guī)則形狀強(qiáng)化,術(shù)后切口瘢痕明顯,長(zhǎng)度較長(zhǎng);圖4、8、12為頸部淋巴結(jié)結(jié)核Ⅳ期患者。患者為女性,28歲,術(shù)前體征顯示凸起包塊,質(zhì)軟,波動(dòng)感明顯,病變區(qū)皮膚呈暗紅色,增強(qiáng)CT顯示不均勻環(huán)形強(qiáng)化,皮膚及皮下組織消失,術(shù)后切口愈合呈龜裂瘢痕

        討 論

        結(jié)核分枝桿菌感染人體主要通過(guò)呼吸道侵入氣管及肺組織,另外一種重要感染途徑為口腔黏膜侵入,當(dāng)口腔黏膜出現(xiàn)炎性破損[6],結(jié)核分枝桿菌會(huì)趁虛而入,口咽部的淋巴液回流至頸部淋巴結(jié),結(jié)核分枝桿菌侵犯頸部淋巴結(jié)系統(tǒng),從而引起CLT。本研究根據(jù)CLT患者頸部增強(qiáng)CT的形態(tài)表現(xiàn),對(duì)不同形態(tài)、不同大小的病灶進(jìn)行分析,為有效控制CLT病灶腔范圍、改善術(shù)后頸部瘢痕程度提供依據(jù)。

        一、CLT的影像學(xué)分期

        CLT已成為常見(jiàn)的頸部疾病之一[3],根據(jù)CLT的病情進(jìn)展可分為四期,即Ⅰ期(結(jié)節(jié)型)、Ⅱ期(浸潤(rùn)型)、Ⅲ期(膿腫型)、Ⅳ期(潰瘍型或潰瘍瘺管型)[7]。Ⅰ期和Ⅱ期為淋巴結(jié)病變的形態(tài)改變,增強(qiáng)CT所見(jiàn)病變尚有完整的包膜,整個(gè)包塊為一增殖腫大淋巴結(jié),Ⅱ期為增殖淋巴結(jié)中心性壞死。Ⅲ期和Ⅳ期為壞死化膿淋巴結(jié)破潰形成的膿腫及肉芽病灶,淋巴結(jié)增殖較大時(shí)可化膿破潰,化膿破潰后肉芽及膿液持續(xù)向外周浸潤(rùn),破壞正常組織結(jié)構(gòu),形成影像學(xué)上及臨床上的表現(xiàn)特點(diǎn)。任榮等[8]研究發(fā)現(xiàn),CLT具有多形態(tài)性,但本研究納入的患者單一病灶均較大,對(duì)于同一例患者多發(fā)CLT,較小較深部位的腫大淋巴結(jié)可考慮行抗結(jié)核藥品治療,并定期隨訪。因此,納入患者均為1個(gè)切口進(jìn)行手術(shù)。本研究對(duì)各組患者進(jìn)行頸部增強(qiáng)CT,顯示淋巴結(jié)結(jié)核病灶最大直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示CLT經(jīng)過(guò)增殖期后,液化壞死甚至出現(xiàn)冷膿腫,病灶的基本大小未變,隨著病變遷延,冷膿腫向體表灌注。

        二、不同影像學(xué)分期患者的手術(shù)特點(diǎn)

        本研究切口的長(zhǎng)度主要取決于病灶的大小,術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況判斷是否需要延長(zhǎng)切口。對(duì)于Ⅰ期CLT患者予以2周抗結(jié)核治療后,行腫大淋巴結(jié)切除術(shù),對(duì)于Ⅱ期CLT患者行病灶清除、膿腫及肉芽清除術(shù),對(duì)Ⅲ期給予膿腫病灶清除、竇道肉芽清除、負(fù)壓引流術(shù),如拔管后傷口裂開(kāi),可進(jìn)行干紗條填塞換藥術(shù),對(duì)Ⅳ期給予膿腫病灶清除、竇道肉芽清除、壞死皮膚切除、干紗條填塞換藥術(shù)。Ⅲ期和Ⅳ期換藥時(shí),如病灶腔內(nèi)有新生肉芽組織,則需刮除肉芽組織后,用干紗條填塞病灶腔,直至無(wú)新生肉芽和膿液后退出紗條,無(wú)菌敷料包扎直至傷口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期的病灶腔膿液和肉芽組織較多,術(shù)后膿液引流及肉芽脫落的時(shí)間較長(zhǎng),從本研究的數(shù)據(jù)可以看出,四組的術(shù)后愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨著病變分期的進(jìn)展,術(shù)后傷口愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因此,早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)對(duì)患者的傷口愈合至關(guān)重要。

        三、不同影像學(xué)分期患者術(shù)后愈合瘢痕長(zhǎng)度及復(fù)發(fā)率

        Ⅰ期組傷口愈合瘢痕長(zhǎng)度短于Ⅱ期組,Ⅱ期組傷口愈合瘢痕長(zhǎng)度短于Ⅲ期組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而Ⅲ期組傷口愈合瘢痕長(zhǎng)度與Ⅳ期組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn),隨著CLT分期的進(jìn)展,切口愈合瘢痕長(zhǎng)度逐步增加,但到了Ⅲ期和Ⅳ期,瘢痕長(zhǎng)度相近。而且,隨著CLT分期的增加,頸部瘢痕褶皺、攣縮現(xiàn)象逐漸增加,影響傷口愈合后的美觀。Ⅲ期、Ⅳ期CLT已破壞皮下組織,甚至皮膚組織,出現(xiàn)局部皮膚變黑壞死現(xiàn)象,這也是其術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度較Ⅰ期和Ⅱ期長(zhǎng)的原因之一。姚嵐和肖和平[9]研究發(fā)現(xiàn),CLT患者治療不規(guī)范、腫大淋巴結(jié)直徑≥2 cm及年齡≤45歲為發(fā)生結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫的危險(xiǎn)因素。因此,上述因素可促進(jìn)Ⅰ期患者病情進(jìn)展。Ⅰ期組、Ⅱ期組、Ⅲ期組、Ⅳ期組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為10.4%、11.3%、26.8%、28.6%,Ⅰ期組和Ⅱ期組復(fù)發(fā)率,以及Ⅲ期組和Ⅳ期組復(fù)發(fā)率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但Ⅲ期組復(fù)發(fā)率高于Ⅱ期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明隨著分期的進(jìn)展,復(fù)發(fā)率有增加趨勢(shì),即Ⅲ和Ⅳ期組較Ⅰ和Ⅱ期組復(fù)發(fā)率增加,Ⅲ期和Ⅳ期CLT之所以復(fù)發(fā)率較高,因其已經(jīng)形成污染膿腔,且竇道較多,手術(shù)中的病灶清除均為肉眼所見(jiàn)的病灶清除,一些微小竇道或者毛細(xì)竇道無(wú)法清除,一些盲區(qū)肌間隙可能出現(xiàn)肉芽組織、干酪壞死組織甚至膿液,這些因素都為其日后在條件成熟下復(fù)發(fā)埋下隱患。

        總之,CLT患者無(wú)論是從術(shù)后傷口愈合時(shí)間,還是頸部傷口愈合后的長(zhǎng)度及美觀程度來(lái)看,早期CLT的指標(biāo)優(yōu)于晚期。因此,建議經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物治療CLT后病變無(wú)變化者,以及形態(tài)向更高期發(fā)展者,盡早行手術(shù)治療。

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