閆一帆，陳宏偉

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000)

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是指起源于消化道黏膜層(黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層)等各層的隆起性病變[1]。SMT的組織病理學(xué)復(fù)雜，絕大多數(shù)為良性病變，表現(xiàn)為惡性的SMT不足15%[2]。SMT在消化道不同部位發(fā)病率不同。本文通過(guò)對(duì)我院221例因SMT行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，了解消化道SMT在不同部位發(fā)病率，對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤及平滑肌瘤流行病學(xué)進(jìn)行分析，通過(guò)術(shù)前超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)和術(shù)后病理比較，判斷EUS符合率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2015年7月至2019年9月于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡因消化道黏膜下腫物行ESD治療的221例患者資料，包括胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、囊腫、異位胰腺、梭形細(xì)胞腫瘤及其他。男110例，女111例，患者年齡范圍24～81歲，其中198例術(shù)前于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡行EUS。根據(jù)內(nèi)鏡下食管分段，上段距門齒15～23 cm，下段距門齒32～40 cm；根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織18～44歲為青年，45～60歲為中年，>60歲為老年。納入標(biāo)準(zhǔn)：因消化道黏膜下腫物行ESD治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。

1.2 觀察指標(biāo)回顧性分析221例患者的一般資料(年齡、性別)；記錄該221例患者EUS的診斷及病變所在部位以及層次；對(duì)該221例ESD術(shù)后病理進(jìn)行查詢(轉(zhuǎn)外科者查詢術(shù)后病理)，對(duì)病變部位及病理診斷進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMT不同部位ESD術(shù)后病理組成不同發(fā)病部位黏膜下腫物ESD術(shù)后病理診斷構(gòu)成比有差異，且病理學(xué)診斷構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=222.7，P<0.01)。本研究發(fā)病部位以胃為主(占56.6%)，其次為食管(占38.9%)，結(jié)腸最少(占4.5%)。胃以胃腸道間質(zhì)瘤為主，占50.4%，食管SMT以平滑肌瘤為主，占80.2%，而結(jié)腸主要是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占90.0%；ESD術(shù)后病理以平滑肌瘤為主42.1%，其次為胃腸道間質(zhì)瘤29.9%，脂肪瘤6.8%，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤6.3%，梭形細(xì)胞腫瘤4.1%，異位胰腺3.6%，囊腫2.7%，乳頭狀瘤0.9%，其他3.6%。見(jiàn)表1。

表1 不同發(fā)病部位黏膜下腫物ESD術(shù)后病理診斷構(gòu)成比[n(%)]

2.2 胃腸道間質(zhì)瘤不同部位年齡及性別分布不同部位胃腸道間質(zhì)瘤患者性別構(gòu)成比不同，但性別的構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同部位胃腸道間質(zhì)瘤患者年齡構(gòu)成比不同，且年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胃腸道間質(zhì)瘤主要發(fā)生于>60歲(占57.6%)，其次45～60歲(占33.3%)，不同性別及年齡段胃腸道間質(zhì)瘤最主要發(fā)病部位均是胃底。見(jiàn)表2。

表2 胃腸道間質(zhì)瘤患者不同部位性別、年齡構(gòu)成比[n(%)]

2.3 平滑肌瘤不同部位年齡及性別分布平滑肌瘤男44例，女49例，男女比例為1∶1.11；發(fā)病部位主要是食管約占74.2%(69/93)，尤其是食管中段32.3%(30/93)；主要發(fā)病年齡段為45～60歲(占57.0%)，其次為>60歲(29.0%)；<45歲發(fā)病部位主要是食管中段和下段，>60歲發(fā)病部位主要是食管上段和食管中段。見(jiàn)表3。

表3 平滑肌瘤患者不同部位性別、年齡構(gòu)成比[n(%)]

2.4 EUS診斷黏膜下腫物符合率EUS在診斷黏膜下腫物比較敏感，但符合率有待提高，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及脂肪瘤診斷符合率較高，分別為100.0%和92.3%，但對(duì)間質(zhì)瘤及平滑肌瘤診斷符合率分別為70.1%和83.3%，異位胰腺診斷符合率僅為66.77%。見(jiàn)表4。

表4 EUS診斷黏膜下腫物與術(shù)后病理診斷對(duì)比(n，%)

3 討論

SMT在消化道不同部位發(fā)病率不同。食管SMT以平滑肌瘤最常見(jiàn)，約占食管良性腫瘤的70%[3]，且主要發(fā)生于食管中下段。消化道SMT最好發(fā)生部位是胃，本文消化道SMT胃占56.6%，與此一致。胃以胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌瘤和異位胰腺為主[4]。 直腸中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最為常見(jiàn)[5]。數(shù)據(jù)表示一般胃鏡SMT的檢出率比較低，僅0.4%[6]。EUS是目前評(píng)估消化道SMT最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法，它可以鑒別消化道各種類型SMT，它可以幫助腫瘤定位和指導(dǎo)選擇治療方法[7-9]。

不同黏膜下腫物起源不同，消化道好發(fā)部位不同，EUS診斷下所在病變層次不同。胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見(jiàn)的間葉細(xì)胞源性腫瘤，起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞，可發(fā)生于消化道任何部位。胃間質(zhì)瘤最常見(jiàn)(約60%～70%)，其次小腸(約20%～30%)，結(jié)直腸(約5%)，食管間質(zhì)瘤發(fā)生率<5%[10-11]。本文間質(zhì)瘤中，胃間質(zhì)瘤最常見(jiàn)，占95.5%，食管間質(zhì)瘤占4.5%，而胃間質(zhì)瘤主要以胃底為主，占66.7%。因胃腸道間質(zhì)瘤無(wú)特異性臨床癥狀，易誤診為胃腸道平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等[12]。胃間質(zhì)瘤在EUS下一般表現(xiàn)為低回聲均勻信號(hào)，常位于消化道固有層。當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)生行胃鏡檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)胃SMT，尤其是胃底部位，而EUS提示低回聲均勻信號(hào)，且位于固有層時(shí)，首先應(yīng)考慮胃間質(zhì)瘤。

平滑肌瘤是起源于消化道黏膜肌層或固有肌層的良性腫瘤，大部分位于食管。在EUS表現(xiàn)為低回聲邊界清晰。本文93例食管平滑肌瘤其中69(74.2%)例來(lái)源于食管，以食管中段為主。EUS檢查中78.0%起源于黏膜肌層，17.1%起源于固有肌層，4.9%起源于黏膜下層。胃鏡見(jiàn)到食管SMT，且EUS提示病變?cè)陴つぜ踊蚬逃屑?，?yīng)首先考慮食管平滑肌瘤。

本文14例胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中8例來(lái)源于直腸(占57.1%)，是最主要發(fā)病部位，1例來(lái)源于直乙交界，4例來(lái)源于胃體，1例來(lái)源于底體交界。在腸鏡篩查中，成人直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)檢出率為0.05%～0.07%[13]。本文10例因結(jié)腸SMT行ESD術(shù)治療患者中有9例是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因此內(nèi)鏡醫(yī)生在行腸鏡檢查中若發(fā)現(xiàn)黏膜下腫物尤其是直腸部位黏膜下腫物應(yīng)該高度警惕神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

EUS是經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入高頻微型超聲探頭，通過(guò)內(nèi)鏡直視在消化管管腔內(nèi)進(jìn)行檢查，避免氣體、皮下脂肪和骨骼系統(tǒng)對(duì)超聲波的干擾，獲得高清晰的消化管壁及鄰近器官各層結(jié)構(gòu)的超聲影像，被稱為胃腸道內(nèi)鏡學(xué)中最為精確的影像技術(shù)[14]。EUS是診斷黏膜下腫物的最主要方法，能進(jìn)一步診斷疾病性質(zhì)，但也有局限性，它只能顯示腫物的某個(gè)截面，它的診斷結(jié)果受到超聲空間和組織分辨率及探測(cè)深度等限制，除此之外操作者的操作水平和解讀水平都會(huì)導(dǎo)致誤診或診斷不清[15]。

EUS為診斷SMT提供非常大的幫助，但是和術(shù)后病理符合率相對(duì)較低。本文平滑肌瘤EUS檢查符合率為83.3%，11個(gè)EUS診斷為平滑肌瘤， ESD術(shù)后病理證實(shí)5個(gè)為間質(zhì)瘤，2個(gè)為食管囊腫，2個(gè)為異位胰腺，1個(gè)為賁門纖維瘤，1個(gè)為黏液腺導(dǎo)管擴(kuò)張。間質(zhì)瘤EUS診斷符合率70.1%，有21例平滑肌瘤被EUS診斷為間質(zhì)瘤，ESD術(shù)后病理證實(shí)11個(gè)為間質(zhì)瘤，2個(gè)為脂肪瘤，2個(gè)為異位胰腺，3個(gè)為梭形細(xì)胞腫瘤，1個(gè)為肌纖維母細(xì)胞瘤，1個(gè)為神經(jīng)鞘瘤，1個(gè)為賁門平滑肌增厚。除外EUS的缺點(diǎn)，超聲內(nèi)鏡醫(yī)生的個(gè)人能力也是導(dǎo)致部分病變誤診的原因，誤診又會(huì)增加不必要的手術(shù)，給患者帶來(lái)不必要的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)該加強(qiáng)EUS的學(xué)習(xí)，提高SMT的診斷率，減少誤診率。

消化道黏膜下腫物以胃腸道間質(zhì)瘤及平滑肌瘤為主；胃腸道間質(zhì)瘤無(wú)論性別、年齡均好發(fā)于胃底，常見(jiàn)于老年人；胃內(nèi)黏膜下隆起性病變尤其是胃底應(yīng)該考慮間質(zhì)瘤可能性大，完善EUS；平滑肌瘤好發(fā)于食管，尤其食管中段，常見(jiàn)于中年人；目前鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院EUS診斷符合率相對(duì)較低，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該提高EUS水平。