張濤

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨三科，北京 102208）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（keen osteoarthritis, KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨損壞和骨質(zhì)增生為基本特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及疼痛為患者的主要臨床表現(xiàn)，大多患者起病初期癥狀不明顯，該病在中老年群體中較為多見，是導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降的重要疾病之一[1]。 當(dāng)前西醫(yī)治療KOA 缺乏特效藥，臨床多給予患者氨基葡萄糖、非甾體類抗炎藥進(jìn)行對(duì)癥治療，但長(zhǎng)期用藥可增加心血管、 腎臟及胃腸道不良反應(yīng)，還可降低患者用藥依從性差，導(dǎo)致長(zhǎng)期用藥受限[2]。中醫(yī)將KOA 歸屬于“痹癥”范疇，認(rèn)為腎虛血瘀是導(dǎo)致KOA 的基本病機(jī)，應(yīng)采用補(bǔ)腎活血法治療。 補(bǔ)腎活血湯具有補(bǔ)腎壯筋，活血止痛之功效，主治損傷后期，肝腎虛弱?；诖?，該研究選取該院2020 年1—11 月收治的KOA 患者100 例為研究對(duì)象， 觀察在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎活血湯的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的KOA 患者100 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]中關(guān)于KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡50~70 歲；近1 個(gè)月內(nèi)未接受過鎮(zhèn)痛和相關(guān)激素藥物治療者；X 線病情分級(jí)為I~III 級(jí)者； 患者及家屬對(duì)該研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神疾病、認(rèn)知障礙以及其他關(guān)節(jié)炎疾病者；膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；過敏體質(zhì)、對(duì)該研究用藥過敏者；心、肝、腎、肺以及腦等重要臟器功能不全者；伴有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；用藥依從性差者。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為兩組。 觀察組50 例患者中，女性30 例，男性20 例；年齡 40~68 歲，平均（58.12±7.21）歲；病程 3 個(gè)月~6 年，平均（2.85±0.55）年；患側(cè)：18 例為雙側(cè)發(fā)病，32 例為單側(cè)發(fā)??；X 線病情分級(jí)：11 例為Ⅰ級(jí)，22例為Ⅱ級(jí)，17 例為Ⅲ級(jí)。對(duì)照組50 例患者中，女性27例，男性 23 例；年齡 41~70 歲，平均（56.72±8.59）歲；病程 4 個(gè)月~7 年，平均（2.92±0.60）年；患側(cè)：15 例為雙側(cè)發(fā)病，35 例為單側(cè)發(fā)??；X 線病情分級(jí)：15 例為Ⅰ級(jí)，20 例為Ⅱ級(jí)，15 例為Ⅲ級(jí)。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

對(duì)照組采用美洛昔康片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020217，規(guī)格：7.5 mg）治療，7.5 mg/次，1 次/d，飯后 30 min 口服，共治療 1 個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血湯加減治療：組方：黃芪 30 g，懷牛膝 20 g，雞血藤 10 g，甘草 9 g，熟地黃 24 g，當(dāng)歸 12 g，骨碎補(bǔ) 10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，水蛭5 g。 痹久肢體拘攣者加全蝎、細(xì)辛以通絡(luò)止痛；寒勝者加制川烏、制草烏以散寒止痛；關(guān)節(jié)腫脹者加澤蘭以除濕消腫。以上藥物加500 mL 水煎煮至300 mL，早晚溫服，1 劑/d，共治療 1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療前后的疼痛情況和膝關(guān)節(jié)功能。分別采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue pain score，VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC）進(jìn)行判定。VAS 評(píng)分為0~10 分，患者根據(jù)自主感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高則表示疼痛越嚴(yán)重；WOMAC 評(píng)分包括24 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0~5 分， 分?jǐn)?shù)若越高則表示患者癥狀越嚴(yán)重。 （2）治療前后，取患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，抗凝處理后留上層清液待檢，血清中的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β, TGF-β） 水平采用雙抗體夾心法檢測(cè)， 血清中超氧化物歧化酶 （superoxide dismutase,SOD） 水平采用黃嘌呤氧化酶-細(xì)胞色素C 法進(jìn)行檢測(cè)。 （3）記錄患者治療過程中的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括大便秘結(jié)、便溏、胃脘痛、納差等。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行判定：患者治療后，膝關(guān)節(jié)積液、疼痛及腫脹等臨床癥狀均全部消失，浮髕試驗(yàn)檢查結(jié)果顯示為陰性，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，為治愈；患者上述臨床癥狀在治療后基本消失，浮髕試驗(yàn)檢查結(jié)果顯示為陰性，膝關(guān)節(jié)功能也較治療前有顯著改善，為顯效；患者在治療后臨床癥狀部分消失或緩解，但浮髕試驗(yàn)檢查結(jié)果顯示未轉(zhuǎn)為陰性，膝關(guān)節(jié)功能有一定改善，為有效；患者在治療后臨床癥狀未緩解或加重，浮髕試驗(yàn)檢查結(jié)果未轉(zhuǎn)為陰性，膝關(guān)節(jié)功能未改善或加重，為無效。 治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 用[n(%)]表示性別、患側(cè)、療效等計(jì)數(shù)資料，用（）表示年齡、病程、VAS 評(píng)分等計(jì)量資料，分別采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛情況和膝關(guān)節(jié)功能組間比較

治療前，兩組的VAS 評(píng)分及WOMAC 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的 VAS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分均低于治療前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組治療前后疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（），分]

注：與該組治療前比較，*P＜0.05

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2.2 血清指標(biāo)

治療前， 兩組的 IL-6、TGF-β 以及 SOD 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的IL-6水平均低于治療前，TGF-β 和SOD 水平均高于治療前， 且觀察組 IL-6 水平均低于對(duì)照組，TGF-β 和SOD 水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后血清中的IL-6、TGF-β 及 SOD 水平比較（）

表2 兩組治療前后血清中的IL-6、TGF-β 及 SOD 水平比較（）

注：與該組治療前比較，*P＜0.05

組別IL-6(pg/mL)治療前 治療后TGF-β(μg/L)治療前 治療后觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值34.19±4.24 33.29±4.77 0.997 0.321 11.20±2.22*14.08±2.54*6.037 0.000 20.63±3.86 21.29±4.02 0.837 0.404 32.14±5.97*27.31±5.38*4.249 0.000 SOD(Nu/mL)治療前 治療后5.34±1.29 5.43±1.38 0.337 0.737 12.08±2.60*10.71±2.55*2.660 0.009

2.3 療效

觀察組的治療總有效率為96.00%， 高于對(duì)照組的 82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的 20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 且兩組不良反應(yīng)輕微，停藥后均自行緩解。 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

KOA 又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎，患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及活動(dòng)受限等癥狀多在勞累后加重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。 西醫(yī)認(rèn)為軟組織病變和軟骨病變?yōu)閷?dǎo)致KOA 的主要原因，中醫(yī)則認(rèn)為其屬于“骨痹”“筋傷”及“痹證”等范疇，《中藏經(jīng)·五痹》曰“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也……則邪氣妄入”，認(rèn)為腎虛為KOA的發(fā)病基礎(chǔ)，且腎主骨，肝主筋，若腎精足則骨可強(qiáng)健，若腎氣虛弱，可致骨生髓不能，化源不足，久之則致筋骨失養(yǎng)，久病成痹；外加感染外邪，風(fēng)寒入體，雜合為痹，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛[5]。 由此可見腎虛血瘀為KOA 的病理基礎(chǔ)，治療應(yīng)在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)，輔以活血化瘀之法。

美洛昔康片為臨床常用的非甾體抗炎藥，雖然該藥物副反應(yīng)在同類藥中較少，但長(zhǎng)期用藥仍會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。該研究在美洛昔康片基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯加減治療KOA，方劑中懷牛膝可逐瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，加補(bǔ)骨脂可增強(qiáng)其補(bǔ)腎壯陽(yáng)之功，雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)、止痛，熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血活血、止痛，骨碎補(bǔ)、水蛭可散瘀止痛、接骨續(xù)筋，黃芪補(bǔ)氣固表、托毒排膿，且其有效成分多糖能保護(hù)腎臟，加以甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)腎活血止痛之效。 根據(jù)患者癥狀加減，對(duì)于痹久肢體拘攣患者，加全蝎和細(xì)辛以助通絡(luò)止痛； 寒勝者加制川烏和制草烏以散寒止痛；關(guān)節(jié)腫脹者加澤蘭以除濕消腫。 該研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的VAS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分均高于對(duì)照組，與既往研究相符[6]，提示補(bǔ)腎活血湯加減可顯著降低KOA 患者的疼痛程度，改善其臨床癥狀。 其原因可能是湯劑中藥物的有效成分能夠促進(jìn)機(jī)體的軟骨細(xì)胞增殖和蛋白質(zhì)合成， 調(diào)節(jié)有關(guān)軟骨細(xì)胞的代謝，從而抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，減緩KOA 患者的疾病進(jìn)展。

臨床研究顯示，KOA 的發(fā)病與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，IL-6 參與骨組織重建，且可以激活機(jī)體內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶而破壞骨組織[7]。 TGF-β 為合成型細(xì)胞因子，具有促進(jìn)軟骨細(xì)胞有關(guān)外基質(zhì)形成的作用，同時(shí)還可促進(jìn)軟骨組織損傷的修復(fù)，此外其還可促進(jìn)白細(xì)胞介素-1（interleukin-1, IL-1）受體拮抗劑的產(chǎn)生，抑制炎性反應(yīng)[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生物自由基可對(duì)軟骨基質(zhì)造成破壞，加重軟骨損傷程度[9]。 SOD 可通過抑制過氧化反應(yīng)，從而抑制炎性反應(yīng)，且可避免自由基對(duì)于機(jī)體造成的氧化損傷[10]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的IL-6 水平低于對(duì)照組，TGF-β 及SOD水平均高于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎活血湯加減可顯著降低KOA 患者的炎性反應(yīng)，清除自由基，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境恢復(fù)。這可能是因?yàn)檠a(bǔ)腎活血湯劑中含有的活血化瘀類藥物，如雞血藤、熟地黃及水蛭等具有緩解膝關(guān)節(jié)組織水腫、充血的作用，能夠抑制炎性反應(yīng)，并擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，加快病變部位組織代謝，從而促進(jìn)病變組織恢復(fù)。 該研究結(jié)果還顯示，觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 提示補(bǔ)腎活血湯加減治療KOA 可顯著提高療效，減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，這可能與中藥湯劑中部分藥物有補(bǔ)腎護(hù)腎作用有關(guān)。

綜上所述，KOA 患者在口服美洛昔康片基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血湯加減的療效理想，可顯著減輕疼痛程度，且用藥安全。