胡建文 區(qū)顯維

摘? 要：區(qū)顯維教授是全國名老中醫(yī)，師從多位中醫(yī)頂尖名家、學習多學科各學派中醫(yī)診治疑難雜病的經(jīng)驗，善于應用活血化瘀法治療疑難雜癥，臨床經(jīng)驗豐富。區(qū)顯維教授認為應用活血化瘀法，首先當從宏觀與微觀角度明確定位瘀血;在早期當以未病先防，不治已病治未病為原則，通過臨床經(jīng)驗，早用活血化瘀之藥物;在用藥配伍上提出：新生瘀血配伍行氣藥、清熱藥，陳舊性瘀血配伍益氣藥，久病瘀血配伍通破藥，頑瘀加通陽藥，瘀塊者加軟堅藥，瘀血兼水者加利水藥。筆者有幸跟隨其臨證學習，將其治療疑難病的學術經(jīng)驗應用于肛腸疾病的治療，效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以期為臨床提供更多的參考依據(jù)。

關鍵詞：區(qū)顯維;活血化瘀;疑難病;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R255? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-2-0011-03

活血化瘀法始于《內(nèi)經(jīng)》。《內(nèi)經(jīng)》中雖無“瘀血”、“血瘀”等詞匯，但有“血氣不和，百病乃變化而生”的論述，提出“去菀陳莝”“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”的治療法則[1]。張仲景在《傷寒雜病論》中對于瘀血的病因病機進行了詳細的論述[2]?；錾⒔Y屬于中醫(yī)治療八法中之消法，適用于瘀血內(nèi)停而成癥瘕者，從古沿用至今[3]。區(qū)顯維教授認為久病、疑難病者，其病變部位血液循環(huán)多不正常，治療時若能在辨證用藥的基礎上酌加活血化瘀藥，常起到事半功倍的作用，收到意想不到的療效。目前，活血化瘀法在治療惡性腫瘤方面被廣泛應用，通過辨證論治，臨證加減化裁中藥，效果顯著[4]。未來對于血瘀證的研究將是中西醫(yī)結合醫(yī)學共同努力的方向[5]。

1? 瘀血的宏觀診斷與微觀診斷

1.1? 瘀血的宏觀診斷

傳統(tǒng)的瘀證脈證主要根據(jù)疼痛、腫塊、出血來判斷。此外尚有面色黧黑、肌膚甲錯，舌色紫暗或有瘀點，脈澀，更增舌下靜脈曲張等表現(xiàn)，日本人則更注重于腹診，認為凡瘀必有腹部壓痛，并且將腹部的壓痛點作為瘀血的定位診斷;這些實際上是宏觀診斷，若具有上述條件，瘀血診斷也較容易。

1.2? 瘀血的微觀診斷

1.2.1? 血液流變學指標

一般指血漿黏度，全血黏度、黏度比、血沉、紅細胞電泳、纖維蛋白原、方程K值、細胞壓積等，其中以血液黏度及纖維蛋白原的參考價值較大，但此結果易受實驗室的室溫及抽血后送檢時間影響。

1.2.2? 體外血栓形成

體外血栓的長度、重量超過正常值提示治療體內(nèi)瘀血存在，凝血機能亢進，經(jīng)活血化瘀治療后隨之改善。近年常作為蝮蛇抗栓酶應用動態(tài)觀察的客觀指標和用藥停藥標準。

1.2.3? 甲皺微循環(huán)、指脈儀

此項檢查能提示心功能及血液動力學情況，據(jù)此提示有無瘀證存在，屬于無創(chuàng)性檢查，簡單易行，患者容易接受。但易受情緒及心率的影響。

1.2.4? 紅細胞變形指數(shù)

許多疾病在一定的階段都因微循環(huán)障礙而出現(xiàn)瘀血，一方面使局部缺血缺氧代謝產(chǎn)物釋放后無法排泄，致病情加重，另一方面使藥物無法到達病所。正常的毛細血管直徑為7～9μm，而紅細胞的直徑超過此值，在10μm以上，正常情況下，紅細胞通過毛細血管要通過變形來實現(xiàn)，而瘀血由于大量的紅細胞瘀積，使通過毛細血管的時間長，那么活血化瘀法就是通過提高紅細胞的變形能力，使其能更快地，順利地通過毛細血管來達到活血化瘀的目的。

1.2.5? 血脂、血小板計數(shù)、出凝血時間、血塊收縮時間

這些雖為傳統(tǒng)的一般項目檢杳，但可反映瘀血存在與否及其程度，或作為佐證?；钛龇稍黾蛹t細胞流速、抑制白細胞黏附、血小板聚集、調(diào)節(jié)血液黏滯度，對血液流變起到改善作用。在長期應用抗栓酶后，血小板計數(shù)通常下降，一般在100×109/L以下時應停藥。

區(qū)顯維教授提出，中醫(yī)血瘀證雖然與西醫(yī)所講的血液高凝狀態(tài)有許多相類似的地方，但兩者并不完全相同。中醫(yī)重視整體觀念、辨證論治理論相結合，除了檢查化驗在西醫(yī)上可診斷為血液高凝狀態(tài)的指標以外，還需要通過中醫(yī)的望聞問切，在完善舌相、脈象以及綜合評估患者的全身癥狀后才能將其規(guī)劃為血瘀證的范疇。

2? 活血化瘀的用藥時機及佐法

區(qū)顯維教授在早期以未病先防，不治已病治未病為原則，通過臨床經(jīng)驗早用活血化瘀之藥物，在瘀血未成時達到提前防治的效果。

2.1? 新瘀加行氣藥

對于新生的瘀血證，在應用活血祛瘀藥的同時配伍行氣的藥物;血液的運行離不開氣的推動作用，氣能載血，亦能行血。氣的運行能推動血的運行、血瘀會導致氣的運行受到阻礙，氣滯亦會導致血瘀進一步加深。區(qū)顯維教授認為一旦血瘀形成，氣行則滯，氣滯則瘀血會更一步加重。因此新生的瘀血證在應用活血祛瘀藥物的基礎上加枳殼，玄胡等行氣的藥物效果甚佳。

2.2? 新瘀加清熱藥

新生的瘀血，局部表現(xiàn)為腫脹、色紅而熱，舌質(zhì)暗，若不能及時祛除，有發(fā)展為腐肉或成膿的可能性，區(qū)顯維教授認為在新生的瘀血在應用活血化瘀藥物的基礎上佐以清熱涼血的藥物，如生地、山梔、黃芩等。但此類藥物也不可久用，以免損害正氣。

2.3? 舊瘀加益氣藥

陳舊性瘀血必然伴隨著氣虛，氣虛則血液運行無力，更易導致瘀血的形成。循環(huán)往復會導致惡性循環(huán)的產(chǎn)生。因此陳舊性瘀血在配伍活血化瘀藥物的基礎山配伍益氣的藥物是必不可少的。這樣既可以祛瘀行氣血，在增加血液動力的過程中又可以補血活血，達到祛瘀生新的目的。血中氣藥黃芪最佳，既可以補血又可以補氣，區(qū)顯維教授善重用黃芪，臨床療效佳。

2.4? 病久加通破藥

活血化瘀法可明顯改善患者的臨床癥狀，延緩其并發(fā)癥出現(xiàn)的進程，起到多靶點治療，治療效果佳的特點。區(qū)顯維教授善用三棱、莪術、水蛭、地龍等藥物，但這些藥物不宜長久使用，在使用時應當與扶正的藥物相配伍，以免損傷正氣。

2.5? 頑瘀加通陽藥

頑瘀是指久治不愈者，由瘀血損傷陽氣。血喜溫而惡寒，遇寒則凝，得溫則行，陽氣不通，則瘀血難化， 因此，臨證加以通陽藥以鼓舞氣血運行，沖破瘀阻，以辛溫通陽為度，不宜大辛大熱之品，免瘀血化熱或動血出血。區(qū)顯維教授常用的藥物有細辛、桂枝等。

2.6? 瘀塊者加軟堅藥

但凡有瘀塊者，其瘀必久，且致瘀因多尚未除。瘀塊不得軟化縮小，血行愈受阻，病益重。區(qū)顯維教授臨證多加用軟堅之藥，如各種甲類蟲類藥等。

2.7? 瘀血兼水者加利水藥

血水同源，水為血之本，水借血道而運行，血隨水液而周流，血水互相依存、相互為用，同行脈中，并行不悖。血瘀則水行不暢而積于脈中，致脈絡脹滿，從高到低，從多到少的滲透勢必使水液向脈外的滲透加強，并影響脈外的水向脈內(nèi)的回滲，使水液留于肌膚而成水腫;此乃血化為水、血變?yōu)樗?，瘀血兼水的機理。水便成為瘀血后的病理產(chǎn)物。此時若單活血，則蓄水不去。而利水可以減輕血脈的壅塞，使血脈外水液向脈內(nèi)回滲的功能恢復正常，有利于瘀病的復元。區(qū)顯維教授認為臨床可根據(jù)水瘀的側(cè)重不同選藥，但藥物以既可活血又能利水者為好，如牛膝、益母草、澤蘭、王不留行等。

3? 病例報道

中醫(yī)認為“久病多瘀”：《證治準繩》曰：“ 人知百病生于氣，而不知血為病之胎也……”，《醫(yī)林改錯》曰：“氣有虛實……血有虧瘀”，《素問·痹證》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行，經(jīng)絡時疏，故不通”，《臨證指南醫(yī)案》曰：“大凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀”。先圣之言，無不切中要害，疾病纏身，久治不愈，皆因氣虛日久，無力鼓動血運，氣機逆亂，血滯留于經(jīng)絡或絡脈空虛，氣滯而血瘀。故一旦血病則百病遂生。受區(qū)顯維教授活血化瘀法的影響，將活血化瘀的藥物應用于肛腸科常見病的治療，其療效顯著。

例如，在治療肛周濕疹時，以健脾益氣、清熱利濕為治療原則，佐以活血化瘀，取得了較好的療效，現(xiàn)將一則病例報道如下：患者王某某，男，47歲，2018年11月22日初診，主訴：反復肛周瘙癢、潮濕6月余?；颊咦栽V近6個月來，肛門部瘙癢、潮濕不適，夜間加重，飲食可，二便調(diào)。余未見其他不適。既往體健。?？撇轶w：肛周皮膚皸裂，脫屑，顏色變淺，有少許滲液。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈滑澀。證型：脾虛瘀滯、血虛風燥證。治法治則：健脾清熱利濕，益氣活血。中醫(yī)診斷：肛門濕瘍癥，西醫(yī)診斷：慢性肛周濕疹。給予中藥處方如下：黃柏15g、蒲公英15g、車前草15g、蛇床子10g、麩炒蒼術10g、川芎10g、當歸10g、牡丹皮10g、甘草片15g。上方水煎，先口服，再煎外用熏洗，用藥7副，囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食，忌海鮮發(fā)物、辛辣油膩，注意休息，慎避風寒，不適隨診，保持肛周清潔，用爽身粉外涂保持肛周干燥。用藥7副后，患者訴瘙癢癥狀較前緩解，肛周潮濕較前減輕，查體：肛周皮膚皸裂減輕，顏色稍紅潤。守方加減治療兩月后，2019年1月22日患者復診訴瘙癢消失，查體：肛周皮膚正常，顏色紅潤。囑患者清淡飲食，不適隨診。一月后電話隨訪，未見復發(fā)。方中川芎、當歸、牡丹皮活血、涼血以祛瘀，黃柏、蒲公英、車前子清熱以祛濕，蛇床子燥濕祛風止癢，蒼術、甘草片以燥濕、補氣益脾，上藥配伍使用，以達到健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕止癢的作用。

4? 經(jīng)驗總結

區(qū)顯維教授治疑難病證之要領：①全面收集病史資料，尤其用藥情況，避免重蹈覆轍;②仔細診察、辨證時對脈癥善于取舍和分析，緊緊抓住主證;③用藥技巧：活血化瘀法是眾多療法上的增效劑。其能夠助“陳”之去，能夠促“新”之生，對多種疾病的治療都有重要的指導意義。

參考文獻

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