劉承權(quán)

（濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東濟(jì)寧 272100）

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人， 會(huì)引起局部疼痛、腫脹、患肢功能受限等，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作[1]。手術(shù)為該病的首選治療方法，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。 但手術(shù)會(huì)對(duì)患者周圍肌肉組織造成損傷，加之老年患者身體素質(zhì)通常較差，術(shù)后下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。個(gè)體化康復(fù)功能鍛煉是以患者為中心，能夠科學(xué)評(píng)估個(gè)體情況，并據(jù)此制定科學(xué)、合理的康復(fù)鍛煉方案，使得康復(fù)鍛煉更具針對(duì)性[4]。 鑒于此，本研究選取本院2019 年5 月—2020 年6 月收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者為對(duì)象， 通過分組對(duì)照，分析個(gè)體化康復(fù)功能鍛煉聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定治療對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年股骨粗隆間骨折患者96 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT、X 線等影像學(xué)診斷確診；符合手術(shù)指征；凝血功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)麻醉藥物過敏；術(shù)后無法進(jìn)行康復(fù)鍛煉；合并多部位骨折；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情且簽署同意書。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組48 例。對(duì)照組中男 25 例， 女 23 例； 年齡 62～78 歲， 平均年齡（70.15±5.93）歲；致傷原因：20 例跌倒，16 例交通事故傷，12例高處墜落。 觀察組中男 26 例，女 22 例；年齡 60～77 歲，平均年齡（70.21±5.89）歲；致傷原因：21例跌倒，14 例交通事故傷，13 例高處墜落。 比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均行PFNA 內(nèi)固定治療。 引導(dǎo)患者取仰臥位，行手法復(fù)位，并經(jīng)C 型臂X 線機(jī)（德國西門子股份有限公司，Powermobil 型， 國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2004 第3301153 號(hào)）透視觀察復(fù)位情況，若復(fù)位不佳，則采用克氏針（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司，2.0×250 mm，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2006 第3461149 號(hào)）輔助復(fù)位，至復(fù)位滿意； 后采用全身或硬腰聯(lián)合麻醉， 常規(guī)消毒、鋪巾，在患者股骨大粗隆近端縱形切開皮膚，長度約為4 cm，逐層切開至髂脛束下，確保手指可觸碰到股骨大粗隆尖，采用血管鉗鈍性分離尖端軟組織，手持開口器在尖端偏前中1/3 處開口，置入導(dǎo)針至股骨干髓腔。 導(dǎo)針、開口位置均需在C 型臂X 線機(jī)下透視證實(shí)準(zhǔn)確，后實(shí)施鉆孔擴(kuò)髓。擴(kuò)髓完成后插入PFNA 主釘，避免錘擊，主釘粗細(xì)、插入深度仍需在C 型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)滿意。 瞄準(zhǔn)股骨頭方向，利用導(dǎo)向器置入螺旋刀片導(dǎo)針，適當(dāng)用力撞擊至其達(dá)股骨頭。 經(jīng)C 型臂X 線機(jī)透視螺旋刀片長度，證實(shí)良好后鎖定，后利用瞄準(zhǔn)架置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后置入主釘尾帽；再次透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線、內(nèi)固定位置，確認(rèn)滿意后將切口逐層縫合。

1.2.1 對(duì)照組

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)鍛煉。術(shù)后1～2 周開始進(jìn)行肌力訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受度逐漸增大髖關(guān)節(jié)屈伸角度，10 s/次，3 次/d，并指導(dǎo)家屬協(xié)助其被動(dòng)訓(xùn)練，逐漸過渡至主動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、上下樓梯、生活自理能力訓(xùn)練等，訓(xùn)練均以患者耐受為宜，不對(duì)強(qiáng)度、頻率做要求。 鍛煉持續(xù)6 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

術(shù)后進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)功能鍛煉?；颊呗樽砬逍押蠹纯砷_始，鍛煉前根據(jù)《骨折病人早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表》 評(píng)估患者具體情況， 若71 分≤評(píng)分≤100 分，則指導(dǎo)其進(jìn)行早期腓腸肌、股四頭肌等訓(xùn)練，600 次左右/d。 術(shù)后1 周內(nèi)，若患肢疼痛不明顯，可引導(dǎo)其訓(xùn)練直腿抬高，具體包括直抬腿（15 s/次，6～10 次/組，5 組/d，間隔 3～5 s/組）、后抬腿（15 s/次，30 次/組，5 組/d，間隔 3～5 s/組）及側(cè)抬腿（15 s/次，6～10 次/組，5 組/d，間隔 3～5 s/組）等訓(xùn)練。 術(shù)后 2～5 周：引導(dǎo)患者訓(xùn)練髖、 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，15～20 min/次，3次/d。 術(shù)后 3個(gè)月：復(fù)診觀察患者骨折愈合情況，若愈合良好，則可指導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重行走，5～10 min/次，3 次/d。 針對(duì)性評(píng)估患者的耐受情況，若耐受良好，可逐漸增加負(fù)重量，鍛煉持續(xù)6 個(gè)月，復(fù)診時(shí)間為每3 個(gè)月1 次。 若患者初始評(píng)分低于71 分，則需適當(dāng)延遲訓(xùn)練時(shí)間，減少訓(xùn)練頻次、訓(xùn)練量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）髖關(guān)節(jié)功能：鍛煉前、鍛煉后采用人工髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分表[6]評(píng)估。 包括 4 個(gè)維度，分別為疼痛（0～44 分）、畸形（0～4 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（0～5 分）、功能（0～47 分），總評(píng)分范圍為 0～100 分，評(píng)分≥90 分為優(yōu)；評(píng)分80～89 分為較好；評(píng)分70～79 分為良；評(píng)分低于70分為差。 評(píng)分越高，則患者髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。 （2）并發(fā)癥：比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括褥瘡、肺部感染、骨折移位、下肢靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料如性別、并發(fā)癥發(fā)生率等用[n（%）]表示，計(jì)量資料如年齡、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等用（）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

鍛煉前，兩組的各項(xiàng)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鍛煉后，觀察組的疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[（），分]

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[（），分]

組別對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t 值P 值疼痛鍛煉前 鍛煉后21.13±3.73 22.18±4.13 1.307 0.194 32.78±2.14 39.76±2.19 15.793 0.000畸形鍛煉前 鍛煉后1.04±0.23 1.07±0.20 0.682 0.497 2.06±0.35 3.08±0.53 11.126 0.000關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉前 鍛煉后2.13±0.51 2.11±0.42 0.210 0.834 3.28±0.22 4.25±0.14 25.771 0.000功能鍛煉前 鍛煉后22.36±3.43 23.13±3.10 1.154 0.252 34.93±4.88 40.93±3.87 6.674 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

老年人骨骼脆性增加，骨骼強(qiáng)度降低，當(dāng)遭受外力撞擊、扭轉(zhuǎn)時(shí)，易發(fā)生股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折會(huì)引起疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，若不及時(shí)治療，會(huì)影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。PFNA 是臨床治療股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷較小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，能夠依靠螺旋刀片實(shí)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定支撐，較傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)而言，其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較高， 且具有較強(qiáng)的抗內(nèi)翻畸形能力，可有效提升臨床治療效果[8]。

股骨粗隆間骨折患者通常年齡較大，術(shù)后恢復(fù)期較長，加之骨折及手術(shù)會(huì)損傷骨組織、周邊組織及肌肉血管，導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛等，致使活動(dòng)限制，易造成大腿部位肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮、 腿部無力等情況，影響骨折愈合及功能康復(fù)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練未能針對(duì)性地評(píng)估患者身體狀況，使訓(xùn)練方案缺乏科學(xué)化、規(guī)范化，對(duì)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果不佳[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組鍛煉后的疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明在老年股骨粗隆間骨折患者中實(shí)施個(gè)體化康復(fù)功能鍛煉+PFNA 內(nèi)固定治療的效果確切，可減少并發(fā)癥，利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。 究其原因，早期康復(fù)功能鍛煉能夠加快局部血運(yùn)，加快術(shù)區(qū)腫脹消退，并能避免長時(shí)間活動(dòng)限制引起的深靜脈血栓等并發(fā)癥，利于骨組織修復(fù)、愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。 早期直腿抬高訓(xùn)練能夠有效鍛煉患者的腿部肌肉力量，并糾正輕微骨折移位情況，為早期下床活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。 加強(qiáng)鍛煉前及過程中的評(píng)估， 根據(jù)患者耐受情況調(diào)整鍛煉方案，確保個(gè)體化康復(fù)鍛煉落實(shí)到位，既能夠保障康復(fù)鍛煉的有效性， 又能夠避免早期負(fù)重過高造成的二次損傷，減少并發(fā)癥，利于骨折愈合，進(jìn)而有效改善髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者采用個(gè)體化康復(fù)功能鍛煉聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定治療的效果確切，能夠有效減少并發(fā)癥，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。