周金海

(長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河南 許昌 461500)

胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)制定手術(shù)方案、判斷預(yù)后具有重要意義[1]。影像學(xué)檢查為目前臨床診斷胃癌的主要手段，常見如胃鏡、消化道鋇餐造影檢查等，均對(duì)胃癌具有較高的診斷價(jià)值，但由于其觀察范圍具有一定局限性，對(duì)鄰近器官受侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況難以明確診斷，應(yīng)用于胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中準(zhǔn)確率較低。而螺旋CT檢查也是目前臨床診斷胃癌的影像學(xué)檢查方式之一，具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、成像速度快、圖像分辨率高、掃描范圍廣等優(yōu)勢(shì)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定評(píng)估價(jià)值[2]。其中64排128層螺旋CT掃描范圍大、分辨率高、能多部位任意角度成像，獲得大量的腫瘤組織信息，可有效觀察腫瘤血流信息，篩查細(xì)微病變[3]。此外，64排128層螺旋CT檢查中通過注射對(duì)比劑后還可反映病灶周圍血管狀況，提高準(zhǔn)確率[4]。鑒于此，本研究旨在分析64排128層螺旋CT血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年1月至2020年12月長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院接收的100例胃癌患者，均簽署知情同意書。所有患者中男56例，女44例；年齡42～63歲，平均(54.16±4.23)歲；合并癥：高血壓42例，高脂血癥26例，糖尿病17例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次確診；③既往無惡性腫瘤史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①安裝心臟起博器；②對(duì)對(duì)比劑過敏；③合并先天性心臟病；④合并自身免疫系統(tǒng)疾病；⑤合并凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1手術(shù)及術(shù)后病理檢查方法 實(shí)施左側(cè)入路腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療：術(shù)者站于患者左側(cè)，充分暴露左上腹手術(shù)區(qū)域，助手將左側(cè)大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起，超聲手術(shù)刀沿橫結(jié)腸上緣中部偏左進(jìn)入，充分切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向左分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾區(qū)，離斷韌帶，并向右牽引胃大彎，離斷胃網(wǎng)膜左血管根部，清掃胃大彎側(cè)淋巴結(jié)，后先不離斷球部，掀開胃體，于胃后方清掃淋巴結(jié)，最后離斷十二指腸，切除病灶及其周圍淋巴組織并取出。病理科醫(yī)生將所取淋巴結(jié)組織塊切成更薄的切片，通過染色等加工后制成病理玻片，通過顯微鏡觀察淋巴結(jié)有無癌變。

1.3.2檢查方法 檢查前患者需空腹或禁食10～12 h，注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液(蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023458，規(guī)格1 mL：10 mg)10～20 mg，于掃描前10 min肌內(nèi)注射，飲水800～1 000 mL，之后采用1.5 T核磁MR355型64排128層螺旋CT(西門子公司)進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，先行CT平掃，確定灌注掃描的靶層面后，注射對(duì)比劑碘普羅胺注射液(Bayer Vital GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20171333，規(guī)格100 mL：76.89 g)100 mL，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速度為3.0～3.5 mL·s-1。之后等量注射生理鹽水，速度與對(duì)比劑一致，于注射后7 s，以體部灌注掃描序列進(jìn)行掃描，覆蓋范圍為8 cm，掃描時(shí)間為20 s。

1.3.3圖像分析 (1)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：將掃描原始圖像傳送到ADW 4.4工作站，采用軟件進(jìn)行處理分析，選擇圖像質(zhì)量較好的腫瘤最大層面，劃分2～6個(gè)感興趣區(qū)(region of interests，ROI)，獲得血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF)、表面通透性(permeability surface，PS)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)等相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。(2)影像學(xué)特征觀察：充分觀察病灶部位、浸潤(rùn)胃癌深度，同時(shí)觀察淋巴結(jié)位置、數(shù)目、大小、強(qiáng)化、形態(tài)及分布特征情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果納入的100例胃癌患者中，有62(62.00%)例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，38(38.00%)例未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者64排128層螺旋CT主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者BF、PS值均高于未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者(P<0.05)；組間BV、MTT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者64排128層螺旋CT主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 64排128層螺旋CT主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)胃癌患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值分析將胃癌患者64排128層螺旋CT主要血流參數(shù)中對(duì)比有差異的參數(shù)作為檢驗(yàn)變量，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生狀況作為狀態(tài)變量(1=伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，0=未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，繪制ROC曲線(見圖1)，結(jié)果顯示，BF、PS單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)胃癌患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的AUC均>0.80，預(yù)測(cè)價(jià)值較理想，且以聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最佳。依據(jù)ROC曲線得出BF、PS的截?cái)嘀捣謩e為50.765 mL·(min·100 g)-1、12.060 mL·(min·100 g)-1，在該截?cái)嘀迪?，取敏感度、特異性。見?。

表2 64排128層螺旋CT主要血流參數(shù)對(duì)胃癌患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值分析結(jié)果

BF為血流量；PS為表面通透性。

3 討論

胃癌為常見的消化道惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要途徑，術(shù)前充分掌握胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有利于術(shù)中準(zhǔn)確清掃淋巴結(jié)，改善患者預(yù)后[6]。因此，在術(shù)前對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)于制定針對(duì)性治療方案、術(shù)中淋巴結(jié)清掃以及判斷患者預(yù)后意義重大。

目前，影像學(xué)檢查是臨床診斷胃癌的有效方式之一，如胃鏡、超聲內(nèi)鏡及消化道鋇餐造影檢查等。其中，胃鏡仍是當(dāng)前臨床診斷胃癌的主要手段，其可間接或直接反映胃黏膜病變，對(duì)胃癌的定位、定性診斷有價(jià)值，但由于其觀察范圍具有一定局限性，難以全面觀察胃壁全層，因而不能明確腫瘤對(duì)周圍器官的侵犯情況，用于判斷胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中準(zhǔn)確性較低。消化道鋇餐造影雖分辨率高，能夠動(dòng)態(tài)顯示胃壁的形態(tài)及病變處情況，但對(duì)胃腔外有病變及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受累不能全面顯示，不能較好地評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。而超聲內(nèi)鏡雖可準(zhǔn)確地評(píng)估胃癌浸潤(rùn)深度，有利于判斷分期，但其對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度較低，對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率較低。而CT是影像學(xué)檢查中基礎(chǔ)的檢查之一，具有掃描時(shí)間快，圖像清晰等特點(diǎn)，被臨床廣泛用于胃癌診斷中[8]。但普通模式CT檢查掃描速度和重建方式有一定局限性，對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況難以有效評(píng)估。而隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT以掃描迅速、分辨率高、成像質(zhì)量好等優(yōu)勢(shì)逐步代替普通CT平掃，其不僅可反映病灶大小及位置，且通過注射對(duì)比劑后還可反映病灶周圍血管狀況，對(duì)提高腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率具有一定價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，納入的100例胃癌患者中，有62例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，38例未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)對(duì)比伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者64排128層螺旋CT主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)現(xiàn)，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者BF、PS值均高于未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者，提示64排128層螺旋CT血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)BF、PS可能對(duì)胃癌患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。經(jīng)進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，BF、PS單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)胃癌患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的AUC均>0.80，預(yù)測(cè)價(jià)值較理想，且以聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最佳，提示64排128層螺旋CT血流參數(shù)BF、PS對(duì)胃癌患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定診斷價(jià)值。分析原因?yàn)椋?4排128層螺旋CT掃描圖像分辨率高、成像速度快，可清晰顯示胃癌腔內(nèi)外的表現(xiàn)、胃癌與毗鄰器官的關(guān)系、器官的解剖關(guān)系等，有助于影像學(xué)醫(yī)生較好地觀察腫瘤部位、大小、形態(tài)、浸潤(rùn)深度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，尤其對(duì)微小病灶可明顯提高檢出率[9]。同時(shí)，通過注射對(duì)比劑增強(qiáng)掃描可對(duì)胃周血管情況進(jìn)行清晰顯示，有助于對(duì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況作出全面判斷。研究指出，有大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子存在于腫瘤組織中，其能夠促進(jìn)腫瘤血管生成，而新生毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞連接疏松，間隙增大，通透性增加，容易滲透大顆粒，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。而BF、PS能夠有效反映上述腫瘤血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，腫瘤血管發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，局部腫瘤新生血管數(shù)量越多，血流量越大，通透性越大，BF、PS值就越大。因此，當(dāng)64排128層螺旋CT血流參數(shù)中BF、PS值明顯升高時(shí)，提示胃癌患者可能伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床需在術(shù)前制定針對(duì)性的手術(shù)方案，以改善患者預(yù)后。但由于本研究納入樣本量較少，研究結(jié)果的準(zhǔn)確性還待后期臨床加大樣本量進(jìn)行研究，加以驗(yàn)證。

綜上所述，提示64排128層螺旋CT血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定診斷價(jià)值，可為胃癌術(shù)前個(gè)體化治療方案的制定提供依據(jù)。