柳正衛(wèi) 彭穎 張明五 張鈺 陳松華 陳彬 王曉萌

結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要的手段，是確診結(jié)核病和選擇治療方案的主要依據(jù)。近年來(lái)，結(jié)核病新診斷技術(shù)的推廣和應(yīng)用使提高結(jié)核病病原學(xué)診斷陽(yáng)性率和快速篩查耐藥結(jié)核病成為可能，為指導(dǎo)臨床合理化療提供了可靠依據(jù)。浙江省自2008年“中國(guó)全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目”和2016年“中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目”第三期(簡(jiǎn)稱“中蓋項(xiàng)目三期”)結(jié)核病防治綜合模式試點(diǎn)實(shí)施以來(lái)，全面推動(dòng)在基層結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用GeneXpert MTB/RIF(以下簡(jiǎn)稱“Xpert”)檢測(cè)技術(shù)。2013年首先在衢州市的6家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置；2014—2020年，在全省剩余84家縣(市、區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步推廣配置，Xpert檢測(cè)能力覆蓋率從62.22%上升到96.67%，并在縣域?qū)用鎸?shí)現(xiàn)了100%的檢測(cè)覆蓋率。為此，筆者分析2015—2020年浙江省肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率和耐藥篩查變化情況，以了解Xpert技術(shù)的推廣對(duì)浙江省結(jié)核病防控工作的貢獻(xiàn)。

資料和方法

1.資料來(lái)源：從《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中，收集2015—2020年浙江省90家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的151 526例活動(dòng)性肺結(jié)核患者的登記治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果情況、耐藥篩查情況等信息，并從中提取各結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。

2.指標(biāo)定義：(1)病原學(xué)陽(yáng)性：參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)[1]，病原學(xué)陽(yáng)性包括痰涂片陽(yáng)性、培養(yǎng)陽(yáng)性或分子生物學(xué)陽(yáng)性。本文中的分子生物學(xué)檢測(cè)主要指Xpert檢測(cè),耐藥檢測(cè)除傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)”)、Hain和基因芯片外，也包括Xpert進(jìn)行利福平分子診斷的結(jié)果。本文分析的肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽(yáng)性率系指除單純結(jié)核性胸膜炎以外的肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽(yáng)性比例。病原學(xué)陽(yáng)性率(%)=痰涂片陽(yáng)性或培養(yǎng)陽(yáng)性或分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性肺結(jié)核患者例數(shù)/肺結(jié)核患者總例數(shù)×100%。(2)耐藥檢測(cè)時(shí)間：肺結(jié)核疑似患者從就診留痰開始檢測(cè)至最終出具耐藥檢測(cè)結(jié)果的時(shí)間。

3.檢測(cè)方法：參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]進(jìn)行痰涂片抗酸檢查、分枝桿菌分離培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等。Xpert檢測(cè)參照產(chǎn)品說(shuō)明書，將2 ml痰液根據(jù)標(biāo)本性狀加入1～2倍體積前處理液消化后放入檢測(cè)試劑盒中，由儀器2 h內(nèi)自動(dòng)報(bào)告是否為結(jié)核分枝桿菌，以及利福平是否耐藥。

4.結(jié)核病診斷流程：根據(jù)浙江省各縣(市、區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Xpert檢測(cè)儀器配置情況，結(jié)核病診斷流程分為2種：(1)未配備Xpert檢測(cè)儀器地區(qū)，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者開展分枝桿菌分離培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性物送上級(jí)已配置Xpert檢測(cè)儀器的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行耐藥篩查和耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)診斷；(2)已配置Xpert檢測(cè)儀器地區(qū)，痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者直接進(jìn)行檢測(cè)，如檢測(cè)為利福平耐藥，則另取一份痰標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核，若檢測(cè)結(jié)果仍為利福平耐藥，則作最終判定，否則判定為利福平敏感；痰涂片陰性患者標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌分離培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性物進(jìn)行Xpert檢測(cè)確認(rèn)是否利福平耐藥?？h(市、區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的利福平耐藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診至市級(jí)MDR-TB診治中心進(jìn)一步進(jìn)行MDR-TB確診和診療工作。

結(jié) 果

表1 2015—2020年浙江省活動(dòng)性肺結(jié)核患者病原學(xué)檢測(cè)情況

2015—2020年，浙江省涂陰肺結(jié)核患者開展培養(yǎng)或Xpert檢測(cè)的總體病原學(xué)陽(yáng)性率為23.02%。其中，涂陰患者培養(yǎng)檢測(cè)率從2015年的0.13%逐年上升，2018年達(dá)到75.36%，涂陰患者總體培養(yǎng)陽(yáng)性率為31.74%；涂陰患者Xpert檢測(cè)率從2015年的0.01%上升到2020年的54.62%，總體檢測(cè)陽(yáng)性率為55.54%，明顯高于總體培養(yǎng)陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3166.022，P<0.01)。具體見(jiàn)表2。

表2 2015—2020年浙江省涂陰肺結(jié)核患者病原學(xué)檢測(cè)情況

2.不同檢查方法對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性率的貢獻(xiàn)：2015—2020年，浙江省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室采取不同方法檢測(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核患者151 477例，痰涂片鏡檢、分枝桿菌分離培養(yǎng)、Xpert的總體檢測(cè)率分別為99.51%(150 733/151 477)、43.95%(66 572/151 477)和25.76%(39 027/151 477)，3種方法的最高檢測(cè)陽(yáng)性率可分別達(dá)到39.30%(8697/22 131)、63.46%(3525/5555)和74.04%(10 169/13 735)。當(dāng)3種方法組合使用時(shí)，2020年的檢測(cè)率可達(dá)到99.62%(22 178/22 262)，陽(yáng)性率可達(dá)到64.37%(14 275/22 178)，明顯高于單獨(dú)進(jìn)行涂片和培養(yǎng)檢測(cè)的陽(yáng)性率，但低于單獨(dú)使用Xpert檢測(cè)的陽(yáng)性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為2788.140、695.491、365.003，P值均<0.01)，具體見(jiàn)表3。

表3 2015—2020年浙江省活動(dòng)性肺結(jié)核患者病原學(xué)檢測(cè)方法的應(yīng)用及陽(yáng)性檢出情況

3.耐藥篩查檢測(cè)情況：2015—2020年，浙江省采用傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)(固體或液體比例法)共檢測(cè)31 405例疑似耐多藥肺結(jié)核患者，檢測(cè)率從99.90%下降至17.80%；采用快速分子藥敏試驗(yàn)共檢測(cè)44 395例疑似耐多藥肺結(jié)核患者，檢測(cè)率從0.10%上升到82.20%，見(jiàn)表4。傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)2034例耐藥患者，診斷時(shí)間為48.0(26.0～79.0) d；快速分子藥敏試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)1498例利福平耐藥患者，診斷時(shí)間為0.5(0.5～5.0) d。全省所有耐藥患者診斷時(shí)間從2015年的62.5(34.0～94.3) d縮減至2020年的1.0(0.0～7.0) d。

表4 2015—2020年浙江省疑似耐多藥肺結(jié)核患者耐藥篩查情況

討 論

結(jié)核病患者病原學(xué)陽(yáng)性率的高低，直接影響到結(jié)核病臨床診療和防控策略的制定。而采用何種檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)也直接影響到結(jié)核病患者病原學(xué)陽(yáng)性率的高低。Xpert檢測(cè)敏感度高、速度快、操作簡(jiǎn)便，且同時(shí)能篩查結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥情況，適于基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)開展[3-4]。本研究結(jié)果顯示，浙江省的病原學(xué)陽(yáng)性率從2015年的39.05%提高到2020年的64.39%，超過(guò)了國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃提出的病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%的要求，這其中一個(gè)主要的貢獻(xiàn)在于Xpert技術(shù)的廣泛應(yīng)用。2015—2017年浙江省Xpert檢測(cè)技術(shù)廣泛應(yīng)用前，涂片、培養(yǎng)和Xpert等3種檢測(cè)方法聯(lián)合檢測(cè)雖然覆蓋率達(dá)到了99.48%，但是肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率只有44.70%。在中蓋項(xiàng)目三期的推動(dòng)下，2018—2020年浙江省的Xpert檢測(cè)覆蓋率在90家結(jié)核病定點(diǎn)診治機(jī)構(gòu)逐步達(dá)到了96.67%，其在肺結(jié)核患者中的檢測(cè)率也從2017年的3.28%提升到61.70%，Xpert檢測(cè)陽(yáng)性率也達(dá)到74.04%，遠(yuǎn)高于涂片和培養(yǎng)的39.30%和50.66%?？紤]到診斷流程和診斷費(fèi)用，并不是所有的肺結(jié)核患者均能使用Xpert進(jìn)行檢測(cè)。但是，本次研究結(jié)果顯示，按照當(dāng)前的實(shí)驗(yàn)室診斷流程，當(dāng)涂片、培養(yǎng)和Xpert聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)候，其檢測(cè)陽(yáng)性率較涂片+培養(yǎng)的檢測(cè)模式高，達(dá)到了64.37%，彌補(bǔ)了涂片和培養(yǎng)在檢測(cè)方法學(xué)上的缺陷。

涂陰肺結(jié)核患者的病原學(xué)診斷一直是結(jié)核病防控工作中的重要方面。因?yàn)榉椒▽W(xué)的限制，浙江省活動(dòng)性肺結(jié)核患者痰涂片鏡檢陽(yáng)性率一直在40%以下，而且還是基于在實(shí)施“中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目”和“中蓋項(xiàng)目”等對(duì)工作提出的高質(zhì)量和高標(biāo)準(zhǔn)要求的情況下才能達(dá)到。在涂陰肺結(jié)核患者中應(yīng)用檢測(cè)敏感度更高的分枝桿菌分離培養(yǎng)和Xpert檢測(cè)方法，是提高病原學(xué)陽(yáng)性率的一個(gè)有效方法。2015—2020年，全省共檢測(cè)了92 935例涂陰肺結(jié)核患者，共檢出21 389例病原學(xué)陽(yáng)性患者，其中，Xpert在涂陰肺結(jié)核患者檢測(cè)中得到了進(jìn)一步的應(yīng)用，2020年檢測(cè)率達(dá)到了54.62%，其檢測(cè)陽(yáng)性率也高達(dá)60.63%，說(shuō)明其可作為涂陰肺結(jié)核患者涂片鏡檢后的補(bǔ)充檢測(cè)手段。

雖然Xpert在技術(shù)上存在明顯優(yōu)勢(shì)，但本研究結(jié)果也顯示，僅憑技術(shù)優(yōu)勢(shì)并不能在結(jié)核病防治規(guī)劃中體現(xiàn)出綜合優(yōu)勢(shì)。浙江省從2013年即開始推廣Xpert檢測(cè)，至2017年才開始有所應(yīng)用，而真正得到廣泛應(yīng)用則在2018年后。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因在于，與技術(shù)優(yōu)勢(shì)相比，Xpert檢測(cè)還受到收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、試劑供應(yīng)、檢測(cè)成本及臨床醫(yī)生認(rèn)知等因素影響，特別是受限于昂貴的試劑價(jià)格，檢測(cè)收費(fèi)并未納入醫(yī)療保險(xiǎn)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！爸猩w項(xiàng)目三期”在浙江省提出肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到55%的目標(biāo)，依托傳統(tǒng)的涂片鏡檢和分枝桿菌分離培養(yǎng)并不能達(dá)到該項(xiàng)要求。為此，浙江省在該項(xiàng)目的推動(dòng)下，保障全省部分檢測(cè)試劑的供應(yīng)，加大培訓(xùn)力度，推進(jìn)該項(xiàng)工作的開展，Xpert在肺結(jié)核病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率中的貢獻(xiàn)率也逐步上升至24.02%，超過(guò)了分枝桿菌分離培養(yǎng)的貢獻(xiàn)率。

一個(gè)好的診斷流程，可以有效提升結(jié)核病防控效果。Xpert可快速且準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的利福平耐藥情況，Hain和基因芯片則可在分子層面快速診斷MDR-TB[5]。基于這3種分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的整合，理論上可快速進(jìn)行MDR-TB的診斷。浙江省在推廣應(yīng)用Xpert檢測(cè)技術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)MDR-TB診斷的延誤主要在于樣本的運(yùn)輸過(guò)程延誤，特別是耐多藥可疑患者從疑似到開展傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)確診MDR-TB，所需的時(shí)間更長(zhǎng)[6]?；谠擁?xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果，浙江省進(jìn)一步發(fā)揮Xpert結(jié)合Hain或基因芯片的分子生物學(xué)耐藥檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)基層實(shí)際的儀器配置情況，進(jìn)一步優(yōu)化流程，制定了以縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)診治機(jī)構(gòu)開展Xpert檢測(cè)進(jìn)行肺結(jié)核患者的利福平耐藥篩查，市級(jí)耐多藥結(jié)核病定點(diǎn)診治機(jī)構(gòu)利用Xpert、Hain或基因芯片進(jìn)行MDR-TB的分子生物學(xué)確診的臨床診斷流程，將耐藥患者診斷時(shí)間從未全面應(yīng)用分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)時(shí)的62.5(34.0～94.3) d縮短到1.0(0.0～7.0) d，與代曉琦等[7]針對(duì)4種不同類型的診斷流程進(jìn)行的效果評(píng)價(jià)有類似的結(jié)論，從而實(shí)現(xiàn)了快速耐藥篩查確診MDR-TB的目的。

綜上所述，通過(guò)在浙江省全面推廣使用Xpert分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，顯著提升了肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性檢出率，發(fā)現(xiàn)了更多的傳染源，也為制定更有效的防控策略提供了科學(xué)依據(jù)。但是，限于檢測(cè)成本，浙江省尚未在涂陰肺結(jié)核患者病原學(xué)檢測(cè)中全面推廣應(yīng)用Xpert?；诒狙芯拷Y(jié)果，筆者建議我國(guó)結(jié)核病防控工作仍需加大資金支持，優(yōu)化診斷流程，進(jìn)一步推進(jìn)分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，提高涂陰肺結(jié)核患者應(yīng)用分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)檢查的比例，以進(jìn)一步提高肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性檢出率。