李海

（吉林省遼源市中醫(yī)院手足踝血管外科，吉林遼源 136200）

踝關(guān)節(jié)骨折 （ankle fracture，AF） 是骨科常見損傷，多由間接暴力所致，骨折后伴踝部腫痛、關(guān)節(jié)畸形等癥狀。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠清除踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片及血腫，建立關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，因而被廣泛應(yīng)用于AF 治療中。 然而術(shù)后長期制動會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等并發(fā)癥，增加患者痛苦，延長康復(fù)時間[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AF 后血脈經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行不暢，不通則痛[2]。關(guān)節(jié)活動能夠刺激組織愈合及關(guān)節(jié)軟骨再生，促進(jìn)功能恢復(fù)，而術(shù)后固定組織粘連，則會引起踝關(guān)節(jié)活動障礙，不利于創(chuàng)傷修復(fù)。 舒筋活血湯具有舒筋活絡(luò)之效， 已被應(yīng)用于多種骨科疾病治療中，取得不錯的成效。 鑒于此，該研究選擇該院2019年1 月—2020 年9 月收治的 61 例AF 患者為對象，探討舒筋活血湯熏蒸聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的61 例AF 患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《實用骨科學(xué)》[3]中AF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯外傷史，踝關(guān)節(jié)腫痛、畸形、摩擦感等，CT檢查可見踝關(guān)節(jié)畸形，間隙變小或增大；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中氣滯血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)腫痛，活動功能障礙，苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈弦澀；均為單側(cè)、閉合性AF；皮膚條件良好，無破潰；意識清楚，可配合完成該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療禁忌證者；術(shù)前存在軟組織壞死者；凝血功能障礙者；病理性骨折者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組31 例和觀察組30例。 對照組中 17 例男，14 例女；年齡 60~78 歲，平均年齡（69.84±3.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19~29 kg/m2，平均 BMI（23.66±1.324）kg/m2；致傷原因：19 例跌傷，4 例高處墜落，8 例交通事故傷；分型：6 例旋前外展型，10 例旋后內(nèi)收型，15 例旋后外旋型。 觀察組中 16 例男，14 例女；年齡 63~80 歲，平均年齡（70.02±3.59）歲；BMI 19~30 kg/m2，平均 BMI（23.45±1.24）kg/m2；致傷原因：16 例跌傷，5 例高處墜落，9 例交通事故傷； 分型：5 例旋前外展型，11 例旋后內(nèi)收型，14 例旋后外旋型。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療：硬膜外麻醉，中心點取骨折斷端，做弧形切口于踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)、外側(cè)，顯露骨塊，清理骨折位置的血塊，復(fù)位移位的骨折斷端。 C型臂X 線機(jī)透視下證實復(fù)位良好后，于骨折斷端內(nèi)、外側(cè)放置解剖鋼板，固定鋼板，縫合切口。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采用舒筋活血湯熏蒸： 方藥組成：歸尾、木瓜、五加皮、秦艽、紅花各9 g，骨碎補(bǔ)、牛膝、透骨草、伸筋草、桑寄生各15 g。 水煎煮，過濾藥渣，取汁2 000 mL 倒入盆中，在盆上方放置一支架，將患肢放置于支架上進(jìn)行熏蒸，20 min/次，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：依據(jù)美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)評估療效，AOFAS 評分＞95分， 踝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常為優(yōu)；AOFAS 評分90~95分，踝關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常為良；AOFAS 評分80~89 分，踝關(guān)節(jié)活動受限在30°以內(nèi)，活動后偶有疼痛為可；AOFAS 評分＜80 分，踝關(guān)節(jié)活動受限＞30°為差。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。 （2） 踝關(guān)節(jié)功能：于治療前及治療3 個月后，分別采用AOFAS 踝-后足評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，分值0~100 分，評分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。（3）足趾甲襞微循環(huán)：于治療前及治療3 個月后，分別采用微循環(huán)顯微鏡觀察足趾甲襞管襻長度、毛細(xì)血管襻數(shù)及管襻頂直徑。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料，包括性別、致傷原因、治療優(yōu)良率等用[n(%)]表示，計量資料，包括年齡、病程、AOFAS 評分等用（）表示，分別采用 χ2檢驗、t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效組間比較

觀察組的治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 踝關(guān)節(jié)功能組間比較

治療前，兩組的AOFAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的 AOFAS 評分均高于治療前，且觀察組評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 AOFAS 評分比較[（），分]

表2 兩組 AOFAS 評分比較[（），分]

組別 治療前 治療后t 值 P 值對照組（n=31）觀察組（n=30）t 值P 值57.44±4.68 56.97±4.57 0.397 0.693 76.42±5.03 85.36±6.24 6.148 0.000 15.264 20.217 0.000 0.000

2.3 足趾甲襞微循環(huán)組間比較

治療前，兩組的管襻頂直徑、毛細(xì)血管襻數(shù)及輸入/出枝長度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項足趾甲襞微循環(huán)指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前，且觀察組各項指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組各項足趾甲襞微循環(huán)指標(biāo)比較（）

表3 兩組各項足趾甲襞微循環(huán)指標(biāo)比較（）

注：與該組治療前比較，aP＜0.05

組別 管襻頂直徑（μm）治療前 治療后毛細(xì)血管襻數(shù)（條）治療前 治療后輸入枝長度（μm）治療前 治療后輸出枝長度（μm）治療前 治療后對照組（n=31）觀察組（n=30）t 值P 值8.13±1.47 8.11±1.44 0.054 0.957 10.19±1.28a 12.37±1.01a 7.368 0.000 4.82±1.20 4.77±1.18 0.164 0.870 6.68±1.20a 8.11±1.12a 4.808 0.000 94.68±20.13 94.76±20.22 0.016 0.988 113.48±10.42a 126.75±16.26a 3.808 0.000 110.42±21.37 110.58±21.40 0.029 0.977 121.59±15.24a 141.88±10.39a 6.056 0.000

3 討 論

踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍軟組織薄，而其為人體承重關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生骨折，骨結(jié)構(gòu)會被破壞，同時伴韌帶、軟組織損傷。 基于踝關(guān)節(jié)的特殊性，臨床針對AF 多主張采用手術(shù)治療， 切開復(fù)位內(nèi)固定能夠達(dá)到韌帶修復(fù)及骨折解剖復(fù)位的目的，是促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段[5]。 而手術(shù)只是AF 患者治療開始，術(shù)后由于局部制動， 患者多存在軟組織血供受阻的情況，若不及時治療，可引起關(guān)節(jié)粘連、僵直等，引起不良預(yù)后。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AF 后骨斷筋傷，經(jīng)脈受損，氣滯血瘀，久之肌萎筋縮，活動受限，故治療總則在于舒筋活絡(luò)、益氣活血。足趾甲襞是一個特殊的微循環(huán)區(qū)域，存在微循環(huán)障礙者表現(xiàn)為毛細(xì)血管襻數(shù)數(shù)目減少，長度縮短，管徑變小，而此處皮膚薄，周圍組織及微血管清晰，是監(jiān)測局部微循環(huán)的常用部位[6]。 該研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的治療優(yōu)良率、AOFAS 評分、管襻頂直徑、毛細(xì)血管襻數(shù)及輸入/出枝長度均更優(yōu)，表明AF 患者采用舒筋活血湯熏蒸聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的效果確切， 可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善局部皮膚微循環(huán)。 舒筋活血湯中歸尾補(bǔ)氣活血；木瓜、透骨草舒筋活絡(luò)；五加皮強(qiáng)筋壯骨；秦艽祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)；紅花活血化瘀；骨碎補(bǔ)活血止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨；伸筋草舒筋活血；牛膝祛瘀通絡(luò)；桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。全方共奏舒筋活絡(luò)、補(bǔ)血活血之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，骨碎補(bǔ)可降低血漿粘稠度，促進(jìn)骨細(xì)胞增生；伸筋草具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用；紅花具有擴(kuò)張血管、止痛的作用[7-8]。 該研究中應(yīng)用舒筋活血湯進(jìn)行熏洗治療， 借助熱力和藥力通過皮膚作用于病灶處，使藥效通過經(jīng)絡(luò)深入臟腑，進(jìn)而調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，中藥熏蒸時中藥有效成分可呈離子狀態(tài)進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)揮作用， 并能夠擴(kuò)張局部微小血管，促進(jìn)血腫消退；熏蒸時皮膚毛孔開放，可促進(jìn)藥物吸收，改善局部微循環(huán)，同時中藥熏洗的溫?zé)嶙饔每山档蜕窠?jīng)興奮性，緩解僵直及痙攣，減輕疼痛[9-10]。 然而該研究樣本量偏少，結(jié)果可能存在一定偏差，后期應(yīng)增加樣本量，做多中心、大樣本量的研究，為臨床治療提供可靠的循證依據(jù)。

綜上所述，AF 患者采用舒筋活血湯熏蒸聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可改善踝關(guān)節(jié)功能，改善局部皮膚微循環(huán)，效果顯著，利于預(yù)后。