付培文

（湖北省房縣人民醫(yī)院骨一科，湖北房縣 442100）

踝關(guān)節(jié)屬于滑車關(guān)節(jié)，周圍由脛腓骨下端、距骨、跟骨組成下脛腓關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)及距跟關(guān)節(jié)。 踝關(guān)節(jié)雖然是較典型的皮包骨關(guān)節(jié)，但也是人體最基本的負(fù)重關(guān)節(jié)，承擔(dān)著人體的大部分重量，尤其在跑跳時幾乎承擔(dān)了全部的重量，因此非常容易發(fā)生損傷[1]。踝關(guān)節(jié)周圍骨折多見于青壯年，大多因運動損傷、走路不慎、騎車摔倒、車禍等造成，約占全身骨折的4%[2]。 踝關(guān)節(jié)周圍骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要采取內(nèi)固定術(shù)將斷骨連接固定，保持骨折的解剖復(fù)位。不過，患者最終的康復(fù)質(zhì)量不僅取決于手術(shù)成功，還與術(shù)后的精心保養(yǎng)和科學(xué)鍛煉密切相關(guān)。 本研究選擇2016 年1 月—2019 年10 月本院骨科收治的207 例踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者為對象，采用分組對照，探究個性化康復(fù)治療對踝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院骨科收治的207 例踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者為研究對象，其中三踝骨折16 例，二踝骨折43 例，單純內(nèi)踝或外踝骨折均累及踝穴98 例，距骨骨折31例（其中Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 9 例，Ⅳ型 4 例），跟骨骨折累及跟距關(guān)節(jié)面Bohler 角≤30 度19 例?；颊呔鶠殚]合性骨折，有明確的手術(shù)指征，排除了手術(shù)禁忌證，經(jīng)7～10 d 的患肢跟骨牽引或石膏托外固定局部腫脹消退，皮膚條件滿足手術(shù)要求后擇期進(jìn)行骨折開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。按照隨機數(shù)表法將所有患者分成對照組（103 例）與干預(yù)組（104 例）。 對照組中男 68 例，女 35 例；年齡 21～76 歲，平均（40.37±3.62）歲。 干預(yù)組中男 70 例，女 34 例；年齡 22～77 歲，平均（40.42±3.65）歲。 兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究已得到醫(yī)院倫理委員會審批，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù) （ORIF 手術(shù)）治療，按照Denis-weber 分類法，A 型骨折采用克氏針張力帶或松質(zhì)骨加壓拉力螺釘固定，B 型和C 型骨折采用拉力螺釘和鎖定解剖鋼板系統(tǒng)固定。 術(shù)后3～5 d 使用抗生素抗感染，并給予患者止痛、預(yù)防血栓等綜合對癥治療，使用下肢靜脈泵預(yù)防下肢腫脹和淤血，術(shù)后均未進(jìn)行任何形式外固定[3]。

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第4 天起進(jìn)行下肢被動活動（CPM）；術(shù)后第10 天起指導(dǎo)患者在床上主動活動踝關(guān)節(jié)；術(shù)后第14 天可嘗試慢慢站起；術(shù)后6～8 周若X 線片顯示骨折線模糊， 則意味著骨折愈合，患者可開始負(fù)重行走。

干預(yù)組采用個性化康復(fù)治療。具體如下：（1）綜合評估。根據(jù)患者骨折情況、軟組織損傷、固定方式等評估其康復(fù)運動安全性， 評分71～100 分者可較為安全地接受康復(fù)治療；評分41～70 分者骨折和軟組織損傷較嚴(yán)重，固定的穩(wěn)定性較差，術(shù)后需慎重運動；評分0～40 分者骨折嚴(yán)重，伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，固定穩(wěn)定性非常差，因此術(shù)后運動的安全性較差，應(yīng)以肌肉收縮為主，在此基礎(chǔ)上為患者制定個性化康復(fù)治療處方。 （2）運動較安全者：術(shù)后 1～6 d，指導(dǎo)患者活動足趾，并練習(xí)直抬腿；術(shù)后1～2 周，囑患者練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展，訓(xùn)練腿部肌肉力量，30 次/項，每次間隔 30 s，每日練習(xí) 15～30 min；術(shù)后 3～4 周，指導(dǎo)患者先用熱水泡腳20～30 min，之后進(jìn)行被動和主動屈伸踝關(guān)節(jié)與內(nèi)外翻，在無痛或微痛情況下盡量緩慢、用力、限度最大，以增大關(guān)節(jié)活動度（盡可能與健側(cè)基本一致）；術(shù)后5～8 周，根據(jù)X 線片檢查結(jié)果實施下肢負(fù)重、前跨步、后跨步、側(cè)跨步練習(xí)以及抗阻勾腿、內(nèi)翻、外翻、垂直勾腿等；術(shù)后9～12 周，指導(dǎo)患者進(jìn)行強化訓(xùn)練，包括提踵練習(xí)、靜蹲練習(xí)、臺階前向下練習(xí)等，目的是增強踝關(guān)節(jié)和下肢肌肉力量，同時進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練與耐力訓(xùn)練；術(shù)后13 周，可開始進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。（3）需慎重運動者：術(shù)后1～6 d 可活動腳趾，并練習(xí)直抬腿；術(shù)后1～2 周，指導(dǎo)患者活動膝關(guān)節(jié)，訓(xùn)練腿部肌肉力量；術(shù)后3～8 周，進(jìn)行等張肌肉收縮；術(shù)后 9～12周，進(jìn)行主動負(fù)重練習(xí)。 （4）以肌肉收縮為主者：術(shù)后1 周，需謹(jǐn)慎地活動趾關(guān)節(jié)，訓(xùn)練下肢肌肉力量；術(shù)后3～4 周， 若患者軟組織恢復(fù)較好可進(jìn)行等張收縮，并加強心理護理，緩解其思想顧慮，讓患者明白功能鍛煉的重要性，引導(dǎo)其主動鍛煉；負(fù)重訓(xùn)練需酌情推遲到術(shù)后3 個月后，以防發(fā)生骨折或內(nèi)固定斷裂等。

兩組患者的康復(fù)方案均以門診康復(fù)治療及隨訪指導(dǎo)為主。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、3、6、12 個月隨訪對比兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后12 個月，比較兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及內(nèi)固定失敗率。（1）采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）制定的踝與后足功能評分量表評估患者的踝關(guān)節(jié)功能， 滿分為 100 分，86～100 分為優(yōu)，75～85 分為良，60～74 分為一般，＜60 為差。 根據(jù)“優(yōu)+良”計算踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[4]。 （2）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括靜脈血栓、關(guān)節(jié)強直、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。（3）內(nèi)固定失敗率：出現(xiàn)如下任一情況即判斷為內(nèi)固定失?。簝?nèi)（或外）踝向外（或內(nèi)）移位；外踝向后移位＞5 mm；后踝向近側(cè)移位＞5 mm；距骨發(fā)生移位[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料如年齡、踝關(guān)節(jié)功能評分等以（）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Z檢驗；計數(shù)資料如性別、并發(fā)癥發(fā)生率等用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1 個月， 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3、6、12 個月，干預(yù)組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分比較[（），分]

表1 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分比較[（），分]

組別 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月對照組（n=103）干預(yù)組（n=104）t/Z 值P 值70.46±3.62 75.31±3.94 2.169 0.087 73.48±3.87 80.52±4.25 4.018 0.045 75.50±3.96 82.49±4.31 4.317 0.040 77.91±4.18 87.24±4.65 4.593 0.038

2.2 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

術(shù)后12 個月， 干預(yù)組患者的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組的內(nèi)固定失敗率比較

干預(yù)組的內(nèi)固定失敗率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組的內(nèi)固定失敗率比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，容易遭受損傷和發(fā)生骨折。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)過內(nèi)固定術(shù)治療后，仍有部分患者會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能部分甚至全部減退的情況[6]，這一方面是因為踝關(guān)節(jié)比較復(fù)雜，對穩(wěn)定性和活動性的要求較高，另一方面是因為患者術(shù)后缺乏針對性訓(xùn)練。 事實上，對于踝關(guān)節(jié)周圍骨折而言，內(nèi)固定術(shù)可重建遭受破壞的解剖結(jié)構(gòu)，康復(fù)治療可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)運動生理功能，二者缺一不可。 而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療偏于粗放化和統(tǒng)一化，未能充分考慮到患者的實際情況，因此康復(fù)效果有限[7]。

本研究的個性化康復(fù)治療克服了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的弊端，根據(jù)綜合評估結(jié)果，將踝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者分為三類， 分別進(jìn)行個性化康復(fù)治療：運動較安全的患者接受積極的康復(fù)訓(xùn)練，需慎重運動的患者接受相對保守的康復(fù)訓(xùn)練，以肌肉收縮為主的患者則保持耐心緩慢推進(jìn)。 可以看出，這種個性化康復(fù)治療模式更具合理性、規(guī)范性、科學(xué)性，能夠針對患者的情況采取個性化、科學(xué)化、高效化的干預(yù)方案。從康復(fù)治療結(jié)果來看， 干預(yù)組患者術(shù)后3、6、12 個月的踝關(guān)節(jié)功能評分更高，且時間越長優(yōu)勢越大，術(shù)后12 個月的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，與洪杏高等的[8]研究結(jié)果類似。 原因在于，個性化康復(fù)治療更符合患者的具體情況，可以動態(tài)調(diào)整，提供適宜的方法，因此更加切合患者的康復(fù)需求，也就更容易取得較好的效果。 而患者在直觀地感受到療效之后，就會積極主動配合治療，進(jìn)一步促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。 干預(yù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)固定失敗率均顯著低于對照組，這是因為個性化康復(fù)治療充分考慮到患者的骨折情況、軟組織損傷、固定方式等，更具安全性和預(yù)見性，因此不容易造成軟組織損傷、靜脈血栓、關(guān)節(jié)移位等。

綜上所述，個性化康復(fù)治療有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，降低內(nèi)固定失敗率，適用于踝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者。內(nèi)固定術(shù)為治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折打下了堅實基礎(chǔ)，但踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是一個漫長的過程，需要采用合理、科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)治療方法。未來仍需深入細(xì)化研究，不斷完善個性化康復(fù)治療處方，讓更多踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者獲益。