賴鏗 江坤洪 謝瑋 楊潔瑩 雷宇 杜雨華

流動人口因其流動性大、經(jīng)濟條件較差、健康意識薄弱等因素，容易造成結(jié)核病就診和診斷延誤，其發(fā)病率及耐藥率較高，后續(xù)治療管理難度大，已成為結(jié)核病防控的重點人群[1-2]。廣州人口基數(shù)大，流動人口眾多，結(jié)核病疫情雖得到有效控制，但較北京、上海等城市疫情依然嚴峻，尤其在流動人口防控方面[3-5]。因此，本研究通過對廣州市2014—2020年登記的流動人口肺結(jié)核患者進行流行病學(xué)分析，旨在為衛(wèi)生行政部門制定流動人口結(jié)核病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》，按照首次診斷導(dǎo)出從2014年1月1日至2020年12月31日廣州市登記的肺結(jié)核患者病案數(shù)據(jù)，篩選流動人口病案納入研究，病案內(nèi)容包含性別、年齡、民族、職業(yè)、患者來源等相關(guān)信息。本研究中定義的流動人口指由于不同原因離開戶籍地來到廣州居住者，在《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中將非廣州戶籍患者作為流動人口肺結(jié)核進行統(tǒng)計[2]。

二、研究方法

1.描述性分析：采用率或構(gòu)成比描述廣州市流動人口肺結(jié)核患者流行特征，應(yīng)用季節(jié)效應(yīng)分析描述流動人口肺結(jié)核時間流行特征。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)整理和圖表制作。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析和時間序列效應(yīng)分析。計數(shù)資料采用“構(gòu)成比或百分率(%)”進行描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，不同年份計數(shù)資料的比較采用Mantel-Haenszel趨勢性卡方檢驗，中位年齡的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

一、2014—2020年廣州市流動人口肺結(jié)核患者登記情況

表1 2014—2020年廣州市流動人口肺結(jié)核患者登記情況

二、人群分布

1.基本情況：30 692例流動人口患者中，男性20 397例，男女比例為1.98∶1；中位年齡為33(23，46)歲，25～34歲年齡段患者占患者總數(shù)的32.69%(10 034/30 692)；職業(yè)以家政、家務(wù)及待業(yè)人群為主(45.85%，14 073/30 692)；患者來源主要以因癥就診為主(44.22%，13 572/30 692)；47.12%(14 462/30 692)的患者存在就診延誤。與廣州市戶籍患者相比，流動人口患者在性別、民族、年齡、職業(yè)、患者來源、病原學(xué)結(jié)果、治療分類及就診延誤中的分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)。見表2。

表2 廣州市不同特征肺結(jié)核患者在戶籍人口和流動人口中的分布情況

2.年齡、戶籍類型、患者來源變化情況：2014—2020年廣州市流動人口患者年齡中位數(shù)分別為32(25，44)歲、33(25，46)歲、32(25，45)歲、32(25，46)歲、32(25，46)歲、33(25，48)歲和33(25，48)歲，經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=38.31，P<0.01)。戶籍類型及患者來源隨著年份的變化，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為208.57和971.89，P值均<0.01)。在戶籍類型上，省間流動占比逐年下降，而省內(nèi)市間流動的占比則逐年上升；在患者來源上，轉(zhuǎn)診占比整體先升后降，而因癥就診占比則先降后升。見表3。

續(xù)表2

表3 廣州市流動人口肺結(jié)核患者年齡、戶籍類型、患者來源在2014—2020年的變化情況 [例，構(gòu)成比(%)]

續(xù)表3

三、時間分布

季節(jié)效應(yīng)分析顯示，2014—2020年廣州市流動人口肺結(jié)核季節(jié)指數(shù)在56.6～117.7之間波動，在4月份和7月份出現(xiàn)發(fā)病小高峰，在2月份和10月份出現(xiàn)發(fā)病的低谷，流動人口肺結(jié)核流行期為3～9月。見圖1。

圖1 2014—2020年廣州市流動人口肺結(jié)核季節(jié)指數(shù)圖

四、地區(qū)分布

2014—2020年廣州市流動人口患者主要集中在白云區(qū)(20.04%，6150/30 692)、天河區(qū)(14.21%，4362/30 692)和海珠區(qū)(13.40%，4112/30 692)，而患者最少的區(qū)分別為從化區(qū)(1.27%，391/30 692)、南沙區(qū)(2.87%，880/30 692)和荔灣區(qū)(4.33%，1330/30 692)。不同年份間廣州市各區(qū)患者分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1251.39，P<0.01)。見表4。

表4 廣州市不同地區(qū)流動人口肺結(jié)核患者在2014—2020年的分布情況 [例，構(gòu)成比(%)]

討 論

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，流動人口肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于戶籍人口，流動人口已成為結(jié)核病疫情防控的重點人群[7-8]。廣州市作為流動人口主要流入地之一，結(jié)核病防控壓力較大。因此本研究旨在對2014—2020年廣州市流動人口肺結(jié)核患者流行特征進行分析，提出具有針對性的防控建議。

國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)高的地區(qū)，流動人口流入程度也越高。伴隨著廣州市經(jīng)濟持續(xù)迅猛發(fā)展，流動人口也在持續(xù)流入，2014年流動人口數(shù)為465.63萬，而2019年則提高至576.87萬[9]。大量流動人口的流入，也給結(jié)核病的傳播創(chuàng)造了條件，增加了人群感染的風(fēng)險。2014—2020年廣州市肺結(jié)核患者登記數(shù)整體呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，但流動人口患者占患者總數(shù)的比例整體則呈現(xiàn)逐年上升趨勢，2019年起占比已經(jīng)超過50%，說明流動人口患者已成為廣州市肺結(jié)核疫情的重要組成部分，流動人口是結(jié)核病防控的重點對象，應(yīng)在制定防控策略或經(jīng)費投入上予以傾斜。

本研究發(fā)現(xiàn)，男女性別比為1.98∶1，與重慶研究結(jié)果(1.84∶1)相似，但略低于廣西(2.37∶1)[2,8]。男性作為家庭主要的經(jīng)濟支柱，是外出務(wù)工的主要對象，更多的男性流動人口也增加了更多的男性患者。相比女性，男性具有社交范圍廣、吸煙、酗酒等不良行為習(xí)慣，以及勞動強度大等特點，均增加了男性患病的風(fēng)險[10]?；颊咧饕?5～34歲年齡段的青壯年為主，但隨著年份的推移，患者平均年齡呈現(xiàn)遞增趨勢，提示25～34歲年齡段是流動人口結(jié)核病防控的重點對象，且患者呈現(xiàn)老齡化趨勢。老齡化趨勢可能與隨著年齡增大，人體器官功能逐漸衰退、免疫力逐漸下降、結(jié)核病發(fā)病的風(fēng)險增加[11]，以及近年來廣州加強老年群體的結(jié)核病篩查工作，導(dǎo)致55歲以上年齡段患者占比明顯上升有關(guān)。流動人口肺結(jié)核患者以家政、家務(wù)及待業(yè)為主，與其他地區(qū)流動人口結(jié)核病職業(yè)分布特點相似[12]，這可能與患者擔(dān)心結(jié)核病影響其就業(yè)或被人歧視而瞞報職業(yè)有關(guān)，提示需要加強公眾對結(jié)核病的認識，明確結(jié)核病可防可治，不要歧視結(jié)核病患者。

患者來源主要以因癥就診為主，而健康檢查占比則很低，這與吉林省研究結(jié)果相似[13]。流動人口多為外來務(wù)工人員，在上崗前一般需要進行行業(yè)體檢或辦理健康證，但健康檢查發(fā)現(xiàn)患者比例較低，在一定程度上提示未將胸片檢查納入崗前體檢或年度體檢中，致使患者發(fā)現(xiàn)不足。在就診延誤上，流動人口與全人群差別不大，47.12%的患者存在就診延誤的現(xiàn)象，一方面可能與人群結(jié)核病核心知識知曉率低有關(guān)，對出現(xiàn)可疑的臨床癥狀警惕性不夠，未能在疾病早期及時就醫(yī)。對此，可結(jié)合新媒體平臺如抖音、快手等，采取人群喜聞樂見的短視頻方式對全人群開展相關(guān)的科普宣傳，提高公眾對結(jié)核病核心知識的知曉率，從而降低就診延誤。另一方面受限于異地醫(yī)保使用不便及醫(yī)保報銷項目有限，導(dǎo)致患者經(jīng)濟負擔(dān)較重，往往等到病情加重才就醫(yī)，從而導(dǎo)致就診延誤[6]。對此，應(yīng)簡化異地醫(yī)保使用，納入更多檢查項目，如將分子生物學(xué)檢測等納入醫(yī)保報銷目錄內(nèi)，提高相關(guān)項目的報銷比例，從而在經(jīng)濟上減輕患者負擔(dān)，達到及時就醫(yī)的目的。

在時間分布上，流動人口肺結(jié)核流行期在每年的3～9月，最高峰出現(xiàn)在每年的4月和7月，低谷出現(xiàn)在每年的2月和10月，與既往研究結(jié)果相似[14]。2月患者例數(shù)急劇減少的原因一方面可能與中國春節(jié)人口流動密切相關(guān)，2月正值春節(jié)，大量外來人口離開廣州回鄉(xiāng)過年，其發(fā)病例數(shù)也隨之減少；另一方面醫(yī)療機構(gòu)放假，也可能影響了患者的就醫(yī)。此外，流動人口文化程度相對較低，也可能受傳統(tǒng)觀念上“正月不看病”習(xí)俗的影響，從而影響患者的發(fā)現(xiàn)。流動人口發(fā)病高峰出現(xiàn)在4月和7月，春夏之交是傳染病高發(fā)季節(jié)，且大量流動人員集中返城務(wù)工，增加了人群接觸頻率。同時，3～4月也是廣州市的梅雨季節(jié)，氣候溫暖潮濕，進一步增加了肺結(jié)核的傳播風(fēng)險。基于上述時間流行特征，應(yīng)在該時間段內(nèi)加強流動人口的防控，如結(jié)核病防治機構(gòu)應(yīng)加強該時間段內(nèi)流動人口的患者監(jiān)測與追蹤，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者時，及時動員患者到定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷及治療，縮短患者就診延誤時間；用人單位可建立可疑癥狀監(jiān)測機制，對于發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者，及時勸導(dǎo)就醫(yī)；加強人群健康教育，在人員密集的工作或公共場所，主動佩戴口罩，開窗通風(fēng)等。

在空間分布上，流動人口肺結(jié)核患者主要集中在白云區(qū)、天河區(qū)和海珠區(qū)。既往研究表明，人口密度越大的區(qū)域，感染結(jié)核分枝桿菌的幾率越大，發(fā)病的風(fēng)險也越大[15]。2019年白云區(qū)、天河區(qū)和海珠區(qū)的常住人口數(shù)分別為277.96萬、178.85萬和172.42萬，總數(shù)占廣州市常住人口總數(shù)的41.11%[9]，巨大的人口數(shù)也帶來了數(shù)量眾多的肺結(jié)核患者。同時，經(jīng)濟發(fā)達的區(qū)域意味著更多的就業(yè)機會和更高的待遇，從而更能吸引外來人口務(wù)工。因此，隨著年份的推移，白云區(qū)和天河區(qū)的患者占比則呈現(xiàn)明顯上升的趨勢，而海珠區(qū)的患者占比逐年下降，這可能與不同區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展差異密切相關(guān)，從而導(dǎo)致流動人口的轉(zhuǎn)移。因此，對于白云區(qū)和天河區(qū)，應(yīng)進一步加強流動人口的結(jié)核病防控工作，如加大結(jié)核病防控經(jīng)費的投入，通過減輕患者在就診治療過程中產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔(dān)，降低就診延誤率，提高患者的依從性，從而控制傳染源；另外，要加強患者的發(fā)現(xiàn)，把數(shù)字化X線胸片檢查納入入職體檢或年度體檢的必檢項目，及時發(fā)現(xiàn)傳染源，衛(wèi)生監(jiān)督部門定期督促企業(yè)落實；定期聯(lián)合企業(yè)、居民委員會等，開展結(jié)核病科普宣傳活動，提高對結(jié)核病的認識等。

綜上所述，廣州市流動人口結(jié)核病疫情依然嚴峻，已成為肺結(jié)核疫情的重要組成部分，流動人口肺結(jié)核呈現(xiàn)季節(jié)變化規(guī)律，患者以男性、青壯年為主，職業(yè)以家政、家務(wù)及待業(yè)為主，存在就診延誤率高的特征，地區(qū)分布存在差異，應(yīng)針對其流行特征制定相應(yīng)的防控策略。