陳德鵬，張?chǎng)?，焦?/p>

（淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇淮安 223100）

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的感染性疾病， 病情危重，可誘發(fā)低氧血癥、呼吸衰竭等，病死率高，對(duì)患者生命健康存在嚴(yán)重威脅[1]。 重癥肺炎患者通過(guò)機(jī)械通氣治療，可迅速糾正氧合狀態(tài)，改善機(jī)體通氣功能，但在長(zhǎng)期機(jī)械通氣過(guò)程中，患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，故應(yīng)加以重視[2]。常規(guī)治療的重點(diǎn)在于控制患者病情，并未針對(duì)其康復(fù)需求采取干預(yù)措施，故患者機(jī)械通氣、住院時(shí)間均較長(zhǎng)，肺功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢[3]。近年來(lái)的研究指出，機(jī)械通氣患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠預(yù)防患者的潛在并發(fā)癥，有利于改善其預(yù)后[4]?；诖?， 該次研究以本院 2017 年 7 月—2020 年 12 月收治的重癥肺炎機(jī)械通氣患者61 例為對(duì)象， 通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，探討早期康復(fù)治療的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的重癥肺炎機(jī)械通氣患者61 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；（3）年齡 18 歲以上；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要組織臟器病變；（2）合并活動(dòng)禁忌證者；（3）心跳驟停者；（4）不同意參與研究者。 以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。 對(duì)照組30 例，男17 例，女 13 例；年齡 30～92（65.14±11.29）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分 16～24（20.05±2.17）分。 觀察組 31例，男 18 例，女 13 例；年齡 31～96（65.28±11.35）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分 16～24（19.86±2.20）分。 兩組的基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究已申報(bào)倫理批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療。根據(jù)細(xì)菌性與影像學(xué)檢查結(jié)果給予患者抗感染治療，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。采用傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣，氣管插管，使用誼安VT5250 型呼吸機(jī)（北京誼安醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，國(guó)械標(biāo)準(zhǔn)20153540699）正壓機(jī)械間斷通氣；預(yù)設(shè)潮氣量控制為5～12 mL/kg，通氣頻率設(shè)定為每分鐘15～25 次， 呼吸比控制為 1:1/5～1:2.5，F(xiàn)iO2初始值為100%，PEEP 則為 3～5 cmH2O；觸發(fā)靈敏度為 2～5 L/min，氣道壓力控制為35～40 cmH2O。每2 小時(shí)為患者翻身扣背排痰1 次，每日機(jī)械輔助排痰2 次。 協(xié)助患者進(jìn)行主被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)，每日2 次，每次25 min。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用早期康復(fù)治療，在機(jī)械通氣 48～72 h 內(nèi)啟動(dòng)，具體如下：（1）體位管理。 根據(jù)患者病情、呼吸狀態(tài)進(jìn)行體位擺放，進(jìn)行臥位、半坐臥位、坐位的交替，每2 小時(shí)更換體位1 次，并使用軟枕限位，提高患者舒適度。 （2）早期運(yùn)動(dòng)。 對(duì)部分昏迷狀態(tài)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)幅度從小到大，注意動(dòng)作輕柔，每日3～5 次，每個(gè)動(dòng)作10～20 個(gè)循環(huán)即可。對(duì)意識(shí)清晰患者，可通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩誘導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)，每日2 次，每次20 min。（3）排痰訓(xùn)練。在患者呼氣時(shí)，護(hù)理人員雙手?jǐn)D壓其胸腔，增加呼氣速度，解除擠壓后自然吸氣，在擠壓時(shí)需利用上半身重量及肘關(guān)節(jié)彎曲度進(jìn)行力度控制，每3～5 s 震顫1 次， 以感受到胸廓活動(dòng)及呼吸形態(tài)改變?yōu)橐耍咳?～5 次，以此除去末梢支氣管痰液。（4）肢體氣壓治療。使用WHF-314(POWER-Q1000)型空氣波壓力治療儀 [元金物產(chǎn)株式會(huì)社， 國(guó)食藥監(jiān)械 （進(jìn)）字2009 第2211553 號(hào)]， 選擇與患者匹配的腳套包裹其踝部、小腿、大腿，壓力值充氣末設(shè)定為35～45 mmHg，開(kāi)機(jī)后進(jìn)行腳踝、小腿、大腿充氣，而后再同時(shí)放氣，每日1 次，每次30 min。（5）呼吸訓(xùn)練。患者機(jī)械通氣48 h 且生命體征穩(wěn)定后，協(xié)助其取半臥位，囑其將雙手分別放在胸部與腹部，吸氣時(shí)腹壁盡量突起，膈肌收縮，呼氣時(shí)則腹部?jī)?nèi)收，呼吸頻率以每分鐘6～9 次為宜，每日早中晚各開(kāi)展1 次，每次5～10 min。訓(xùn)練期間如患者出現(xiàn)主觀不適或血氧飽和度小于90%、心率在60～130 次/min 以上， 收縮壓在 90～160 mmHg 以上，需要停止治療。

兩組均治療14 d 后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。 統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、膈肌萎縮、下肢深靜脈血栓等的發(fā)生情況并進(jìn)行比較。（2）比較兩組預(yù)后指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者的譫妄持續(xù)時(shí)間、 機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行比較，其中譫妄持續(xù)時(shí)間從首次發(fā)生譫妄開(kāi)始計(jì)時(shí)，機(jī)械通氣時(shí)間從連接呼吸機(jī)開(kāi)始計(jì)時(shí)， 住ICU 時(shí)間、 住院時(shí)間均從入住ICU 開(kāi)始計(jì)算。（3）比較兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)。于患者治療前、 治療7 d 后根據(jù)呼吸機(jī)參數(shù)計(jì)算呼吸做功（WOB）及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）水平并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，包括性別、并發(fā)癥發(fā)生率等，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，包括年齡、預(yù)后指標(biāo)等，用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組的譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較[（），d]

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較[（），d]

組別 譫妄持續(xù)時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 住ICU 時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組（n=30）觀察組（n=31）t 值P 值1.60±0.31 0.87±0.20 10.965 0.000 9.72±2.18 6.28±2.30 5.992 0.000 15.32±4.12 10.14±3.54 5.273 0.000 29.20±3.54 20.78±3.95 8.758 0.000

2.3 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組的WOB、Cdyn 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療后， 觀察組的 WOB、Cdyn 水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

組別WOB（J/L）干預(yù)前 干預(yù)后Cdyn（mL/cmH2O）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=31）t 值P 值1.12±0.12 1.09±0.10 1.062 0.293 7.68±0.85 11.57±1.13 15.156 0.000 21.53±2.20 21.29±2.38 0.409 0.684 26.58±4.47 32.87±5.10 5.116 0.000

3 討 論

重癥肺炎患者在ICU 救治期間由于呼吸功能下降，需進(jìn)行機(jī)械通氣，以滿足機(jī)體供氧需求。但由于患者抵抗力弱，在長(zhǎng)期機(jī)械通氣下，易產(chǎn)生譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，且因自主呼吸受限，膈肌可能產(chǎn)生廢用性萎縮，再加上患者長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回流不暢，故可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓[5-6]。 基于此，采用早期康復(fù)治療進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)強(qiáng)化體位管理，能夠提高患者的舒適度，降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)。 早期運(yùn)動(dòng)及肢體氣壓治療有利于促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，并可增加患者活動(dòng)量，不光可降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，也可減少譫妄的發(fā)生，還有助于提高肢體肌力，加快患者康復(fù)[7-8]。 通過(guò)排痰訓(xùn)練，可促進(jìn)氣管、支氣管壁痰液脫落，使患者充分呼吸，提高通氣量，促使末梢支氣管痰液沖入大氣管而被排出， 也能在一定程度上增加膈肌的運(yùn)動(dòng)，避免膈肌萎縮[9]。 此外，在實(shí)施早期康復(fù)治療時(shí)，能通過(guò)強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練提高腹部肌肉組織的肌力、耐力，進(jìn)而提高潮氣量， 促使血液在肺內(nèi)實(shí)現(xiàn)完整的氣體交換，并可優(yōu)化肺泡中的氣體分布情況，預(yù)防機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺泡陷閉，加快殘氣排出，有利于提高患者整體的肺部功能[10]。 本次研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)早期康復(fù)治療可降低患者在機(jī)械通氣期間的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；治療后，觀察組的譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 說(shuō)明該方案有利于加快患者康復(fù)進(jìn)程；在呼吸力學(xué)指標(biāo)方面， 觀察組治療后的WOB、Cdyn水平均高于對(duì)照組，提示早期進(jìn)行康復(fù)治療有利于改善重癥肺炎患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)，這對(duì)于控制患者病情，改善其預(yù)后均有明顯意義。

綜上所述，重癥肺炎患者在機(jī)械通氣治療期間采用早期康復(fù)治療的效果理想，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可促進(jìn)患者康復(fù)，并能夠改善其呼吸力學(xué)指標(biāo)，有利于改善患者預(yù)后，值得推廣。