江莉萍，陳美玲，王悅，尹劍梅，卞月蕙，王芳

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院外科手術(shù)室，上海 200082）

全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各類中晚期關(guān)節(jié)病及嚴(yán)重髖部骨折的安全、有效手段，能夠糾正關(guān)節(jié)畸形，重構(gòu)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。 但該手術(shù)切口較大，圍術(shù)期存在一定安全風(fēng)險(xiǎn)，若護(hù)理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，加上疾病、手術(shù)操作、麻醉等刺激，患者易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[2-3]。 加速康復(fù)外科是指對(duì)圍術(shù)期患者實(shí)施具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理措施，以減少應(yīng)激創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)[4]。 在骨折治療中，術(shù)后康復(fù)是決定患者能否恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，加速康復(fù)外科則能夠?yàn)榛颊咴缙诠δ苠憻捥峁┯欣麠l件。基于此，該研究選取2019 年4 月—2020 年9 月于該院行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者84 例為對(duì)象，通過分組對(duì)照，探討基于加速康復(fù)外科策略的手術(shù)室護(hù)理的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者84 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診需手術(shù)治療；均行單側(cè)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器系統(tǒng)功能障礙；有其他影響自主活動(dòng)的疾?。恍g(shù)前存在肢體功能障礙；有嚴(yán)重精神疾病。 患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容同意，且研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組42 例和觀察組42 例。 對(duì)照組中男26 例，女16 例； 體重指數(shù) 19.22~30.63 kg/m2， 平均體重指數(shù)（23.94±1.75）kg/m2；年齡 32~74 歲，平均年齡（57.43±5.27）歲；疾病類型：股骨頸骨折11 例，骨性關(guān)節(jié)炎15例，股骨頭缺血性壞死10 例，其他6 例。 觀察組中男25 例，女 17 例；體重指數(shù) 18.73~30.89 kg/m2，平均體重指數(shù)（24.21±2.09）kg/m2；年齡 35~71 歲，平均年齡（58.06±4.67）歲；疾病類型：股骨頸骨折 13 例，骨性關(guān)節(jié)炎15 例，股骨頭缺血性壞死12 例，其他3 例。比較兩組的各項(xiàng)一般資料， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，具體如下：（1）術(shù)前。 術(shù)前1 d，協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，全面評(píng)估其身體狀況，建立病例檔案；告知患者手術(shù)基本流程，做好術(shù)前準(zhǔn)備； 術(shù)前 24 h 禁刺激性飲食， 術(shù)前 8 h 禁食，4 h 禁水，做好腸道準(zhǔn)備；術(shù)前10 min 對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單心理疏導(dǎo)。（2）術(shù)中。常規(guī)靜脈全麻，對(duì)術(shù)中輸液溫度、輸液量不做特殊要求，全程遵守?zé)o菌操作規(guī)范。 （3）術(shù)后。術(shù)后常規(guī)放置引流管，協(xié)助患者取合適體位，密切觀察其生命體征；給予患者口服藥物鎮(zhèn)痛，24 h 后遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染；根據(jù)患者主觀要求指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組

采用基于加速康復(fù)外科策略的手術(shù)室護(hù)理，具體如下：（1）術(shù)前。 術(shù)前1 d，護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者心理、生理狀況及基本情況，與患者溝通并了解其護(hù)理需求，從而制定針對(duì)性的護(hù)理方案；向患者詳細(xì)介紹術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后恢復(fù)等內(nèi)容，耐心解答其問題及疑惑，疏導(dǎo)患者情緒，改善其術(shù)前緊張、恐慌、焦慮等；術(shù)前24 h，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，術(shù)前6 h 禁食，2 h 禁飲，術(shù)前2 h 給予患者葡萄糖口服，為其提供營(yíng)養(yǎng)支持，不行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前30 min開始輸注抗生素， 術(shù)前10 min， 設(shè)置手術(shù)室溫度在27℃，術(shù)中手術(shù)室溫度維持在22~24℃，應(yīng)用加溫設(shè)備烘烤手術(shù)床單、被子。 （2）術(shù)中。 采用靜脈全麻聯(lián)合硬腰外麻醉，不行胃腸減壓；以目標(biāo)導(dǎo)向性原則控制術(shù)中補(bǔ)液量[補(bǔ)液量=80 mL×禁食時(shí)間（h）]，補(bǔ)液、沖洗液均加溫至37℃左右， 維持患者體溫不低于36℃。（3）術(shù)后。術(shù)中出血量多、創(chuàng)傷應(yīng)激大者需留置引流管；采取硬化外持續(xù)自主鎮(zhèn)痛， 手術(shù)切口局部浸潤(rùn)麻醉，聯(lián)合音樂、聊天等方法分散患者注意力，患者可耐受疼痛后停止藥物鎮(zhèn)痛；創(chuàng)口采用冰敷、加壓包扎等，減少出血量；指導(dǎo)患者盡早飲水及經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后24 h給予其高熱量、易消化的食物，鼓勵(lì)患者進(jìn)行腹部自主活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；患者麻醉未消失前，對(duì)其患肢進(jìn)行向心性按摩，麻醉完全清醒后，進(jìn)行股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，術(shù)后24 h 內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)活動(dòng)，24 h 后在護(hù)士或家屬協(xié)助下進(jìn)行下床活動(dòng)，48 h 后可進(jìn)行拄拐行走。

兩組均術(shù)后隨訪1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)中體溫（記錄手術(shù)開始30 min、60 min、術(shù)畢時(shí)體溫，計(jì)算平均值）、圍術(shù)期總失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d，檢測(cè)患者的血清去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、血管緊張素（angiotensin Ⅱ, AngⅡ）水平。（3）患者出院前，采用牛洪艷等[5]制定的護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)量表調(diào)查患者滿意度，共25 個(gè)條目，采用4 級(jí)（1~4分）評(píng)分法，包括護(hù)患溝通（6 個(gè)條目）、病房環(huán)境（2 個(gè)條目）、健康教育（5 個(gè)條目）、護(hù)理技術(shù)（12 個(gè)條目）4個(gè)維度，量表 Cronbach’sα 系數(shù)為0.984，評(píng)分越高表示滿意度越高。（4）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后肺部感染、傷口延遲愈合、下肢深靜脈血栓、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料，如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)情況指標(biāo)等用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如性別、疾病類型、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況組間比較

觀察組的術(shù)中體溫高于對(duì)照組，圍術(shù)期總失血量少于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（）

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值術(shù)中體溫（℃）36.05±0.77 36.72±0.68 3.762 0.000圍術(shù)期總失血量（mL）1219.35±262.04 955.34±176.47 5.416 0.000術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）2.85±0.62 1.41±0.36 13.017 0.000 10.47±1.89 7.64±0.75 9.020 0.000

2.2 應(yīng)激指標(biāo)組間比較

術(shù)前，兩組的 NE、SOD、AngⅡ水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組的各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且觀察組的NE、AngⅡ均低于對(duì)照組，SOD 高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（）

組別 t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值NE（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后1 d SOD（U/L）術(shù)前 術(shù)后1 d AngⅡ（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 45.65±5.38 46.71±4.96 0.939 0.351 129.13±14.25 97.44±11.34 11.277 0.000 35.519 26.562 0.00 0.000 61.85±7.35 63.30±8.63 0.829 0.410 106.83±11.68 131.59±10.45 10.239 0.000 21.123 32.655 0.000 0.000 110.46±13.71 112.24±15.02 0.567 0.572 254.30±24.65 194.12±20.78 12.097 0.000 33.049 20.696 0.000 0.000

2.3 患者滿意度組間比較

觀察組患者滿意度中的護(hù)患溝通、 病房環(huán)境、健康教育、護(hù)理技術(shù)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者滿意度評(píng)分對(duì)比[（），分]

表3 兩組患者滿意度評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值護(hù)患溝通16.58±2.96 20.47±1.68 7.407 0.000病房環(huán)境5.46±0.74 6.83±0.52 9.817 0.000健康教育12.32±2.82 16.57±2.33 7.530 0.000護(hù)理技術(shù) 總分9.06±1.41 11.39±0.15 10.649 0.000 43.42±4.54 55.26±4.30 12.271 0.000

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

髖部是機(jī)體進(jìn)行一系列運(yùn)動(dòng)的中心，其承受壓力較大，易發(fā)生潛在勞損及關(guān)節(jié)疾病。 全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是用髖部假體替換人體受損骨骼，以恢復(fù)髖部關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)完整性和穩(wěn)定性，從而改善髖關(guān)節(jié)功能[6]。但全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷性較大，會(huì)加重患者應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果及預(yù)后[7]。

加速康復(fù)外科策略是通過各種途徑使圍術(shù)期患者器官功能趨于正常， 包括術(shù)前健康教育和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、術(shù)中更好的麻醉和液體管理、術(shù)后早期康復(fù)等內(nèi)容，能夠降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激及并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)目的[8]。血清NE 是一種神經(jīng)遞質(zhì)，具有自主神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)作用，當(dāng)交感神經(jīng)系統(tǒng)感知到危險(xiǎn)情況時(shí)，會(huì)大量釋放NE，導(dǎo)致皮膚血管收縮，增加心臟收縮力和速度；Ang Ⅱ是寡肽類激素， 參與血壓及體液的調(diào)節(jié)，還可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，兩者均為機(jī)體在手術(shù)、 創(chuàng)傷應(yīng)激刺激下釋放的血液激素和因子。 SOD 是廣泛存在于生物體內(nèi)的含金屬酶，其特殊的生理活性可清除超氧陰離子自由基，在維持機(jī)體氧化與抗氧化平衡中具有重要作用，其大量合成可反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的穩(wěn)定。 該研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中體溫高于對(duì)照組， 圍術(shù)期總失血量少于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)、 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，NE、Ang Ⅱ水平均低于對(duì)照組，SOD 水平高于對(duì)照組，患者滿意度中的護(hù)患溝通、病房環(huán)境、健康教育、護(hù)理技術(shù)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組， 術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，說明加速康復(fù)外科策略能減輕全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率?；诩铀倏祻?fù)外科策略的手術(shù)室護(hù)理通過術(shù)前全方位糾正患者不良認(rèn)知，可減少其負(fù)面情緒的滋生，配和針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，可進(jìn)一步緩解負(fù)面情緒，利于減輕其心理應(yīng)激反應(yīng)[9]。 常規(guī)護(hù)理中術(shù)前禁食水時(shí)間較長(zhǎng)，患者易產(chǎn)生饑餓、口渴感，加劇應(yīng)激反應(yīng)，還可引起內(nèi)環(huán)境失衡[10]。 而加速康復(fù)外科策略不主張術(shù)前徹夜禁食，通過縮短術(shù)前術(shù)后禁食水時(shí)間，并給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，可防止饑餓引起的應(yīng)激代謝。患者術(shù)中體溫降低會(huì)影響體內(nèi)藥物代謝速度， 延長(zhǎng)術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間[11]。 加速康復(fù)外科策略提倡術(shù)中保溫和控制輸液量，可預(yù)防冷刺激，減少體溫喪失，進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)。 圍術(shù)期采取靜脈全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，鎮(zhèn)靜效果好、術(shù)后恢復(fù)快，可減輕患者心肺負(fù)擔(dān)和腸道麻痹，利于術(shù)后恢復(fù)[12]。 術(shù)后早期功能鍛煉是促進(jìn)恢復(fù)的重要方法，可提高患肢肌力，避免關(guān)節(jié)粘連，降低并發(fā)癥率。但患者術(shù)后活動(dòng)會(huì)受疼痛的影響，加速康復(fù)外科策略在術(shù)后不常規(guī)留置引流管， 可避免導(dǎo)管所致的疼痛、出血，配合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步減輕手術(shù)及疼痛應(yīng)激，促進(jìn)傷口愈合及早期活動(dòng)，改善預(yù)后[13-14]。加速康復(fù)外科策略考慮到患者情緒變化、生理功能等多方面的恢復(fù)，為其提供全面且針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，因此能夠獲得較高的滿意度。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科策略的手術(shù)護(hù)理能夠降低全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，提高其滿意度，改善預(yù)后。