陳珊珊 唐曉軍 唐小莉 戴廣川 曾誼 張俠

咯血是肺結核患者常見且較嚴重的并發(fā)癥，尤其是大咯血(1次咯血量超過100 ml，或24 h內咯血量超過300 ml)的病亡率可達50%[1]，需緊急處置。目前，支氣管動脈及非支氣管動脈體循環(huán)分支動脈介入栓塞治療是肺結核大咯血的首選治療方案，但部分患者栓塞治療后咯血仍未能停止，此時應考慮肺動脈源性咯血的可能。據文獻報道，肺動脈源性肺結核大咯血的發(fā)生率約為10%[2]，其主要形式為肺動脈假性動脈瘤(pulmonary artery pseudoaneurysms，PAP)，而發(fā)生在肺結核空洞內的Rasmussen動脈瘤(Rasmussen’s aneurysm，RA)破裂后更會引起致命性咯血[3]。我國是結核病高發(fā)地區(qū)，但國內對肺結核相關性PAP的診治報道甚少。為提高對該病的認知和重視，筆者回顧性分析南京市第二醫(yī)院收治的3例肺結核相關性PAP伴大咯血患者的診治過程，并對近10年來文獻報道的相關病例進行復習。

臨床資料

病例1患者，男，24歲。因“痰中帶血7 d，加重3 d”于2020年6月22日就診于我院?；颊?年前于當?shù)蒯t(yī)院臨床診斷為肺結核，并經間斷不規(guī)律抗結核藥物治療(具體用藥不詳)。7 d前出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血，在當?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢克肟、云南白藥”抗感染、止血對癥治療，效果不佳。3 d前上述癥狀加重，咯血量>500 ml/d，出現(xiàn)意識不清，予止血和輸血等治療后意識恢復，但仍反復咯血，咯血量未減少，遂于2020年6月22日急診轉入我院結核科。

圖1～7 患者，男，24歲，因“痰中帶血7 d，加重3 d”入院，行左下肺Rasmussen動脈瘤肺栓塞。圖1、2為介入栓塞治療前CT橫斷位A軸位，示左下肺空洞，內可見瘤樣異常強化，肺動脈假性動脈瘤顯影(箭)；圖3、4為介入栓塞治療前可見血管重建，左下肺動脈遠端呈瘤樣擴張(箭)；圖5為介入栓塞治療后左側肺動脈造影，可見分支肺動脈造影劑明顯外溢，肺內造影劑聚集成球形，直徑約5 cm(箭)；圖6、7為超選擇性肺動脈栓塞后原區(qū)域肺動脈假性動脈瘤消失過程(箭)

患者入院后經右側股動脈穿刺行支氣管動脈造影，可見兩側共5根支氣管動脈增粗，支氣管動脈與肺循環(huán)(B-P)分流明顯及造影劑外溢，以左側為著。明確咯血目標血管后，注入350～500 μm、500～700 μm 栓塞顆粒(美國麥瑞通醫(yī)療設備有限公司)各1瓶，及350～560 μm、560～750 μm明膠海綿(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)各1瓶，3 mm×2.5 mm微彈簧圈(美國波士頓科學公司)1枚予以栓塞，透視下見栓塞良好。術后患者偶咳暗紅色血痰，痰抗酸桿菌染色鏡檢陽性，給予試驗性抗結核治療(2H-R-Z-E/4H-R方案；H：異煙肼，0.3 g/次 1次/d；R：利福平，0.6 g/次 1次/d；Z：吡嗪酰胺，0.5 g/次 3次/d；E：乙胺丁醇，0.75 g/次 1次/d)，后期完善實驗室檢查后，診斷明確，繼續(xù)原抗結核治療方案。

2020年7月10日，患者再次出現(xiàn)大咯血，總量約600 ml，予血凝酶+垂體后葉素止血、擴容、輸血等治療后，咯血量有所減少，行胸部CT血管造影(CT angiography，CTA)，顯示左下肺空洞，其內可見RA形成(圖1～4)。遂于次日再行支氣管動脈造影，未見原栓塞支氣管動脈再通；繼而行左鎖骨下動脈造影，見左胸廓內動脈和左胸外側動脈明顯增粗、紊亂，見體肺分流，證實存在非支氣管動脈體循環(huán)分支參與血供。分別給予500～700 μm栓塞顆粒1瓶及560～750 μm明膠海綿1瓶，3 mm×3 mm、4 mm×4 mm彈簧圈各1枚進行栓塞，透視下見栓塞良好。再經右側股靜脈穿刺行左側肺動脈造影，見分支肺動脈明顯造影劑外溢，肺內見造影劑聚集成球形，直徑約5 cm(圖5)。引入單彎導管及微導管超選擇性造影明確后，給予700～1000 μm明膠海綿適量，3 mm×3.3 mm微彈簧圈1枚予以栓塞，透視下栓塞良好(圖6，7)。術后患者未再咯血，于2020年7月20日好轉出院。

病例2患者，女，65歲。因“咯血5 d”于2021年1月6日就診于我院。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，初起量少，未予重視，于當?shù)蒯t(yī)院對癥治療(具體不詳)，效果不佳。于就診當日咯血2次，量約100 ml/次，伴胸悶，但無胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀。胸部CT掃描示右下肺厚壁空洞，痰抗酸桿菌染色鏡檢陽性，疑診肺結核并發(fā)咯血轉至我院結核科，給予試驗性抗結核治療(2H-R-Z-E/4H-R方案)。后期完善實驗室檢查后，診斷明確，繼續(xù)原抗結核治療方案。

圖8～11 患者，女，65歲。因“咯血5 d”入院，行右下肺Rasmussen動脈瘤肺栓塞。圖8為介入栓塞治療前CT橫斷位A軸位，示右下肺空洞影，內肺動脈假性動脈瘤明確(箭)；圖9為5F豬尾導管行右側肺動脈造影，見右側肺動脈假性動脈瘤形成，直徑約1.2 cm(箭)；圖10為微導管超選擇性造影至載瘤血管，見肺動脈假性動脈瘤(箭)；圖11為肺動脈介入栓塞治療后造影復查，見原肺動脈假性動脈瘤消失(箭)

患者入院后胸部CTA示右下肺見空洞影，主動脈弓發(fā)出1根支氣管動脈，右下肺動脈遠端分支局部囊狀擴張(圖8)。于當日行支氣管動脈造影+栓塞術，術中見右側1根支氣管動脈增粗，未見明顯體肺分流及造影劑外溢。引入微導管造影明確后，給予350～500 μm栓塞顆粒和350～560 μm明膠海綿各1瓶，3 mm×2.5 mm微彈簧圈1枚予以栓塞，透視下見栓塞良好。當月10日患者再次出現(xiàn)咯血，量約300 ml，復查胸部CT，示右下肺不張伴實變，轉至重癥監(jiān)護病房進一步治療。于當日行右側肺動脈造影，見右側PAP形成，直徑約1.2 cm，微導管超選擇性造影至載瘤血管，進一步證實PAP，經微導管注入500～700 μm栓塞顆粒適量，并給予3 mm×2.5 mm和3 mm×3.3 mm微彈簧圈栓塞載瘤血管，復查造影示原假性動脈瘤消失(圖9～11)。術后患者未再咯血。

病例3患者，男，58歲。因“咳嗽、胸悶、盜汗4個月，咯血3 d”于2020年6月14日就診于我院。患者30年前診斷為肺結核，規(guī)范抗結核治療6個月后臨床治愈。4個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣短、乏力盜汗，未予重視。6月11日無明顯誘因突發(fā)咯血100 ml，鮮紅色，質稠，無食物殘渣。在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CTA，見兩肺多發(fā)斑片結節(jié)影、多發(fā)空洞、支氣管擴張，右肺上葉見鈣化灶，左右分別有支氣管動脈扭曲增粗。痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢強陽性?；颊呖┭恢梗?月14日再次咯血300 ml，急行雙側支氣管動脈栓塞術，術后仍有咯血，共約200 ml，遂轉至我院。

圖12～16 患者，男，58歲。因“咳嗽、胸悶、盜汗4個月，咯血3 d”入院，行右上肺Rasmussen動脈瘤肺栓塞。圖12為介入栓塞治療前CT橫斷位A軸位，示右上肺空洞影，肺動脈假性動脈瘤明確(箭)；圖13為胸部CT血管造影，示右上肺肺動脈遠端見假性動脈瘤形成(箭)；圖14 為右上支氣管動脈栓塞后，部分支氣管動脈再通，并見少量造影劑外溢；圖15為左右支氣管動脈共干，以右側支氣管動脈增粗明顯，見少量造影劑外溢，并與右上支氣管動脈建立側枝循環(huán)；圖16為超選擇性肺動脈造影，見右上肺肺動脈遠端假性動脈瘤形成(箭)

患者入院后仍間斷咯血，再次行胸部CTA示右上肺見空洞影，右上肺支氣管動脈增粗，右上肺動脈瘤形成(圖12，13)，于6月19日行左股動脈穿刺支氣管動脈造影，見右上支氣管動脈栓塞后，部分支氣管動脈再通，并見少量造影劑外溢(圖14)；左右支氣管動脈共干，以右側支氣管動脈增粗明顯，見少量造影劑外溢，并與右上支氣管動脈建立側枝循環(huán)，未見明顯脊髓動脈(圖15)。引入微導管造影明確后，給予350～500 μm和500～700 μm栓塞顆粒各1瓶，3 mm×2.5 mm微彈簧圈栓塞。再行左股靜脈穿刺肺動脈造影，見右上肺動脈分支小動脈瘤形成(圖16)，超選擇性造影后，注入350～560 μm和710～1100 μm明膠海綿顆粒予以栓塞，透視下見栓塞良好。術后患者未再咯血，好轉出院。

文獻復習

一、文獻檢索

以“pulmonary tuberculosis”和“pulmonary artery pseudoaneurysms”或“Rasmussen’s Aneurysm”為檢索詞，通過PubMed數(shù)據庫檢索2011年1月至2020年12月相關文獻，獲得52篇文獻，剔除綜述類文獻、重復發(fā)表及資料不全文獻，排除先天性、其他感染性或非感染因素所致PAP文獻后，共納入21篇臨床資料完整文獻，均為肺結核并發(fā)PAP病例報道，共計患者42例，收集患者的臨床特征、影像學表現(xiàn)、PAP分型、治療方案及預后等相關資料。與本報告3例，共計45例，其中肺結核空洞性病灶內假性動脈瘤26例，肺結核非空洞性病灶內假性動脈瘤19例。

二、臨床特征

45例患者中，男36例，女9例；年齡范圍為7.5～77歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為52.0(35.0，63.0)歲。45例患者均進行了胸部CTA，PAP的檢出率為100.0%；41例進行了肺動脈造影，PAP的檢出率為75.6%(31例)；病灶以單發(fā)為主[97.8%(44例)]，兩上肺多見，其中右肺上葉15例(33.3%)、左肺上葉16例(35.6%)、左肺下葉7例(15.6%)、右肺下葉6例(13.3%)。45例患者中，2例(4.4%)拒絕治療，預后不詳；2例(4.4%)治療前因大咯血窒息死亡；余41例(91.1%)均接受了介入栓塞治療[其中，26例(63.4%)行肺動脈栓塞治療，7例(17.1%)行支氣管動脈栓塞治療，8例(19.5%)接受了支氣管動脈栓塞+肺動脈栓塞治療]，依據PAP數(shù)字減影血管造影(digital subtraction Angiography，DSA)有無體肺分流[1]，將其分為A、B、C、D型，分別為56.1%(23例)、19.5%(8例)、19.5%(8例)、4.9%(2例)。

41例患者中，1例在血管栓塞治療過程中大咯血窒息死亡。40例術后獲得隨訪，隨訪時間為0.5～28個月,中位時間為14.0(5.0,20.5)個月，38例(95.0%)未再發(fā)；1例術后2周復發(fā)大咯血行外科切除術，術后生命體征平穩(wěn)出院；1例術后3個月后復發(fā)咯血，再次行支氣管動脈栓塞治療后咯血停止。

討 論

PAP是引起肺源性咯血的主要原因，其病因分為先天性和后天性；前者病因主要是血管畸形，后者病因主要有醫(yī)源性損傷、感染、血管炎、腫瘤等，其中，感染是后天性PAP最常見病因[4-6]。結核分枝桿菌感染人體后，除引起肺組織壞死外，也會對肺血管系統(tǒng)造成損傷。當肉芽組織侵及肺動脈外膜和中膜時，會出現(xiàn)動脈壁的進行性損傷。繼而血管壁肉芽組織逐漸被纖維組織替代，導致肺動脈壁變薄，形成假性肺動脈瘤。結核空洞壁上的肺動脈血管最易受損，是PAP最常見的累及部位[7]。RA即為繼發(fā)于空洞性肺結核的PAP。PAP會引起肺源性大咯血，臨床應用垂體后葉素止血效果欠佳，當肺動脈瘤破裂致大量血液涌入支氣管，則會導致患者迅速窒息死亡。有文獻報道慢性纖維空洞性肺結核伴大咯血患者中，RA占4%，死亡率高達87%[8]。本研究45例患者中肺動脈相關PAP 26例，3例因大咯血窒息死亡。因此，及時發(fā)現(xiàn)并診斷PAP尤為重要。

對于PAP的診斷，數(shù)字化X線攝影(DR)、支氣管鏡檢查、肺動脈造影、CTA、多層螺旋CTA(multidetector CTA，MDCTA)、DSA可供選擇。DR是一種最基本且方便使用的診斷工具，PAP在DR上可以表現(xiàn)為圓形、邊界清的結節(jié)或肺門增大[4]，但檢出率僅為50%[3]。支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)出血部位，但總體確診率僅為10%～43%[3]。肺動脈造影作為既往診斷PAP的金標準，具有侵入性，存在漏診風險[9]，現(xiàn)已不作為診斷的惟一標準。本研究中，單純的肺動脈造影發(fā)現(xiàn)31例(75.6%)PAP，也有一定的漏診率。而CTA作為非侵入性的血管造影方法，可用于檢查、描述和精確定位PAP，并能提供PAP的大小、數(shù)量、位置等信息，對制定治療方案必不可少[10]。其中，MDCTA可以快速定位和識別大咯血責任血管的來源，可及時給予對癥處理，已成為PAP診斷的首選方法[11-12]。本研究中，筆者所在醫(yī)院收治的3例患者肺結核診斷明確，影像學提示肺結核并發(fā)空洞性病灶，經CTA及肺動脈造影均發(fā)現(xiàn)PAP繼發(fā)于結核空洞壁上的肺動脈血管，因此，筆者認為CTA及肺動脈造影可用于PAP的診斷，尤其兩者聯(lián)合可提高PAP診斷率。病例1因咯血急診行支氣管動脈造影+栓塞治療，術后20 d時再次出現(xiàn)大咯血，行CTA檢查可見RA，肺動脈造影后發(fā)現(xiàn)為新發(fā)動脈瘤，行體肺雙途徑栓塞后咯血停止。因此，建議對肺結核大咯血患者行介入治療前，特別對肺結核病史>2 年及伴空洞形成患者，應完善CTA檢查，以明確是否存在PAP[13]。

對于PAP并發(fā)大咯血的治療，盡管在1960年已證明緊急肺切除術可降低病亡率到15%，但因手術風險，且存在不能耐受患者，大多數(shù)文獻仍建議將肺血管介入治療作為一線干預措施[14]。根據有無體肺分流，可將PAP分為4型。A型為主肺動脈造影顯示無體肺分流；B 型為主肺動脈造影不顯示存在體肺分流，但選擇性肺動脈造影顯示；C型為選擇性肺動脈造影不能顯示存在體肺分流，但體動脈造影顯示；D型為體動脈和肺動脈造影均不顯示存在體肺分流。本研究中，A型23例，B型8例，C型8例，D型2例。一些研究表明，對于成功進行支氣管動脈栓塞或體循環(huán)動脈栓塞的咯血患者，在栓塞治療后有38%會因RA出現(xiàn)復發(fā)性咯血[1,15-16]。筆者所在醫(yī)院收治的3例患者，經肺動脈和超選擇性肺動脈造影后證實了PAP的存在，且分別屬于A型或B型，在進行了支氣管動脈栓塞治療后，均再次出現(xiàn)大咯血，再經肺動脈造影栓塞治療后，咯血得以控制。這說明選擇性肺動脈栓塞對于A型和B型PAP的重要性，而單純支氣管動脈栓塞則不適用于A型和B型PAP。這可能成為肺結核并發(fā)PAP伴大咯血患者術后咯血復發(fā)的重要因素之一。因此建議術前應盡量完善CTA檢查，若發(fā)現(xiàn)PAP需行體肺動脈雙途徑造影，選擇肺動脈栓塞與支氣管和非支氣管體循環(huán)動脈栓塞相結合的手術方式，以避免二次手術。而肺動脈栓塞對C型和D型的患者無效，在這種情況下，可以考慮行支氣管和非支氣管體循環(huán)動脈栓塞，但仍有復發(fā)可能[8]。也有對D型PAP的報道認為，當支氣管動脈栓塞咯血未控制時，可考慮行手術或經皮凝血酶注射治療[1]。本研究納入的41例患者，經過支氣管動脈栓塞或肺動脈栓塞或體肺雙循環(huán)動脈栓塞治療后，僅有1例復發(fā)大咯血行外科手術治療患者，體現(xiàn)了肺血管介入的有效性。

對于栓塞材料的選擇目前尚未達成共識，主要選擇彈簧圈和α-氰基丙希酸正丁酯醫(yī)用粘合劑，以及血管內塞、覆蓋支架和明膠顆粒。對于囊性假性血管瘤常用彈簧圈，而對于梭形假性動脈瘤，覆蓋支架可保留遠端血流，可優(yōu)先選擇。為減少遠端缺血，動脈瘤頸部短暫球囊閉塞液也可以考慮[10]。而對于RA栓塞是否要保留供血肺動脈遠端分支，則應根據瘤體所在位置決定；由于RA多發(fā)生于損毀肺或空洞區(qū)域，其肺動脈遠端肺功能已基本喪失，則可直接栓塞供血動脈。

綜上，肺血管介入治療仍是PAP并發(fā)大咯血首選的干預措施。但在對肺結核大咯血，尤其是并發(fā)空洞和毀損肺的患者行血管介入治療前，提倡先行胸部CTA檢查以明確目標血管是否除支氣管動脈來源外，還存在肺動脈參與。當支氣管動脈栓塞效果不佳或栓塞后咯血近期復發(fā)時，也應考慮有無PAP的可能。