辛軍，張學魁，鄭海濤

（臨沂市中心醫(yī)院神經外科，山東臨沂 276401）

垂體功能低下（PI）又被稱為垂體功能減退，近年來的臨床相關研究證實，顱腦手術、動脈瘤性腦出血、顱腦損傷等已成為腺垂體功能減退的重要病因[1-2]，越來越引起學者們的重視。 既往文獻報道，顱內非鞍區(qū)腫瘤患者在術前發(fā)生腺垂體功能減退的幾率可高達44.4%[3]， 但此類患者腺垂體功能狀態(tài)與垂體形態(tài)改變之間的關系如何，相關研究并不多。基于此，本研究對我院 2015 年 1 月—2019 年 1 月收治的 118 例顱內非鞍區(qū)腫瘤患者資料進行回顧性研究，分析腺垂體功能狀態(tài)并探討其與垂體形態(tài)改變之間的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的118 例顱內非鞍區(qū)腫瘤患者為研究對象。 其中男 47 例，女 71 例；年齡 22～69 歲，平均（53.8±8.2）歲；病程 2 個月～10 年，平均（2.5±1.4）年。 納入標準：（1）年齡＞18 歲且＜70 歲；（2）術前均行顱MRI 檢查且資料完整；（3）術后病理確診為原發(fā)性顱內非鞍區(qū)腫瘤。排除標準：（1）顱內腫瘤處于或者累及鞍區(qū)，可能影響垂體功能者；（2）患者術前已接受激素替代療法；（3）患者伴有原發(fā)性內分泌系統(tǒng)疾?。唬?）患者既往接受開顱手術、顱腦外傷或接受放療等。

1.2 評估腺垂體功能方法

患者入院后次日，抽取清晨靜脈血，采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（德國西門子公司，ADVIA Centaur CP 型）檢測促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）水平。 具體參考值如下：ACTH 參考值 4.7～48.8 μg/L；Cor 參考值 0.12～0.62 nmol/L；FT3參 考 值 3.5 ～6.5 pmol/L；FT4參 考 值11.5～22.7 pmol/L；TSH 參考值 0.35～5.5 mU/L；FSH 參考值：男 1.4～18.1 IU/L，女：卵泡期 2.5～10.2 IU/L、排卵期 3.4～33.4 IU/L、 黃體期 1.5～9.1 IU/L、 絕經期 23～116 IU/L；LH 參考值：男 1.5～9.3 IU/L，女：卵泡期 1.9～12.5 IU/L、排卵期 8.7～76.3 IU/L、黃體期 0.5～16.9 IU/L、 絕經期 15.9～54.0 IU/L；E2參考值： 卵泡期 15.9～144.2μg/L、 排卵期 63.9～356.7μg/L、 黃體期 55.8～214.2μg/L、絕經期 0～32.2μg/L；T 參考值 14～76μg/L。

1.3 評估腺垂體功能減退方法

（1）腺垂體-性腺軸功能減退判定：男性血清T值小于參考值即可確診；絕經期女性血清FSH/LH 小于參考值即可確診；非絕經期女性如出現(xiàn)月經稀少或閉經，E2值小于參考值同時FSH、LH 值正?；蛐∮趨⒖贾悼纱_診。 （2）腺垂體-甲狀腺軸功能減退判定：血清FT4值小于參考值同時TSH 值正常或小于參考值可確診。 （3）腺垂體-腎上腺皮質軸功能減退判定：血清 Cor、ACTH 值均小于參考值可確診[4-5]。

依據腺垂體功能狀態(tài)將患者分為腺垂體功能正常組（A 組）、腺垂體功能減退組（B 組）。

1.4 影像學評估

術前1 周，采用3.0 T 核磁共振儀（德國西門子公司）實施顱 MRI 檢查，常規(guī)行 T1、T2、質子密度加權成像以及增強掃描。 在整個鞍區(qū)的T1加權像中再做冠狀位、矢狀位無間距連續(xù)掃描（層厚2.0 mm），矢狀位成像參考平面設定為前聯(lián)合與后聯(lián)合連線的平面。觀察內容：（1）腫瘤部位：依據顱腦解剖結構及腫瘤起源部位分成硬膜下腦實質外腫瘤、腦實質內腫瘤、腦室內腫瘤。（2）垂體形態(tài)：鞍區(qū)矢狀位成像中測量垂體前后緣最大水平直線距離即垂體前后徑，再測量垂體前后徑中點垂直于前后徑的距離即矢狀位高徑；鞍區(qū)冠狀位成像中測量垂體左右緣最大水平直線距離即垂體寬徑。 同時，矢狀位成像上以垂體上緣形態(tài)分成平坦型、凹陷型及隆起型[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。 正態(tài)分布計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用齊性方差分析；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腺垂體功能狀態(tài)組間比較

118 例患者中有43 例術前發(fā)生腺垂體功能減退，占36.4%。其中33 例（76.7%）為單軸功能減退，分別為ACTH 軸功能減退24 例、FSH/LH 軸功能減退9例；10 例（23.3%）為多軸功能減退，分別為三軸功能減退 1 例（ACTH、TSH、FSH/LH 全軸功能減退）、雙軸功能減退 9 例 （6 例 ACTH 軸、FSH/LH 軸均功能減退，3 例 ACTH 軸、TSH 軸均功能減退）。 ACTH 軸功能減退總例數 34 例（79.1%），位居首位，F(xiàn)SH/LH 軸功能減退總例數16 例（37.2%），TSH 軸功能減退僅4例（9.3%）。

2.2 兩組垂體形態(tài)指標比較

A、B 組中均以垂體平坦型居多， 兩組間垂體形態(tài)分型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組間垂體各徑線大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組的顱內壓明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 A、B 組的垂體形態(tài)指標比較

2.3 不同腫瘤部位的垂體形態(tài)指標比較

118 例患者中，64 例屬硬膜下腦實質外腫瘤，以凹陷型居多；49 例屬腦實質內腫瘤，以平坦型居多；5例屬腦室內腫瘤，均為平坦型。見表2。硬膜下腦實質外腫瘤患者的垂體矢狀位高徑為（4.04±1.19）mm，低于腦實質內患者的（5.18±1.48）mm 及腦室內患者的（5.47±1.63）mm，差異有統(tǒng)計學意義（F=16.202，P=0.025）。

表2 不同腫瘤部位的垂體形態(tài)[n(%)]

3 討 論

臨床上診斷腺垂體功能減退的主要依據為臨床表現(xiàn)、實驗室檢測及影像學資料。 實驗室指標中如外周的靶腺激素值下降，且同時伴有對應垂體的促激素值下降，則提示該軸垂體出現(xiàn)了功能減退（如甲狀腺軸、 性腺軸）。 ACTH 及 Cor 的分泌存在晝夜節(jié)律特點，清晨時如血Cor＞500 nmol/L 則排除腎上腺皮質功能減退（繼發(fā)性），如 Cor＜100 nmol/L 則可確診腎上腺皮質功能減退（繼發(fā)性）[7]。如 Cor 值在 100～500 nmol/L，則需實施刺激試驗。人體正常分泌生長激素具有脈沖式特點，且會受到性別、年齡、肥胖等多種因素的影響， 故臨床上診斷生長激素軸功能減退較為繁瑣，大多通過刺激試驗，其中以胰島素耐量試驗為診斷成年人生長激素缺乏癥的金標準。但進行胰島素耐量試驗過程中有可能引發(fā)低血糖，對心臟病患者有潛在的危險性[8]，因此臨床應用受限。 本研究采用朱建新等[9]、Olivius 等[10]使用的方法，通過檢測外周血ACTH、Cor水平并同臨床方法結合來判斷ACTH 軸的功能。本研究并未考慮患者的生長激素軸功能狀態(tài)如何，這是因為生長激素軸功能本身與非鞍區(qū)腫瘤的預后并無明顯關聯(lián)， 另外此類患者年齡普遍偏高， 如本研究中118 例患者平均年齡為（53.8±8.2）歲，多數存在心血管疾病，加之顱內腫瘤易引發(fā)癲癇，故對此類患者進行刺激試驗有潛在風險。 本研究結果顯示，118 例患者中有43 例（36.4%）術前發(fā)生腺垂體功能減退，其中 33 例（76.7%）為單軸功能減退、10 例（23.3%）為多軸功能減退；這與 Tartaglione 等[11]的研究結論相符。但本研究結果中ACFH 軸功能減退最為常見（79.1%），F(xiàn)SH/LH 軸功能減退居次（37.2%）、TSH 軸功能功能減退最少見（9.3%），而 Wachter 等報道FSH/LH 軸功能減退居首位。 分析差異的可能原因：上述學者是評估顱腦術后的腺垂體功能，納入對象中剔除了接受腎上腺皮質激素替代治療者，導致統(tǒng)計ACTH 軸功能狀態(tài)發(fā)生偏倚。

本研究探討了顱內非鞍區(qū)腫瘤是如何影響腺垂體功能的。 研究結果顯示，該類腫瘤所致的急性或慢性顱內壓升高，在腺垂體功能減退的發(fā)生中發(fā)揮了極其重要的作用。顱內腫瘤占位效應經顱腦壓力的傳導而對腺垂體產生一種壓迫作用，長期處于這種壓迫作用下，腺垂體組織可出現(xiàn)萎縮而導致垂體功能減退[12]。本研究結果顯示，B 組患者的顱內壓明顯高于A 組，即腺垂體功能減退患者的顱內壓明顯升高。臨床上的很多疾病均能導致垂體形態(tài)改變， 而垂體的形態(tài)、徑線指標有助于早期診斷垂體病理性改變[13]。 本研究也探討了腺垂體功能減退和垂體形態(tài)改變間的關系。研究結果提示，118 例患者中以垂體平坦型為最常見（55.9%）， 其次為凹陷型 （41.5%）， 而隆起型最少（2.5%）；同時，A、B 組中均以垂體平坦型最多，但兩組間垂體形態(tài)分型以及垂體各徑線大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；可見腺垂體功能減退與垂體形態(tài)、徑線大小并無確切關聯(lián)性，與Undurti 等[14]的結論相符。 可見無論垂體處于何種形態(tài)，其功能狀態(tài)并未隨著凹陷加深或呈空蝶鞍而出現(xiàn)減退。但本研究進一步分析腫瘤解剖部位時發(fā)現(xiàn)，腫瘤處于硬膜下腦實質外患者的垂體矢狀位高徑要小于腦實質內腫瘤、腦室內腫瘤，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 分析原因可能為，硬膜下腦實質外的腫瘤如聽神經瘤、腦膜瘤等，直接處于腦脊液的循環(huán)通路中，慢性且長期的顱內壓升高狀態(tài)導致垂體受壓，使其矢狀位高徑縮小。 因垂體形態(tài)、垂體矢狀位高徑二者具有良好的一致性，本研究繼續(xù)分析腫瘤處于不同部位的垂體形態(tài)是否發(fā)生改變，是否會受顱內壓增高影響導致垂體受壓而使組織逐漸趨于凹陷型。 研究結果證實，硬膜下腦實質外腫瘤患者中以垂體凹陷型最多（57.8%），腦實質內及腦室內腫瘤患者中均以平坦型居多 （71.4%、100%）。這說明對于腦膜瘤、聽神經瘤等硬膜下腦實質外腫瘤患者，隨病程延長垂體形態(tài)可向凹陷型進展；但腺垂體功能減退與垂體形態(tài)并無確切關聯(lián)。

綜上所述，腺垂體功能減退在顱內非鞍區(qū)腫瘤患者中的發(fā)生率較高， 但腺垂體功能減退與垂體形態(tài)、徑線改變等無明顯關聯(lián)；而硬膜下腦實質外腫瘤患者的垂體矢狀位高徑明顯降低、且以垂體凹陷型為主。