蒲俊貴，黃孝明

（阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院骨科，四川馬爾康 624000）

骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性疾病，隨著我國人口老齡化問題的加劇，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈現(xiàn)出增長趨勢。目前，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已作為重癥骨關(guān)節(jié)疾病的常用治療方法廣泛應(yīng)用于骨科，手術(shù)流程逐漸標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[1]。但是，由于關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，患者出血量較多，術(shù)后常會出現(xiàn)明顯的疼痛、肢體腫脹等癥狀；另外，關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)中患者臥床時間較長，術(shù)后功能恢復(fù)慢，生活質(zhì)量較差，易形成深靜脈血栓[2]，嚴(yán)重影響其術(shù)后康復(fù)。快速康復(fù)理念是通過優(yōu)化圍術(shù)期的處理方案， 降低患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度，以達(dá)到加快康復(fù)速度、減少術(shù)后并發(fā)癥為目標(biāo)的一種新型理念[3]。 快速康復(fù)理念的出現(xiàn)為解決關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)慢等問題提供了新思路[4]?；诖?，本研究選取 2018 年 1 月—2020 年 10 月于我院行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80 例為對象， 探討快速康復(fù)理念應(yīng)用于患者圍術(shù)期的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院行髖、 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，并行單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉；無關(guān)節(jié)急性嚴(yán)重?fù)p傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙影響交流者；存在感知覺障礙無法準(zhǔn)確描述痛覺程度者；確診為惡性腫瘤或重要臟器疾病者；伴中風(fēng)后遺癥等影響肢體功能者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。 按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組， 每組40例。 觀察組男性 23 例，女性 17 例；平均年齡（57.87±7.25）歲。 對照組男性 22 例，女性 18 例；平均年齡（58.15±8.94） 歲。 兩組患者的各項一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)，具體如下：（1）術(shù)前：詳細(xì)了解患者病情，協(xié)助其完善相關(guān)檢查，術(shù)前1 d 查房，制定詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備方案。 進行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食12 h，禁水6 h。對嚴(yán)重焦慮者根據(jù)實際狀況使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。（2）術(shù)中：術(shù)中常規(guī)輸液，截骨前采用止血帶進行止血，不使用藥物氨甲環(huán)酸，放置假體成功且手術(shù)結(jié)束再置入負(fù)壓引流，24 h 后拔除引流管。 （3）術(shù)后：術(shù)后密切觀察患者生命體征， 常規(guī)輸液對癥治療，術(shù)后12 h 給予其低分子肝素抗凝治療。

1.2.2 觀察組

采用快速康復(fù)理念進行圍術(shù)期干預(yù)， 具體如下：（1）術(shù)前：患者入院后即對其進行營養(yǎng)支持，并幫助其調(diào)整生活習(xí)慣，囑患者戒煙、控制酒精攝入，調(diào)整口服藥物，指導(dǎo)患者適當(dāng)進行鍛煉。術(shù)前避免腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h 禁食蛋白質(zhì)類食物、4 h 禁食碳水化合物、2 h禁飲用清亮液體。 通過健康宣教加強患者對疾病、手術(shù)及對快速康復(fù)理念的理解，緩解術(shù)前緊張；對嚴(yán)重焦慮者，可酌情使用抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物。（2）術(shù)中：術(shù)中限制補液量，液體需先加溫再補液。 截骨前用止血帶止血，在切皮前、縫合后、術(shù)后分別靜滴氨甲環(huán)酸。盡量減少引流管的使用，可使用無負(fù)壓引流，拔除前負(fù)壓30 min。 （3）術(shù)后：早期拔除引流管，限制靜脈輸液量。調(diào)整體位為稍頭高腳高位，給予患者止嘔、抗感染等對癥治療。 使用間歇充氣加壓泵物理預(yù)防血栓，術(shù)后12 h 注射低分子肝素，術(shù)后1～2 d 可在患者睡前使用適量鎮(zhèn)靜催眠藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括首次排尿時間、離床活動時間、出院時間、術(shù)中出血量。（2）比較兩組患者術(shù)后24 h 的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評定，總分 0～10 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者疼痛程度越輕微。 （3）比較兩組患者術(shù)后1 個月的生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評定，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活四項，每項總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。 （4）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料如性別、并發(fā)癥發(fā)生率等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料如年齡、首次排尿時間、術(shù)中出血量等用（）表示，采用 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后疼痛情況比較

觀察組患者的首次排尿時間、 離床活動時間、出院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后24 hVAS 評分低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后24 hVAS 評分比較（）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值首次排尿時間（d）5.96±1.16 4.78±1.45 4.019 0.000離床活動時間（d）1.97±0.49 1.33±0.58 5.331 0.000出院時間（d）14.36±3.58 12.25±3.97 2.496 0.015術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后24 hVAS 評分（分）311.58±98.16 262.02±90.25 2.351 0.021 4.06±1.15 3.52±0.98 2.260 0.027

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)后1 個月，觀察組患者的軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組各項 GQOLI-74 評分比較[（），分]

表2 兩組各項 GQOLI-74 評分比較[（），分]

組別 軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值68.03±5.22 71.45±5.69 2.801 0.006 69.15±7.19 76.39±7.02 4.557 0.000 71.25±8.94 77.04±9.58 2.795 0.007 70.02±9.13 75.68±8.66 2.845 0.006

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

快速康復(fù)理念的目的是在圍術(shù)期通過采用多種循證醫(yī)學(xué)已證實的干預(yù)措施來降低外科手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激及心理創(chuàng)傷，促進其術(shù)后康復(fù)[5]。該理念是由Kehlet、Wilmore1 在 21 世紀(jì)初期提出的，目前已廣泛應(yīng)用于多種外科疾病的臨床管理中。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的首次排尿時間、離床活動時間、出院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后24 hVAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后1 個月的各項GQOLI-74 評分均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 上述結(jié)果表明，圍術(shù)期快速康復(fù)理念可促進髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)，減少術(shù)中出血，緩解術(shù)后疼痛，有助于縮短患者的住院時間，改善其生活質(zhì)量。分析原因，基于快速康復(fù)理念的圍術(shù)期干預(yù)措施中，術(shù)前進行營養(yǎng)支持、飲食調(diào)整、康復(fù)鍛煉均可提高患者的身體素質(zhì)，為手術(shù)治療做好準(zhǔn)備[6]。術(shù)前避免腸道準(zhǔn)備可防止患者術(shù)前發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、脫水等不良反應(yīng)，縮短禁食、禁水時間可減輕患者因過于饑餓、口渴而引發(fā)的煩躁情緒，避免胰島素抵抗的發(fā)生[7]。手術(shù)前、后根據(jù)患者情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物可提高患者的睡眠質(zhì)量，改善其精神狀況和對疼痛的耐受度，配合疼痛管理有助于緩解疼痛，從而使患者能積極參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)中采用止血帶結(jié)合氨甲環(huán)酸進行出血管理可降低患者的出血量，氨甲環(huán)酸的使用可縮短止血帶的使用時間，從而避免局部過度缺血、延遲愈合的發(fā)生[8]。 術(shù)中、術(shù)后限制補液量可減輕心臟負(fù)荷， 保護患者的肺功能和胃腸功能，縮短其離床活動時間。通過上述措施可使患者術(shù)后盡快下床活動，能早期進行康復(fù)訓(xùn)練，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。牛舜等[9]的研究表明，采用快速康復(fù)理念可促進單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)， 患者術(shù)后VAS 評分更低，住院時間縮短到13.55 d，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果表明，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可知圍術(shù)期快速康復(fù)理念能預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者術(shù)后早期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。 術(shù)中減少引流管的使用、術(shù)后早期拔除引流管等措施可預(yù)防患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，為患者術(shù)后早期離床活動奠定基礎(chǔ)[10]。 而早期離床活動可使患者盡早開展康復(fù)鍛煉，有助于促進靜脈回流，加之術(shù)后使用抗血栓藥物和加壓泵物理干預(yù)，可有效改善患者肢體的血液循環(huán)狀況，預(yù)防血栓形成，與既往研究相符[11]。

綜上所述，圍術(shù)期快速康復(fù)理念的應(yīng)用，可減少髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)中出血量，緩解其術(shù)后疼痛，促進患者康復(fù)，效果理想，值得臨床推廣。