左韜 ，劉永濤

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）是脊柱骨折常見類型， 老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，是該病的高發(fā)人群。 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）屬于脊柱骨折微創(chuàng)手術(shù)， 可利用骨水泥對(duì)骨折椎體進(jìn)行強(qiáng)化，是臨床治療OVCFs 的常用方法[1]。 PKP 穿刺可采用單側(cè)入路，也可采用雙側(cè)入路，關(guān)于兩種技術(shù)的優(yōu)劣，臨床存在諸多爭議。老年OVCFs 患者由于器官功能減退，生理機(jī)能降低，手術(shù)耐受較差，因此，采取有效穿刺入路，在保證骨水泥良好分布的前提下，縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥十分必要[2]。 基于此，本文選取2019 年 1 月—2020 年 8 月于我院行 PKP 治療的老年OVCFs 患者56 例為研究對(duì)象，探究不同入路方式對(duì)手術(shù)療效與安全的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于我院行PKP 治療的老年OVCFs 患者56例為研究對(duì)象，依據(jù)穿刺注射骨水泥方案不同分為兩組。 單側(cè)穿刺組 28 例：男性 7 例，女性 21 例；年齡60～88 歲，平均（71.22±6.94）歲；骨密度-2.6～3.7 SD，平均（-2.97±0.31）SD；損傷節(jié)段：T116 例，T127 例，L18例，L27 例；受傷原因：摔傷 23 例，交通傷 5 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 4.0～7.5 h，平均（6.08±0.72）h；合并高血壓18 例，心血管疾病10 例，糖尿病5 例。雙側(cè)穿刺組28例： 男性 6 例， 女性 22 例； 年齡 61～90 歲， 平均（70.86±7.11） 歲； 骨密度-2.5～3.5 SD， 平均 （3.02±0.28）SD；損傷節(jié)段：T117 例，T128 例，L17 例，L26 例；受傷原因： 摔傷 24 例， 交通傷 4 例； 受傷至手術(shù)時(shí)間4.5～7.5 h，平均（6.02±0.59）h；合并高血壓 17 例，心血管疾病9 例，糖尿病6 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，影像學(xué)檢查證實(shí)為胸腰段單個(gè)椎體的OVCFs；年齡≥60 歲；骨質(zhì)疏松，骨密度檢測T≤-2.5 SD；有明顯腰椎疼痛及功能障礙，體活動(dòng)時(shí)加重， 疼痛位置與影像學(xué)所示骨折位置一致；首發(fā)病例，新鮮骨折；一般狀況良好，治療耐受；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重多發(fā)傷；陳舊性骨折；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；合并椎管狹窄、脊柱畸形或脊髓神經(jīng)功能損害；患有感染、腫瘤、結(jié)核其他脊柱疾?。荒δ苷系K；慢性疼痛或既往腰椎功能障礙；認(rèn)知或語言功能障礙，無法配合研究。

1.3 方法

兩組均行PKP 治療：患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取俯臥位， 穿刺入路均選擇椎弓根途徑，X 線透視下定位傷椎，根據(jù)腰椎壓縮程度、椎弓根橫徑、內(nèi)傾角等，設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及穿刺路徑；手術(shù)節(jié)段局部浸潤麻醉，體位復(fù)位損傷椎體節(jié)段。具體復(fù)位方法：以骨折椎體為中心，調(diào)節(jié)患者體位使骨折椎體過伸，借助適當(dāng)外力手法復(fù)位椎體。

單側(cè)穿刺組：本組采用橫突與上關(guān)節(jié)突移行部入路，以椎弓根投影點(diǎn)向外1.0 cm 為穿刺點(diǎn)，穿刺針經(jīng)皮刺入到達(dá)橫突與上關(guān)節(jié)突移行部，按照預(yù)先設(shè)計(jì)的路徑進(jìn)針到達(dá)注射靶區(qū)，建立工作通道，放置工作套管，送入精細(xì)鉆，常規(guī)擴(kuò)髓，夯平骨道。 置入擴(kuò)張球囊至塌陷終板下方，加壓擴(kuò)張球囊撐開椎體，確認(rèn)椎體高度復(fù)位滿意后，回縮球囊并退出。 將預(yù)先調(diào)制的骨水泥放入推管中，拉絲期灌注，灌注遵循從前向后的原則，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)透視監(jiān)測，具體灌注量依患者實(shí)際情況而定，觀察骨水泥彌散良好后拔出注射套管，術(shù)畢。

雙側(cè)穿刺組：本組采用常規(guī)雙側(cè)入路，以椎弓根投影外0.5～1.0 cm 為穿刺點(diǎn)， 雙側(cè)穿刺進(jìn)入椎體前1/3 處，建立工作通道，同法球囊撐開，注入拉絲期骨水泥，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均接受抗骨質(zhì)疏松癥治療，給予其鈣爾奇、維生素D 及唑來磷酸等藥物，并指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，早期耐受前提下佩戴腰圍下床活動(dòng)。 隨訪至術(shù)后3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較觀察兩組的基本治療指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、暴露輻射量、骨水泥注入量。（2）手術(shù)前后X 光側(cè)位片測量兩組椎體高度（中線測量）與Cobb 角，比較指標(biāo)差異。 （3）術(shù)前及末次隨訪時(shí)分別以視覺模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry 腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)兩組的腰椎疼痛與腰椎功能情況。VAS 將疼痛依據(jù)有無及嚴(yán)重程度， 由低到高分為0（無痛）～10（劇痛）級(jí)，分別記 0～10 分，得分越高痛感越強(qiáng)。 ODI 從行走、坐立、站立、提重物、生活自理等10 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共計(jì) 10 題，采用 0～5 分六級(jí)評(píng)分法，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答題數(shù)）×100%，總分 0～100 分，得分越低，腰椎功能越好[3]。 （4）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦脊膜破損腦脊液漏、骨水泥滲漏、穿刺側(cè)腰痛、再次椎體骨折等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本治療指標(biāo)比較

單側(cè)穿刺組的手術(shù)時(shí)間短于雙側(cè)穿刺組，透視次數(shù)與骨水泥注入量少于雙側(cè)穿刺組， 暴露輻射量低于雙側(cè)穿刺組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組基本治療指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）透視次數(shù)（次）暴露輻射量（mSv）骨水泥注入量（mL）單側(cè)穿刺組（n=28）雙側(cè)穿刺組（n=28）t 值P 值42.73±8.16 55.41±9.20 5.456 0.000 11.54±3.62 20.81±3.77 9.385 0.000 0.68±0.25 1.70±0.49 9.811 0.000 5.14±0.73 6.38±1.22 4.615 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較

兩組術(shù)前的椎體高度與Cobb 角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的椎體高度均增加，Cobb角均降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后椎體高度與Cobb 角比較（）

表2 兩組治療前后椎體高度與Cobb 角比較（）

單側(cè)穿刺組（n=28）雙側(cè)穿刺組（n=28）t 值P 值椎體高度（mm）術(shù)后 t 值 P 值Cobb 角（°）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值17.31±2.28 17.55±2.30 0.392 0.697 14.631 14.374 0.000 0.000 28.22±2.64 27.96±3.05 0.341 0.734 18.86±2.91 19.07±2.83 0.274 0.785 12.510 11.423 0.000 0.000

2.3 腰椎疼痛與功能評(píng)分比較

兩組術(shù)前的VAS 與ODI 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的 VAS 與 ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評(píng)分比較[（），分]

組別單側(cè)穿刺組（n=28）雙側(cè)穿刺組（n=28）t 值P 值VAS術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值ODI術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值7.08±1.52 7.11±1.34 0.078 0.938 1.96±0.47 1.88±0.50 0.617 0.540 17.029 19.350 0.000 0.000 38.15±6.32 37.43±6.11 0.433 0.666 15.35±2.78 14.10±2.94 1.635 0.108 17.474 18.207 0.000 0.000

2.4 并發(fā)癥比較

單側(cè)穿刺組術(shù)后骨水泥滲漏與穿刺側(cè)腰痛的發(fā)生率均低于雙側(cè)穿刺組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 兩組的腦脊膜破損腦脊液漏與再次椎體骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

雙側(cè)穿刺入路注射骨水泥的分布效果好，是PKP治療OVCFs 的經(jīng)典手術(shù)入路。然而，老年患者多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受差，術(shù)中心腦血管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，因此，如何縮短手術(shù)時(shí)間，讓患者快速安全完成手術(shù)成為研究和關(guān)注的重點(diǎn)。有學(xué)者嘗試單側(cè)入路行PKP，證實(shí)基于此注射骨水泥可獲得與雙側(cè)注射相當(dāng)?shù)淖刁w強(qiáng)度和剛度， 但由于穿刺角度有限，骨水泥彌散欠佳，存在分布不均的問題[4]。

為解決這一問題， 有學(xué)者選擇單側(cè)橫突-椎弓根入路穿刺，此法骨水泥分布良好，但術(shù)中進(jìn)針定位復(fù)雜，需要多次透視，不僅易產(chǎn)生輻射損害，也增加了關(guān)節(jié)囊損傷風(fēng)險(xiǎn)[5]。基于此，本研究選擇橫突與上關(guān)節(jié)突移行部進(jìn)行單側(cè)穿刺入路，此法尋找骨性穿刺點(diǎn)較為容易，可避免反復(fù)透視照射。本次臨床研究中，單側(cè)穿刺組術(shù)中透視次數(shù)與暴露輻射量均少于雙側(cè)穿刺組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[6]，肯定了單側(cè)穿刺在保障患者治療安全中的優(yōu)勢。 另外，單側(cè)穿刺技術(shù)操作較雙側(cè)穿刺簡單，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者俯臥位時(shí)間與疼痛刺激時(shí)間，對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、預(yù)防和減少心腦血管意外具有積極作用[7]，這對(duì)于年齡大、心肺功能弱、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者而言意義重大。 本次臨床研究中，單側(cè)穿刺組手術(shù)時(shí)間明顯短于雙側(cè)穿刺組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[8]。

通常認(rèn)為，骨水泥在椎體中線兩側(cè)分布的生物力學(xué)性能較單側(cè)分布更好，椎體前2/3 區(qū)域是骨水泥的理想分布狀態(tài)， 可讓椎體獲得滿意的生物力學(xué)效應(yīng)。本次臨床研究根據(jù)術(shù)前CT 測量結(jié)果， 結(jié)合穿刺深度、內(nèi)傾角等進(jìn)行單側(cè)注射治療，發(fā)現(xiàn)可獲得與雙側(cè)注射相當(dāng)?shù)墓撬喾植夹Ч?，結(jié)果顯示患者術(shù)后前椎體高度、Cobb 角、VAS 與ODI 評(píng)分均同雙側(cè)注射無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[9]，提示兩種穿刺方式在強(qiáng)化椎體、改善腰痛癥狀及促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)方面可獲得相當(dāng)?shù)男Ч?此外，骨水泥滲漏與穿刺側(cè)腰痛是PKP 的常見并發(fā)癥， 本研究中單側(cè)穿刺組患者上述兩項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于雙側(cè)穿刺組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[10]，考慮與精準(zhǔn)穿刺和單點(diǎn)注射有關(guān)，雙側(cè)穿刺骨水泥注入量大， 靶點(diǎn)離椎體側(cè)方骨折線近，更易造成關(guān)節(jié)囊損傷及發(fā)生滲漏。

綜上所述，老年OVCFs 患者采用PKP 橫突與上關(guān)節(jié)突移行部單側(cè)穿刺注射和常規(guī)雙側(cè)注射骨水泥治療均可有效強(qiáng)化椎體，改善腰痛癥狀，促進(jìn)腰椎恢復(fù)，其中前者手術(shù)時(shí)間短，輻射劑量低，骨水泥滲漏少，臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢，可以作為老年OVCFs 首選治療方案推廣使用。