游小婷，章王媛，李婷婷，李祥薇

（空軍杭州特勤療養(yǎng)中心康復醫(yī)學科，浙江杭州 310012）

腦卒中是臨床發(fā)病率極高的腦血管疾病，多由動靜脈狹窄、堵塞或破裂引起，造成血液循環(huán)障礙，該病的致殘率及死亡率均較高，即使患者及時得到搶救，也會出現不同程度的后遺癥。吞咽障礙是腦卒中患者的常見后遺癥之一，如不及時加以干預，不僅會導致患者營養(yǎng)不良，還會引發(fā)飲水嗆咳、吸入性肺炎等情況，嚴重時甚至引發(fā)窒息或死亡，增加患者的死亡率[1]。如何改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高其生活質量，是臨床需要重視的問題。 隨著康復醫(yī)學的不斷發(fā)展，目前臨床多主張通過康復訓練來改善患者的吞咽障礙。研究證實，對患者進行代償訓練、溫度刺激訓練、呼吸道保護手法訓練、面部及咽肌肉功能訓練、吞咽訓練、調整吞咽姿勢及進食體位、改善食物物理性狀等綜合療法，有助于改善其吞咽障礙，提升生活質量[2]。 鑒于此，該次研究選取該院2019 年11 月—2020 年11 月收治的91 例腦卒中后吞咽障礙患者為對象，探討綜合康復訓練療法的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦卒中后吞咽障礙患者91 例為研究對象，患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018 年）》[3]及《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年）》[4]中腦卒中及吞咽障礙的診斷標準。納入標準：經影像學檢查得以確診；意識清楚，生命體征穩(wěn)定；愿意參與研究及隨訪，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：器質性損傷引起的吞咽障礙；存在嚴重器質性疾??；嚴重精神或意識障礙，無法正常溝通。 該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。 采用單雙號抽簽的方式將所有患者分成兩組。對照組46 例，男女患者分別為 27 例、19 例；病程 2~8（4.56±0.35）周；年齡50~78（60.23±4.23）歲。 觀察組 45 例，男女患者分別為 25 例、20 例；病程 2~7（4.62±0.38）周；年齡 51~76（60.18±4.19）歲。綜合對比兩組患者的基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)康復訓練療法，指導患者進行口腔器官運動訓練、感覺刺激及口面部肌力訓練、呼吸訓練、吞咽肌肉運動協(xié)調訓練及吞咽技術訓練等；指導患者取坐姿0～90°體位，頸部前傾，結合其喜好，選取適宜的食物，從半流質食物過渡到固體食物，把握吞咽量，控制進食速度，叮囑患者多練習。 持續(xù)干預4 周。

1.2.2 觀察組

采用綜合康復訓練療法，具體如下：（1）舌肌訓練：指導患者盡可能伸長舌頭，保持2~4 s 后縮回，練習5~10 次；讓舌頭在口腔中盡可能凸起，頂住硬腭處，保持3 s 后放松，練習5~10 次。 讓患者將舌頭伸出口腔，保持2~4 s 后，快速縮到懸雍垂部位，保持2~4 s后放松，練習5~10 次；隨后讓患者用舌尖抵在門牙背面，保持5 s 后放松，練習5~10 次。 最后用壓舌板將患者舌尖壓住，囑其用力抵抗，練習5~10 次。 舌肌訓練每天進行3 次。（2）溫度刺激訓練：用冰棉棒蘸取生理鹽水后，對患者舌根、咽后壁、軟腭等部位進行刺激，平穩(wěn)且垂直地摩擦5 次，然后指導患者進行空吞咽，以促進吞咽的快速啟動。若患者出現嘔吐現象，應及時停止，以防出現誤吸。 （3）呼吸道保護手法訓練：①聲門上吞咽法：吞咽前及吞咽時關閉呼吸道，防止食物誤吸，吞咽后立即咳嗽，以清除殘留在食道的食物。具體操作為：指導患者深吸一口氣后閉氣，再進食一口食物，指導其進行吞咽動作，再呼氣，然后立即咳嗽，再空吞咽1 次，恢復正常呼吸。 ②用力吞咽法：在咽部期吞咽時，增加舌根向后的運動，通過多次干吞，清除咽喉部少量的食物殘渣。 具體操作為：患者吞咽時，囑其所有肌肉用力擠壓，讓舌頭在口中沿著硬顎向后及舌根部產生壓力。（4）吸吮訓練：讓患者在中指和食指上帶上一次性指套，然后放入口中進行反復吮吸訓練，每次訓練 10 min，每天訓練 2 次。 （5）攝食訓練：囑患者保持坐位，讓其飲用適量溫開水以潤濕食道、口腔，然后將半流質食物用勺子送入患者口中，囑其用舌頭進行攪拌，然后慢慢吞下食物，完全吞下后，有效咳嗽以清潔食道。（6）神經肌肉電刺激：采用電刺激儀（美國 CHATTANOOGA 公司，5900 型，國械注進20152260141），在患者兩側下頜舌骨肌運動點放置1組電極片，并在其兩側頦舌骨肌運動點放置1 組電極片，采用雙向方波，設定波寬700 μs，頻率30~80 Hz，電流強度0~15 mA， 每次治療30 min， 每周治療5次，以患者耐受及肌肉可收縮為宜。 持續(xù)干預4 周。

1.3 觀察指標

（1）干預前后，分別采用標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment, SSA）評價患者的吞咽功能，量表得分18~46 分，分數越低，表示患者吞咽功能改善越佳。（2）干預前后，分別采用吞咽障礙特異性生活質量量表 （swallowing-related quality of life,SWAL-QOL）評估患者的生活質量，包含進食種類、進食時間及癥狀頻率等方面， 共44 個條目11 個維度，采用Likert 5 級評分法（1~5 分），得分越高表示患者生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。 用[n(%)]表示性別等計數資料，用（）表示病程、年齡、SSA 評分等計量資料， 分別采用 χ2檢驗、t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

干預前，兩組患者的SSA 評分及SWAL-QOL 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SSA 評分低于干預前， SWAL-QOL 評分高于干預前， 且觀察組SSA 評分低于對照組，SWALQOL 評分高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者干預前后 SSA 及 SWAL-QOL 評分比較[（），分]

表1 兩組患者干預前后 SSA 及 SWAL-QOL 評分比較[（），分]

組別SSA干預前 干預后SWAL-QOL干預前 干預后對照組（n=46）觀察組（n=45）t 值P 值34.11±5.15 34.16±5.11 0.046 0.963 28.20±1.35 24.27±1.28 14.245 0.000 96.78±12.23 96.65±12.29 0.051 0.960 182.35±15.23 200.22±16.10 5.440 0.000

3 討 論

食物經口腔攝入后，經過咀嚼形成食團，再通過口腔、咽部及食管進入胃部，看似輕松隨意的動作，卻涉及到神經、肌肉及大腦器官的運行。 吞咽障礙指吞咽過程中，食物通過咽-食管遇到阻礙，通過不順暢或無法通過。 腦卒中后患者常見吞咽障礙，其發(fā)生機制復雜，可能與患者神經功能損傷后支配吞咽功能的顱神經受損有關，可導致患者整個咽喉部肌群出現運動障礙及協(xié)調障礙，易發(fā)生飲水嗆咳、吸入性肺炎等情況，甚至引發(fā)窒息及死亡[5]。 患者無法正常進食，可導致其水電解質紊亂，營養(yǎng)不良，增加不良預后。 因此，針對腦卒中后吞咽障礙患者，采取有效的康復治療措施對改善其吞咽功能、提高生活質量、改善預后有著積極意義。

康復訓練多通過練習正常的吞咽模式來抑制異常模式，促使患者早日形成正常模式，使其吞咽功能得到最大程度改善。實施康復訓練的目的是提高神經系統(tǒng)的興奮性，進而形成新的傳導，但常規(guī)康復訓練對吞咽反射的肌群改善效果不太理想[6]。 該次研究提倡采用綜合康復訓練療法，通過舌肌訓練，可改善舌部運動、協(xié)調及控制能力，重建舌部肌群，為吞咽功能恢復打好基礎；通過溫度刺激訓練，用冰棉棒刺激口腔感覺差的患者，促進其吞咽的快速啟動[7]；通過呼吸道保護手法訓練，可改善患者吞咽功能；通過吸吮、攝食訓練，包括進食體位調整、食物性狀選擇及食物形態(tài)把控等方面，使得患者得以順利進食[8]；通過神經肌肉電刺激，刺激神經肌肉接頭處，使得誘發(fā)癱瘓的肌肉重新收縮，口腔肌力得以提升，同時還能刺激患者大腦中樞神經，使其神經系統(tǒng)得以重建，促進吞咽功能的恢復[9]。該次研究結果顯示，觀察組采用綜合康復訓練療法后，患者的SSA 評分及SWAL-QOL 評分均得到明顯提升， 可見綜合康復訓練療法較為全面，可取得積極的治療效果。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者采用綜合康復訓練療法可改善其吞咽功能，提高其生活質量，值得臨床推廣使用。