湯四昌，夏智昌

（烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨二科，新疆烏魯木齊 830049）

踝關(guān)節(jié)骨折（AF）是骨科常見病，多見于老年人，多由劇烈運(yùn)動(dòng)、 跌倒或體育鍛煉等間接暴力所致，傷后伴踝部腫脹、疼痛，臨床急需減輕患者痛苦，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[1]。踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性和靈活性在日?；顒?dòng)中發(fā)揮著重要作用，故對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位要求較高，若治療不當(dāng)，則會(huì)對(duì)患者的日常生活造成極大影響[2-3]。 針對(duì)病情較輕的AF 患者，臨床一般采用復(fù)位外固定以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于病情較重的患者則主要采用內(nèi)固定治療，目前常用的方法有切開復(fù)位及閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，但所獲效果不一。目前臨床針對(duì)采用何種內(nèi)固定方式效果更佳仍然存在爭(zhēng)議。 為進(jìn)一步明確療效，該研究選取該院 2019 年 1 月—2020 年 6 月收治的 102 例老年AF 患者，通過分組對(duì)照，對(duì)比上述兩種內(nèi)固定方式的治療效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的102 例老年AF 患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) X 線確診為 AF；（2）踝關(guān)節(jié)存在疼痛、腫脹、功能障礙等情況；（3）臨床資料完整；（4）均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；（5）意識(shí)清楚，可配合完成該研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折者；（2）術(shù)前存在軟組織壞死者；（3）凝血功能障礙者；（4）精神疾病者；（5）存在重要臟器功能受損者。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各 51 例。 對(duì)照組男 26 例，女 25 例；年齡 60～78 歲，平均年齡（69.84±3.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均 BMI（23.56±1.30）kg/m2；致傷原因：27 例跌倒，10 例高處墜落，12 例車禍，2 例打架斗毆；Danis-Weber 分型：15 例 A 型，20 例 B 型，14 例 C型，2 例其他。 觀察組男 28 例，女 23 例；年齡 63～80歲，平均年齡（70.02±3.59）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均BMI（23.45±1.24）kg/m2；致傷原因：29 例跌倒，8 例高處墜落，13 例車禍，1 例打架斗毆；Danis-Weber 分型：14 例 A 型，21 例 B 型，13 例 C 型，3 例其他。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。 硬膜外麻醉，中心點(diǎn)取骨折斷端，做弧形切口于踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)、外側(cè)，顯露骨塊，清理骨折位置的血塊，復(fù)位移位的骨折斷端。 C型臂X 線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位良好后，于骨折斷端內(nèi)、外側(cè)放置解剖鋼板，固定鋼板，縫合切口。

1.2.2 觀察組

采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療。硬膜外麻醉， 采用點(diǎn)式手法復(fù)位開展復(fù)位及固定治療，C 型臂X 線機(jī)透視下觀察移位情況，依次對(duì)移位內(nèi)踝、外踝及后踝骨塊進(jìn)行推壓及復(fù)位。隨后對(duì)受損骨塊情況進(jìn)行觀察，確定復(fù)位良好后，做1.5～2.5 cm 的小切口于骨折處，置入2～3 枚克氏針做臨床固定，然后使用加壓空心螺釘沿克氏針固定骨塊。C 型臂X 線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位固定良好后，拔除克氏針，縫合切口。

兩組均隨訪至術(shù)后6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)效果：具體療效判定標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)為優(yōu)；步態(tài)基本正常，踝關(guān)節(jié)輕度腫痛為良；踝關(guān)節(jié)部分功能受限，活動(dòng)中伴腫痛為可；行走或靜息時(shí)有腫痛，需使用非甾體類抗炎藥物進(jìn)行止痛，踝關(guān)節(jié)功能受損，步態(tài)跛行為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。

（3）疼痛程度和腫脹程度：采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，分值0～10 分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈；采用腫脹值評(píng)估腫脹程度，測(cè)量患者健側(cè)、患側(cè)同等高度的踝關(guān)節(jié)周徑，分別記做d、I，腫脹值=（I-d），評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后 7 d。

（4） 踝關(guān)節(jié)功能： 采用美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，包含疼痛、最大步行距離等方面，分值0～100 分，評(píng)分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好，評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月。

（5） 并發(fā)癥發(fā)生情況： 并發(fā)癥包括畸形愈合、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料用（）表示，分別采用χ2、t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（周）對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t 值P 值37.26±4.81 14.34±3.05 28.739 0.000 61.24±4.32 42.39±2.77 26.232 0.000 13.21±1.51 9.06±0.68 17.896 0.000

2.3 兩組疼痛程度和腫脹程度比較

術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分、腫脹值比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 7 d，兩組 VAS 評(píng)分、腫脹值均低于術(shù)前，且觀察組VAS 評(píng)分、腫脹值均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組VAS 評(píng)分、腫脹值比較（）

表3 兩組VAS 評(píng)分、腫脹值比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別VAS 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后7 d腫脹值（cm）術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t 值P 值7.02±0.66 6.89±0.57 1.065 0.290 3.75±0.56a 2.08±0.44a 16.746 0.000 15.88±2.21 16.02±1.98 0.337 0.737 9.23±1.75a 5.51±1.20a 12.520 0.000

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組AOFAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 術(shù)后 6 個(gè)月， 兩組 AOFAS 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者 AOFAS 評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組患者 AOFAS 評(píng)分比較[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月t 值 P 值對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t 值P 值37.42±5.67 36.97±5.59 0.404 0.687 71.42±6.03 82.36±7.24 8.292 0.000 29.335 35.438 0.000 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

AF 為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種， 通常包括垂直壓縮骨折、外旋骨折及內(nèi)外翻骨折等類型，骨折發(fā)生后需要盡早開展復(fù)位固定，避免病情進(jìn)一步加重，誘發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎[4-5]。踝關(guān)節(jié)承重負(fù)荷較大，因其接近地面，重力無法緩解，故對(duì)解剖復(fù)位要求更高，以期獲得滿意的臨床效果。AF 以往多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，可有效緩解骨折移位情況，但切口較大，術(shù)后易引發(fā)諸多并發(fā)癥，影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，致殘率較高[6-7]。

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，可有效彌補(bǔ)切開復(fù)位內(nèi)固定的不足，在降低術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。 該研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比， 觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率及術(shù)后6 個(gè)月AOFAS 評(píng)分均更高，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均更短，VAS 評(píng)分、腫脹值、并發(fā)癥發(fā)生率均更低（P＜0.05），表明老年AF 患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療的臨床效果較佳，在減輕腫痛、加速骨折愈合、改善踝關(guān)節(jié)功能、降低并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)疾病康復(fù)。 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可避免骨膜等相關(guān)切開操作，保留骨端血供，骨折愈合時(shí)間短，且可最大程度減輕骨折區(qū)域軟組織受損程度，利于患者盡早下床活動(dòng)，減輕腫痛程度，更有助于術(shù)后機(jī)體康復(fù)[8]。同時(shí)該術(shù)式術(shù)中并未實(shí)施三角韌帶操作，軟組織受損程度可得到明顯減輕，有助于復(fù)位和固定，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[9]。 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥少， 安全可靠，可縮短術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時(shí)間，易被患者所接受。 但是值得注意的是，若手術(shù)操作不當(dāng)，致復(fù)位不佳，可導(dǎo)致脛骨內(nèi)、外側(cè)壓力不均，引起畸形愈合[10]。 此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，如關(guān)節(jié)腫脹時(shí)進(jìn)行治療，手術(shù)過程中鈍性分離會(huì)造成組織創(chuàng)面內(nèi)出血，誘發(fā)感染。因此，行內(nèi)固定治療時(shí)應(yīng)確?；謴?fù)正常的解剖關(guān)系，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保證手術(shù)治療的有效性，縮短患者康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，在老年AF 患者中予以閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果確切，可減輕局部腫痛，加速骨折愈合，改善踝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。