張曉青

（濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，山東濟(jì)南 250100）

非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（VCIND）是血管性認(rèn)知功能障礙中最為常見的一個(gè)亞型，是由血管因素導(dǎo)致的尚未達(dá)到癡呆的早期認(rèn)知功能障礙，通常以視覺空間、感知功能、學(xué)習(xí)及記憶力等多領(lǐng)域認(rèn)知受損為主要表現(xiàn)[1]。 VCIND 是腦血管疾病后常見的一類并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)64%，已成為影響患者預(yù)后的重要因素之一[2]。 VCIND 是血管性癡呆的前期階段，如不能得到及時(shí)有效的干預(yù)，隨著病情進(jìn)展，可發(fā)展為癡呆，給患者的生命和健康帶來威脅，降低其生活質(zhì)量。因此， 及早開展有效的康復(fù)干預(yù)是預(yù)防VCIND 患者病情發(fā)展及改善其預(yù)后的關(guān)鍵[3-4]。 強(qiáng)化視頻活動(dòng)訓(xùn)練是將視頻與活動(dòng)相結(jié)合的一種康復(fù)干預(yù)措施，利用手機(jī)或播放器，對患者的活動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行引導(dǎo)，促使其在娛樂游戲活動(dòng)中開展康復(fù)訓(xùn)練。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，利用電腦設(shè)備代替部分圖片、數(shù)字，進(jìn)行個(gè)體化及系統(tǒng)化的認(rèn)知訓(xùn)練[5]。 基于此，本研究選取該院2018 年12 月—2020 年11 月收治的98 例VCIND 患者為對象，通過分組對照，探討強(qiáng)化視頻活動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的VCIND 患者98 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)病學(xué)》[6]中對VCIND 的診斷；認(rèn)知受損由血管性因素引發(fā)；患者及其家屬均對本研究知悉，且已簽署知情同意書；患者病情穩(wěn)定，能夠配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯視聽障礙者；腦出血急性期；合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；合并嚴(yán)重精神類疾病者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組， 每組49例。 觀察組男 29 例，女 20 例；年齡 57～78 歲，平均年齡（62.63±1.61）歲；原發(fā)病：腦出血 26 例，腦梗死 23例。 對照組男 30 例，女 19 例；年齡 57～77 歲，平均年齡（62.68±1.57）歲；原發(fā)病：腦出血 27 例，腦梗死 22例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)治療。 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能等藥物進(jìn)行治療。

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。（1）記憶力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者開展復(fù)述短文、倒背數(shù)字、記憶圖片等記憶力訓(xùn)練，患者可選用卡片、記事本等輔助訓(xùn)練；（2）注意力訓(xùn)練：結(jié)合患者興趣愛好，向其教授下棋、跳舞、唱歌等興趣活動(dòng)，以提高其注意力；（3）計(jì)算訓(xùn)練：采取模擬超市購物的方式， 對患者進(jìn)行貨幣交易計(jì)算訓(xùn)練。（4） 日常生活能力訓(xùn)練： 指導(dǎo)患者進(jìn)行穿脫衣物、洗漱、起床等日?；顒?dòng)。 40 min/次，2 次/d。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用強(qiáng)化視頻活動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，內(nèi)容如下。（1）強(qiáng)化視頻活動(dòng)：①訓(xùn)練方法：制作配有常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的視頻，并將其拷貝至患者或家屬的手機(jī)、平板電腦中；患者可通過播放視頻的方式了解相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容。②訓(xùn)練內(nèi)容：a.視覺空間與執(zhí)行功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在觀看穿、脫衣物的視頻后，說出穿、脫衣物的順序，并囑其按照順序進(jìn)行穿、脫衣物；b.記憶力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在觀看坐臥轉(zhuǎn)移訓(xùn)練視頻后，自行進(jìn)行動(dòng)作訓(xùn)練，并通過重復(fù)播放視頻的方式， 辨別自身執(zhí)行與視頻動(dòng)作的區(qū)別，直至與視頻完全一致；c.注意力訓(xùn)練：囑患者在觀看正確臥位視頻后， 指出健側(cè)臥位與患側(cè)臥位的區(qū)別；d.命名能力訓(xùn)練：播放展示物品的視頻，并給予患者同樣的物品，進(jìn)行物品名稱、圖像結(jié)合訓(xùn)練；e.定向力訓(xùn)練：確定每次訓(xùn)練時(shí)間為1 h，患者自行通過時(shí)鐘辨別訓(xùn)練開始，并把握訓(xùn)練結(jié)束時(shí)間；f.語言訓(xùn)練：囑患者跟隨視頻重復(fù)解說的語句段落，并采取重復(fù)播放的方式確保與視頻一致；g.邏輯思維訓(xùn)練：囑患者觀看正常床上翻身、 臥坐轉(zhuǎn)移及坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練內(nèi)容，并囑其按照正常確從平臥位轉(zhuǎn)換為坐位，通過反復(fù)觀看視頻，確保順序與視頻一致。 60 min/次，1 次/d，5次/周。（2）計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練：采用計(jì)算機(jī)腦康復(fù)系統(tǒng)中包含的精神、認(rèn)知等評定量表對患者的腦功能進(jìn)行評估，結(jié)合評估結(jié)果，指導(dǎo)患者進(jìn)行語言訓(xùn)練與認(rèn)知訓(xùn)練。 ①注意力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者于計(jì)算機(jī)上開展方格訓(xùn)練，指導(dǎo)患者注意廣度、大小比較；②記憶力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行言語、任務(wù)及空間訓(xùn)練；③計(jì)算力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行數(shù)字理解、計(jì)算練習(xí)及應(yīng)用計(jì)算；④思維訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行邏輯推理、言語理解訓(xùn)練。⑤自覺訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過拼圖、空間定位、物體辨認(rèn)等訓(xùn)練。 30 min/次，2 次/d。

兩組均持續(xù)訓(xùn)練1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能：于護(hù)理前及護(hù)理1 個(gè)月后采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表 （Montreal cognitive assessment，MoCA）[7]進(jìn)行評價(jià)，其中MoCA 包含視空間與執(zhí)行功能 5 分、命名 3 分、注意 6 分、語言 3 分、抽象 7 分、定向6 分及延遲回憶7 個(gè)項(xiàng)目， 其中延遲回憶不計(jì)分，總分30 分，分?jǐn)?shù)與患者認(rèn)知功能呈正相關(guān)[8]。

（2）日常生活活動(dòng)能力：于護(hù)理前后采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）量表[9]進(jìn)行評價(jià)，該量表共包含10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，分?jǐn)?shù)與日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)。

（3）生活質(zhì)量：于護(hù)理前后采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36） 進(jìn)行評價(jià)，該量表共包含8 個(gè)維度，36 個(gè)項(xiàng)目， 采用6 級評分法，換算為百分制，滿分100 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

（4）護(hù)理滿意度：采用護(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）[10]進(jìn)行評價(jià)，共 19 個(gè)條目，采用 5 級評分法，滿分 95 分，非常滿意≥77 分，滿意 57～76 分，不滿意≤56 分。 總滿意度=（非常滿意+滿意）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料如護(hù)理滿意度等，用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如 BI 指數(shù)、SF-36 評分等，以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能組間比較

兩組護(hù)理前的各項(xiàng)MoCA 評分相比， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組的視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、定向評分及總分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組 MoCA 評分比較[（），分]

組別 時(shí)間 視空間與執(zhí)行功能 命名 注意 語言 抽象 定向 總分對照組（n=49）t 值P 值觀察組（n=49）t 值P 值t 值護(hù)理前組間比較P 值護(hù)理前組間比較t 值護(hù)理后組間比較P 值護(hù)理后組間比較護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后2.34±0.27 3.04±0.41 9.981 0.000 2.36±0.30 3.84±0.45 19.156 0.000 0.347 0.729 9.199 0.000 1.92±0.20 2.26±0.24 7.618 0.000 1.93±0.22 2.44±0.26 10.482 0.000 0.235 0.814 3.561 0.001 2.59±0.33 3.35±0.42 9.960 0.000 2.62±0.35 4.26±0.47 19.590 0.000 0.437 0.663 10.106 0.000 1.89±0.19 2.10±0.22 5.057 0.000 1.90±0.20 2.48±0.25 12.681 0.000 0.254 0.800 7.988 0.000 3.58±0.34 4.05±0.47 5.672 0.000 3.62±0.36 5.59±0.53 21.523 0.000 0.566 0.573 15.218 0.000 2.64±0.32 3.36±0.45 9.128 0.000 2.65±0.33 4.29±0.50 19.163 0.000 0.152 0.879 9.678 0.000 15.05±1.19 20.21±1.93 15.930 0.000 15.09±1.23 23.27±2.04 24.037 0.000 0.164 0.870 7.627 0.000

2.2 日常生活活動(dòng)能力組間比較

兩組護(hù)理前的BI、SF-36 評分相比， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組的 BI、SF-36 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 BI、SF-36 評分比較[（），分]

表2 兩組 BI、SF-36 評分比較[（），分]

組別BI護(hù)理前 護(hù)理后SF-36護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=49）觀察組（n=49）t 值P 值66.28±5.59 66.33±5.62 0.044 0.965 71.78±6.65 80.86±7.23 6.470 0.000 46.46±3.48 47.11±3.55 0.915 0.362 51.56±5.19 60.53±5.40 8.384 0.000

2.3 護(hù)理滿意度組間比較

觀察組的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

3 討 論

VCIND 的發(fā)生多是由于血管因素導(dǎo)致，多見于腦血管性疾病后，臨床常表現(xiàn)為記憶力、判斷力及抽象思維能力受損，并伴有個(gè)性改變等輕度認(rèn)知損害[11-12]。VCIND 的病理改變與血管性癡呆相似， 相較于癡呆病程的不可逆性，該階段患者的各種病理學(xué)改變均具有可逆性。 為改善VCIND 患者預(yù)后， 降低癡呆轉(zhuǎn)化率，應(yīng)及時(shí)給予患者有效的干預(yù)措施，以減輕其認(rèn)知功能障礙。

認(rèn)知功能訓(xùn)練是當(dāng)前臨床較為常見的康復(fù)干預(yù)措施，是在患者認(rèn)知缺陷的基礎(chǔ)上，通過各種感官刺激與訓(xùn)練，促使患者做出反應(yīng)，以提升其思維、推理等能力，改善認(rèn)知功能[13-14]。 常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容較為單一，多通過護(hù)理人員口頭講解的方式指導(dǎo)患者開展，難以滿足不同病情患者的訓(xùn)練需求，加之VCIND患者的記憶力、注意力等各方面均存在不同程度的障礙，單次接收的訓(xùn)練信息較少，以至康復(fù)訓(xùn)練難以持久、有效的進(jìn)行，影響康復(fù)效果。 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的MoCA、BI、SF-36 評分均高于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，提示強(qiáng)化視頻活動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練在VCIND 患者中具有較好的應(yīng)用效果。強(qiáng)化視頻活動(dòng)訓(xùn)練通過視頻錄制活動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容的方式為患者提供訓(xùn)練指導(dǎo)。 將其應(yīng)用于VCIND患者的認(rèn)知訓(xùn)練中，患者可隨時(shí)隨地播放活動(dòng)訓(xùn)練視頻，進(jìn)行各種功能訓(xùn)練，不受地點(diǎn)限制，方便易行，有效阻止病情發(fā)展，改善預(yù)后。 強(qiáng)化視頻活動(dòng)訓(xùn)練將訓(xùn)練內(nèi)容制成視頻，指導(dǎo)患者通過娛樂、模仿等方式反復(fù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 能夠促進(jìn)患者大腦皮質(zhì)功能的增殖，增強(qiáng)腦組織的可塑性，加速腦功能與結(jié)構(gòu)的修復(fù)，進(jìn)而改善患者認(rèn)知功能障礙。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練是將計(jì)算機(jī)作為輔助工具用于患者的康復(fù)訓(xùn)練中，可補(bǔ)充常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，同時(shí)具有操作簡單、圖文并茂、可重復(fù)利用等特點(diǎn)，兼具實(shí)用性與趣味性，不僅能夠節(jié)約康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間， 還可提高患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，有利于提升康復(fù)效果，減輕認(rèn)知功能障礙程度[15]。同時(shí)，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練是在充分評估患者認(rèn)知功能障礙程度的基礎(chǔ)上， 為其提供相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案，形成針對性訓(xùn)練，獲得良好的康復(fù)效果，有效改善患者認(rèn)知功能與日常生活活動(dòng)能力，提升生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度。

綜上所述，強(qiáng)化視頻活動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練在非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用效果良好，可改善其認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力與生活質(zhì)量，護(hù)理滿意度高。