劉廣天 丁曉燕 雷娟 劉濤 潘莉 田曉梅 陳琳琳 王曉林

社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是肺結(jié)核患者延遲診斷、未能全程堅(jiān)持規(guī)則治療的原因[1-2]，寧夏回族自治區(qū)為了降低肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高成功治療率，自2017年“中國國家衛(wèi)生健康委員會-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項(xiàng)目三期”(簡稱“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”)實(shí)施以來，率先建立“醫(yī)保先行，政府兜底，分級負(fù)擔(dān)”的籌資模式，結(jié)核病患者治療費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷以后再通過地方政府財(cái)政配套經(jīng)費(fèi)進(jìn)行兜底。本研究通過比較項(xiàng)目實(shí)施前后銀川市三區(qū)(興慶區(qū)、金鳳區(qū)和西夏區(qū))肺結(jié)核患者的診療費(fèi)用情況，了解肺結(jié)核患者醫(yī)院年總費(fèi)用及構(gòu)成，評價(jià)銀川市三區(qū)結(jié)核病患者醫(yī)療費(fèi)用籌資模式效果，為進(jìn)一步提出政策改進(jìn)的建議提供參考。

對象和方法

一、研究對象

采用方便抽樣的方法，選擇2016年和2019年銀川市三區(qū)完成療程的普通肺結(jié)核患者(敏感肺結(jié)核患者)，共823例。在銀川市三區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院中可以搜索到住院或門診治療記錄的患者共805例，其中，銀川市興慶區(qū)353例，金鳳區(qū)211例，西夏區(qū)241例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]明確診斷，并完成全部療程的肺結(jié)核患者；(2)2016年和2019年《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》登記管理的肺結(jié)核患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)耐藥肺結(jié)核患者和肺外結(jié)核患者；(2)不在銀川市三區(qū)指定結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者。

二、研究方法

從《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中導(dǎo)出2016年和2019年登記的全部銀川市三區(qū)普通肺結(jié)核患者，按照患者姓名、性別、年齡作為匹配項(xiàng)從寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院(銀川市三區(qū)結(jié)核病患者定點(diǎn)醫(yī)院)的《醫(yī)院信息系統(tǒng)》中篩選出患者治療期間內(nèi)所有相關(guān)的住院費(fèi)用信息(559條)和門診費(fèi)用信息(3443條)，分別整合并計(jì)算住院和門診中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，比較分析2016年和2019年患者診療費(fèi)用支出明細(xì)及報(bào)銷、兜底情況差異。

三、采集信息內(nèi)容及相關(guān)定義

(一)患者基本信息

包括患者年齡、性別、合并癥、治療方案、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、住院天數(shù)、門診次數(shù)等。

(二)籌資模式

采用“醫(yī)保先行，政府兜底，分級負(fù)擔(dān)”的籌資模式，即對經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，計(jì)劃通過地方政府財(cái)政配套經(jīng)費(fèi)進(jìn)行兜底的方式，原則上保證患者直接醫(yī)療費(fèi)用自付部分占比不高于30%。

(三)相關(guān)費(fèi)用

1.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用：特指社會醫(yī)療保險(xiǎn)，即政策范圍內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照參保類型對患者所需要的醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例為85%，如辦理門診大病則門診報(bào)銷比例為75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例為75%，如辦理門診大病則門診報(bào)銷比例為60%。

2.政府財(cái)政費(fèi)用：也叫“兜底費(fèi)用”，指對經(jīng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，直接醫(yī)療費(fèi)用自付部分比例仍高于30%的肺結(jié)核患者，通過地方政府財(cái)政配套經(jīng)費(fèi)進(jìn)行兜底補(bǔ)助的金額。

3.其他保障費(fèi)用：按照患者治療方案、免費(fèi)檢查政策及中央專項(xiàng)結(jié)核病防治藥品采購項(xiàng)目價(jià)格、醫(yī)院檢查項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格估算免費(fèi)藥品和免費(fèi)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。

4.結(jié)算費(fèi)用：患者住院或門診治療結(jié)束后實(shí)際產(chǎn)生的全部費(fèi)用，主要包括4個(gè)方面的內(nèi)容：(1)治療費(fèi)用：包括患者換藥、輸液、注射等；(2)檢查費(fèi)用：包括化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、放射費(fèi)等；(3)藥品費(fèi)用：包括西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中成藥費(fèi)等；(4)其他費(fèi)用：包括材料費(fèi)、取暖費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2019軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合匯總，SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究計(jì)量資料均為偏態(tài)分布，以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]”表示，采用非參數(shù)秩合檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用“頻數(shù)”和“構(gòu)成比(%)”表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)，α=0.05。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者基本診療信息

805例肺結(jié)核患者中，2016年患者346例，2019年患者459例。2016年患者中位年齡為38.5(23.0，61.0)歲，明顯低于2019年患者的46.0(28.0，65.0)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年和2019年≥65歲患者共計(jì)195例(24.2%)，兩年間≥65歲患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年和2019年男性患者437例，女性患者368例，男女性別比為1.2∶1。

805例患者中，住院患者共計(jì)479例(59.5%)，其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)者198例(41.3%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)者281例(58.7%)，兩年間患者醫(yī)療保險(xiǎn)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并其他疾病者212例(26.3%)，兩年間患者合并癥占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療方案周期以6個(gè)月為主(86.7%，698/805)，兩年間患者治療方案構(gòu)成情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年住院患者人均住院29.0(20.0，42.8) d，高于2019年的18.0(13.0，23.0) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年門診患者人均門診4.0(2.0，6.0)次，低于2019年的6.0(3.0，10.0)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 805例肺結(jié)核患者基本診療信息在2016年和2019年的分布情況

二、2016年和2019年普通肺結(jié)核患者診療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

1.2016年和2019年銀川市三區(qū)肺結(jié)核患者全療程例均費(fèi)用籌資構(gòu)成：2019年銀川市三區(qū)普通肺結(jié)核患者全療程費(fèi)用為11 834.3(3725.3，21 565.6)元，較2016年的5751.2(1616.4，21 175.6)元明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，2019年醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用為6737.4(0.0，13 151.3)元，較2016年的2146.7(0.0，12 538.8)元明顯升高；2019年自付比例為25.9%(13.1%，37.1%)，較2016年的30.9%(6.8%，39.6%)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2016年和2019年結(jié)核病患者自付費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2016年和2019年銀川市三區(qū)肺結(jié)核患者全療程例均費(fèi)用籌資構(gòu)成 [M(Q1,Q3)]

2016年，346例患者其他保障費(fèi)用分別為1383.0元264例(76.3%)，1490.4元12例(3.5%)，1616.4元70例(20.2%)；2019年，459例患者其他保障費(fèi)用分別為1168.0元428例(93.2%)，1328.8元9例(2.0%)，1540.0元22例(4.8%)，2016年結(jié)核病患者其他保障費(fèi)用高于2019年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-24.867，P<0.001)。

2.2016年和2019年銀川市三區(qū)肺結(jié)核患者例均住院費(fèi)用籌資構(gòu)成：2019年299例住院患者與2016年180例住院患者的住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，2019年自付費(fèi)用和自付比例較2016年自付費(fèi)用和自付比例均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年和2019年患者醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。2019年有72例住院患者享受政府財(cái)政兜底，以每例為單位，中位數(shù)為553.0(286.5，910.2)元，住院患者無其他保障費(fèi)用。

表3 2016年和2019年銀川市三區(qū)肺結(jié)核患者例均住院費(fèi)用籌資構(gòu)成 [M(Q1,Q3)]

3.2016年和2019年銀川市三區(qū)肺結(jié)核患者例均門診費(fèi)用籌資構(gòu)成：2019年患者門診總費(fèi)用為3519.4(2070.5，4534.0)元，較2016年的2542.1(1761.5，3431.1)元明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，2019年自付費(fèi)用為1319.6(400.3，2172.7)元，較2016年的909.7(188.2，1929.1)元明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2016年和2019年患者自付比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。2016年有52例門診患者享受醫(yī)療保險(xiǎn)，以例為單位，中位數(shù)為557.3(202.4，1330.7)元；2019年有62例門診患者享受醫(yī)療保險(xiǎn)，以例為單位，中位數(shù)為509.8(179.5，802.2)元，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 2016年和2019年銀川市三區(qū)肺結(jié)核患者例均門診費(fèi)用籌資構(gòu)成 [M(Q1,Q3)]

三、結(jié)核病患者醫(yī)院總費(fèi)用構(gòu)成特點(diǎn)

1.結(jié)核病患者醫(yī)院全療程費(fèi)用：2016年占比最高的為藥品費(fèi)用(42.8%)，2019年占比最高的為檢查費(fèi)用(35.6%)，藥品費(fèi)用占比降低到31.0%，占比變化最大的為其他費(fèi)用，占比增加了7.6%(表5)。

2.門診費(fèi)用：兩年均主要由檢查費(fèi)用構(gòu)成，2016年門診檢查費(fèi)用占比為67.8%，2019年門診檢查費(fèi)用占比為67.2%(表5)。

3.住院費(fèi)用：2016年占比最高的為藥品費(fèi)用(44.8%)，2019年其占比降低至32.0%，檢查費(fèi)用、其他費(fèi)用較2016年均有所升高(表5)。

表5 不同項(xiàng)目費(fèi)用支出在銀川市三區(qū)住院、門診和全療程患者中的構(gòu)成 [萬元，構(gòu)成比(%)]

討 論

結(jié)核病是一種與貧困密切相關(guān)的疾病，高昂的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)往往是患者延誤治療、中斷治療的主要原因，有效控制醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可幫助結(jié)核病患者家庭免于陷入經(jīng)濟(jì)困境，同時(shí)也有利于地方防治機(jī)構(gòu)控制結(jié)核病疫情，更是世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“終止結(jié)核病(End-TB)”策略之一[5-7]。

我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：新發(fā)結(jié)核病患者的平均診療費(fèi)用約為2060元，占家庭年人均收入的62.6%，這一比例在貧困患者中更高[8]。如果再加上誤工費(fèi)、交通費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)等間接費(fèi)用，結(jié)核病患者將因結(jié)核病面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。寧夏回族自治區(qū)地處我國西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，貧困人口的比例較高，約1/3的貧困人口致貧原因?yàn)椤耙虿≈仑?，因病返貧”。每年新發(fā)肺結(jié)核患者中，近7成患者為貧困縣區(qū)農(nóng)民，人均純收入僅每年1萬元左右，一例普通肺結(jié)核患者平均住院花費(fèi)約4500元，患者面對高昂的治療費(fèi)用往往被迫停止治療，給結(jié)核病防治工作造成極大的阻力[10-11]。為解決結(jié)核病患者治療費(fèi)用高的問題，寧夏回族自治區(qū)自2017年以來以“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”為契機(jī)，通過建立“政策開發(fā)、醫(yī)保先行、政府兜底、分級負(fù)擔(dān)”的多渠道籌資模式，推進(jìn)結(jié)核病診療費(fèi)用支付方式改革，以提高患者醫(yī)療保障水平，規(guī)范結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者住院治療費(fèi)用的分布由2016年的藥品費(fèi)用為主逐漸過渡到2019年的藥品、檢查、其他費(fèi)用比重相當(dāng)，這可能是由于2017年國家全面推行“藥品零差價(jià)”從而引起醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲導(dǎo)致，但由于政府財(cái)政兜底政策的實(shí)施，患者住院自付費(fèi)用、自付比例均有所降低。而門診費(fèi)用相對增加，這與吳金偉等[12]和張小其等[13]的研究結(jié)果相似，可能與患者門診次數(shù)增加有關(guān)，門診費(fèi)用構(gòu)成依然以檢查費(fèi)用為主，但2019年門診藥品費(fèi)用相對提高。提示隨著醫(yī)療資源的發(fā)展和患者對健康訴求的提高，患者在就醫(yī)過程中醫(yī)療費(fèi)用不再只是單純的以藥品和檢查費(fèi)用為主，針對結(jié)核病患者治療費(fèi)用的減免、補(bǔ)助政策應(yīng)當(dāng)同步擴(kuò)大到各項(xiàng)費(fèi)用中。項(xiàng)目實(shí)施以前，結(jié)核病患者免費(fèi)檢查項(xiàng)目(其他保障)包括5次肝、腎功能檢查，2、5、6個(gè)月末痰涂片檢查，2、6個(gè)月末影像學(xué)檢查；項(xiàng)目實(shí)施以后，部分檢查以醫(yī)療保險(xiǎn)、兜底的形式補(bǔ)償返還給患者，因此2019年其他保障費(fèi)用稍低于2016年。由于只有活動(dòng)性肺結(jié)核患者和結(jié)核性胸膜炎患者可以辦理門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)，并且存在起付線、上限額(城鄉(xiāng)居民1800元，城鎮(zhèn)職工2600元)等原因，門診時(shí)能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的患者并不多。門診總費(fèi)用、門診自付費(fèi)用2019年明顯高于2016年，但患者門診自付比例變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能主要是“一站式”兜底政策未落實(shí)，發(fā)生多次少量金額費(fèi)用時(shí)患者未主動(dòng)到另一個(gè)窗口進(jìn)行兜底報(bào)銷。另外，門診兜底項(xiàng)目覆蓋面有局限性，患者產(chǎn)生的部分費(fèi)用未能納入兜底范圍，如護(hù)肝類藥品。這與張暹等[14]對上海市提籃橋社區(qū)相關(guān)減免政策的研究結(jié)果相似，醫(yī)療保險(xiǎn)政策、兜底流程及支付方式等仍然需要進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)。提示寧夏回族自治區(qū)“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”中“醫(yī)保先行，政府兜底，分級負(fù)擔(dān)”籌資模式的建立讓住院患者更受益，對門診患者產(chǎn)生的效果有限。雖然政策實(shí)施以后門診兜底費(fèi)用起到了一定的補(bǔ)償作用，但患者門診自付費(fèi)用仍然有一定程度的上漲，進(jìn)一步的政策實(shí)施仍然需要以控制醫(yī)院門診費(fèi)用、精簡患者大病門診報(bào)銷條件、落實(shí)兜底費(fèi)用為主。雖然研究結(jié)果表明患者總自付費(fèi)用的升高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且自付比例有所下降，但總體來看在減輕患者負(fù)擔(dān)方面仍需要繼續(xù)突破，以確?；颊叩玫匠掷m(xù)治療和關(guān)懷保障。

本研究選擇在銀川市三區(qū)的肺結(jié)核患者中開展，2016年和2019年患者是否有合并癥、治療周期、醫(yī)療保險(xiǎn)方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖平均年齡有增高，但兩組65歲以上患者占比尚未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苷f明結(jié)核病患病近年來有老齡化趨勢，但患者年齡對治療經(jīng)費(fèi)差異的影響有限。住院天數(shù)降低，門診次數(shù)增加，可能會對政策實(shí)施效果評價(jià)有一定的影響。因此，研究結(jié)果在推論到不同醫(yī)療資源地區(qū)時(shí)需謹(jǐn)慎。

綜上所述，近年來在國家和自治區(qū)政府的大力支持下，實(shí)施“醫(yī)保先行，政府兜底，分級負(fù)擔(dān)”的籌資模式取得了一定的成果。但因?qū)幭牡貐^(qū)整體經(jīng)濟(jì)環(huán)境落后，結(jié)核病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然沉重，因此，在進(jìn)一步實(shí)施過程中應(yīng)當(dāng)確保財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的可持續(xù)性，加強(qiáng)醫(yī)療過程的精準(zhǔn)性，擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，優(yōu)化兜底內(nèi)容，落實(shí)“一站式”兜底模式。