湯勝楠，翁孝剛

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

世界范圍內(nèi)糖尿病患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，2017年18～99歲的成年人糖尿病患病率為8.4%，預(yù)計到2045年糖尿病患病率將上升到9.9%，目前我國糖尿病患者大約有1.16億，約占全球糖尿病患者總數(shù)的25%，居世界首位[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致成年患者視力下降和失明的主要原因之一。早期DR病變往往無明顯的臨床癥狀，不易引起患者的重視，大多數(shù)患者就診時已處于DR晚期，此時患者的視力已經(jīng)受到嚴(yán)重影響，增加了臨床治療難度，影響患者預(yù)后。因此，對DR高?；颊哌M行早篩查、早診斷、早防治顯得尤為重要。

既往通過血清胰島素和C肽評估胰島功能，但檢測結(jié)果受外源胰島素影響較大。Homa公式利用血清C肽進行測定，不受外源性胰島素影響，更能準(zhǔn)確評估胰島功能。本研究采用改良Homa公式[2](通過空腹C肽和空腹血糖)計算胰島功能。研究表明中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)與尿微量白蛋白與肌酐比值(urinary microalbumin/creatinine ratio，uACR)顯著相關(guān)，NLR與24 h尿白蛋白排泄率呈正相關(guān)[3-4]，故推測NLR與uACR呈正相關(guān)。NLR是一種新型的炎癥指標(biāo)，而慢性低度炎癥是2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的重要特征之一，研究顯示持續(xù)慢性低度炎癥會誘發(fā)胰島功能障礙和胰島素抵抗[5]，胰島β細(xì)胞功能下降導(dǎo)致血糖升高和血糖波動，高血糖和血糖波動加速糖尿病進展。目前關(guān)于NLR、uACR、胰島功能與早期DR的研究較少，故本研究通過搜集計算T2DM患者的NLR、uACR、胰島功能指數(shù)(Homa-islet)，分析各指標(biāo)與DR的相關(guān)性，探討聯(lián)合檢測診斷DR的價值，為DR的診治提供安全、可靠的臨床指標(biāo)。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM患者216例，根據(jù)是否合并視網(wǎng)膜病變分為DR組(122例)和T2DM組(94例)。兩組間性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1999年WHO發(fā)布的關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血糖≥11.1 mmol·L-1或空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol·L-1或口服葡萄糖耐量實驗(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol·L-1[注：糖尿病癥狀指多尿、煩渴、多飲和難以解釋的體質(zhì)量減輕；任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上一次進餐時間及食物攝入量；空腹指至少8 h內(nèi)無任何熱量攝入；血糖測定均采用葡萄糖氧化酶測定靜脈血漿葡萄糖。若無典型“三多一少”癥狀，需再測1次證實，診斷才能成立。隨機血糖不能用來診斷空腹血糖受損(impaired fasting blood glucose，IFG)或糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)]。(2)DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2002國際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。(3)處于糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期、Ⅱ期。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病；(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥；(3)合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等；(4)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；(5)急慢性感染期。

1.3 方法

1.3.1一般資料 收集患者性別、年齡、T2DM病程、BMI、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)等一般臨床資料。

1.3.2實驗室指標(biāo) 所有患者空腹8 h以上，次日清晨采集患者靜脈血以4 000 r·min-1離心5 min，分離上層血清，用日立生物化學(xué)7600儀檢測FPG、胱抑素C(cystatin C，Cys-C)、尿酸(uric acid，UA)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)等生物化學(xué)指標(biāo)。采用全自動血常規(guī)分析儀(日本Sysmex公司，型號：XS-500i)進行血常規(guī)檢測，計算外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil count，NC)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte count，LC)。留取患者入院第2天晨起第1次小便中段尿，采用苦味酸法及免疫比濁法分別進行尿白蛋白和尿肌酐測定，并計算uACR，試劑均購自中生北控生物科技股份有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法進行25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]、空腹C肽測定。所有患者均經(jīng)過無散瞳應(yīng)用Nonmyd 7眼底照相機篩查DR。公式計算：

N1=0.27ω/(c-3.5)，N2=1.5+cω/2 800，

N1為胰島功能指數(shù)(Homa-islet)，N2為胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)，ω為空腹C肽，c為空腹血糖。本院實驗室C肽單位為μg·L-1，改良Homa公式中C肽單位為pmol·L-1，故根據(jù)C肽的分子量，采用1 000 pmol·L-1=0.333 μg·L-1的等量換算，再用改良Homa公式[2]計算Homa-IR、Homa-islet。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和實驗室指標(biāo)兩組間性別、年齡、病程、DBP、UA、Cys-C、TC、TG、LDL等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DR組SBP、NC、NLR、FPG、uACR高于T2DM組，空腹C肽、LC、Homa- islet低于T2DM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料和實驗室指標(biāo)比較

2.2 相關(guān)性分析符合正態(tài)分布的計量資料應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析顯示SBP、NLR與DR呈正相關(guān)(r=0.27，P<0.05；r=0.35，P<0.05)；不符合正態(tài)分布的計量資料應(yīng)用Spearman分析顯示uACR與DR呈正相關(guān)(r=0.264，P<0.05)，Homa-islet與DR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.436，P<0.05)。見表2。

表2 SBP、NLR、uACR、Homa-islet與DR的相關(guān)性分析

2.3 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變影響因素的logistic回歸分析二元logistic回歸分析模型顯示，在剔除了共線性變量NC、LC、FPG、空腹C肽等因素的影響后，SBP、NLR、uACR是DR發(fā)生的獨立危險因素，Homa-islet是DR發(fā)生的保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變影響因素的logistic回歸分析

2.4 NLR、uACR、Homa-islet及3項指標(biāo)聯(lián)檢診斷DR的ROC曲線分析經(jīng)ROC曲線分析可知，NLR、uACR、Homa-islet 3項指標(biāo)聯(lián)檢診斷DR的AUC高于3項指標(biāo)單獨診斷。應(yīng)用Sigma Plot 14.0軟件[6]進行AUC比較，分析結(jié)果顯示，NLR、uACR、Homa-islet 3項指標(biāo)單獨診斷DR的AUC與3項指標(biāo)聯(lián)檢診斷DR的AUC差異分別為0.094、0.166、0.066，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4、圖1。

圖1 NLR、uACR、Homa-islet 3項聯(lián)檢診斷DR的ROC曲線

表4 NLR、uACR、Homa-islet及3項聯(lián)檢診斷DR的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

糖尿病患者失明的風(fēng)險是非糖尿病患者的25倍[7]，2012年對來自35個國家的近23 000名糖尿病患者進行分析，結(jié)果提示糖尿病患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為35%[8]。目前已知DR的常見高危因素包括糖尿病病程、高血壓、高血糖、血脂紊亂等，且這些高危險因素只是視網(wǎng)膜病變風(fēng)險的一小部分[9]，因此積極探尋DR的其他危險因素并對關(guān)鍵性因素進行早預(yù)防、早干預(yù)顯得尤為重要。本文通過檢測計算NLR、uACR、Homa-islet，分析其與DR的相關(guān)性并評估其對DR的診斷價值。

炎癥反應(yīng)在DR的發(fā)生和發(fā)展中扮演著重要的角色，在糖尿病動物模型和患者中，DR的不同階段都能檢測到慢性低度炎癥[10-11]，且研究表明腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和白介素-1β(IL-1β)等炎性因子在DR患者中表達(dá)明顯上調(diào)，其表達(dá)水平與DR的嚴(yán)重程度相關(guān)[12-13]。NLR是一種新型的炎癥指標(biāo)，反映了免疫系統(tǒng)兩個互補成分之間的平衡，可直接通過血常規(guī)檢測，與獨立的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞總數(shù)相比，受各種生理和病理影響較小，具有較好的穩(wěn)定性。且已被證明是各種狀態(tài)下潛在的炎癥標(biāo)志物，包括腫瘤[14-16]、心腦血管疾病[17-18]以及免疫系統(tǒng)疾病[19]。目前已有研究表明，糖尿病合并微血管并發(fā)癥患者的NLR水平明顯高于其他無微血管并發(fā)癥的糖尿病患者，并認(rèn)為NLR是診斷糖尿病微血管并發(fā)癥的必要且穩(wěn)定性較好的標(biāo)志物[20]。本研究結(jié)果顯示DR組NLR明顯高于T2DM組，二元logistic回歸分析結(jié)果提示NLR是DR發(fā)生的獨立危險因素，ROC曲線分析顯示NLR診斷DR的敏感性為74.6%，其對DR有較好的診斷價值。

DR與糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)均為糖尿病的微血管并發(fā)癥。視網(wǎng)膜血管與腎血管具有相似的生理結(jié)構(gòu)，均能反映微循環(huán)損傷情況，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腎活檢確診為DN的217位T2DM患者中，有106位患者存在視網(wǎng)膜病變[21]，表明DR與DN密切相關(guān)。尿微量白蛋白是糖尿病早期腎損傷的敏感指標(biāo)，uACR是尿微量白蛋白肌酐比值，為篩查微量白蛋白尿的首選指標(biāo)，相對比較穩(wěn)定，不受高血糖、運動、發(fā)熱、飲食中蛋白質(zhì)的攝入、藥物等因素影響。DR與糖尿病其他微血管、大血管病變密切相關(guān)，且DR的患病率隨uACR水平的升高而上升[22]，故uACR可能與DR存在某種聯(lián)系，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DR組uACR明顯高于T2DM組，二元logistic回歸分析結(jié)果提示uACR是DR發(fā)生的獨立危險因素，ROC曲線分析顯示uACR診斷DR的特異度較高。

Homa-islet由改良的Homa公式計算得出，不受外源性胰島素的影響，能較好地反映胰島功能。糖尿病患者體內(nèi)殘存的β胰島細(xì)胞在DR的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，研究表明經(jīng)過胰島細(xì)胞移植后，患者胰島功能改善，DR進展延緩[23-24]，與本研究結(jié)果顯示的DR組Homa-islet低于T2DM組相符。

本研究結(jié)果表明NLR、uACR、Homa-islet聯(lián)合檢測的診斷效能高于3項指標(biāo)單獨檢測，提示NLR、uACR、Homa-islet 3項指標(biāo)聯(lián)合檢測有利于早期DR的病情評估，可為DR的早期防治提供直觀、可靠的診斷依據(jù)。

綜上所述，DR患者NLR、uACR水平異常升高，Homa-islet水平明顯降低；NLR、uACR均為DR的危險因素，Homa-islet為DR的保護因素，且3項指標(biāo)聯(lián)檢對DR的診斷效能較好。臨床上應(yīng)定期檢測患者NLR、uACR、Homa-islet水平，評估患者病情，制定相應(yīng)的治療方案，預(yù)防DR的發(fā)生，延緩DR的進展。