王春林 向勇 田啟東 段連海 尹學(xué)智 矣溪嫻

摘要：目的 研究“拔伸松動手法”對早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Oteoarthritis，KOA）患者關(guān)節(jié)腔積液和滑膜的影響，為臨床上應(yīng)用“拔伸松動手法”治療早中期KOA提供客觀依據(jù)。方法 選用60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早中期KOA患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用拔伸松動手法干預(yù)，對照組采用傳統(tǒng)推拿手法干預(yù)，10次為1個療程，共治療2個療程，通過肌骨超聲檢查關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜以及關(guān)節(jié)腔積液的變化情況，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件分析。結(jié)果 治療后，2組膝關(guān)節(jié)積液walther分級與滑膜厚度較治療前降低（P<0.01），且治療組降低程度顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論 在臨床中采用手法治療早中期KOA患者，均能促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收和降低滑膜厚度，但拔伸松動手法優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法，同時通過肌骨超聲的檢測手段，為臨床手法治療早中期KOA患者提供了客觀依據(jù)，為手法的廣泛推廣提供了理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：拔伸松動手法;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)腔積液;肌骨超聲;滑膜

中圖分類號：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）06-0013-04

【Abstract】Objective： To study the effect of “pulling-stretching-loosening technique” on joint cavity effusion and synovium in patients with early and mid-stage knee osteoarthritis （KOA） and provide an objective basis for the clinical application of this technique in the treatment of early and mid-term KOA patients. Methods： 60 early and mid-stage KOA patients who met the inclusion criteria were selected and randomly divided into a treatment group and a control group. The treatment group was intervened by pulling-stretching-loosening technique and the control group was intervened by traditional massage manipulation， 10 times as a course of treatment and 2 courses of treatment. The musculoskeletal ultrasound was used to examine the changes in the synovial membrane and joint cavity effusion and the data was analyzed by statistical software. Results： After treatment， the Walther classification and synovial thickness of knee joint effusion in the two groups were lower than those of prior treatment （P<0.01）， and the reduction in the treatment group was significantly better than that in the control group （P<0.01）. Conclusion： In the clinical treatment of early and mid-stage KOA patients， the technique can promote the absorption of joint effusion and reduce the thickness of synovial membrane. The “pulling-stretching-loosening technique” is better than the traditional massage manipulation. At the same time， the technique provides an objective basis for the early and mid-stage KOA patients by the detection method of musculoskeletal ultrasound and also a theoretical basis for the wide application of the technique.

【Key words】Pulling-stretching-loosening Technique; Knee Osteoarthritis; Joint Cavity Effusion; Musculoskeletal Ultrasound; Synovium

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年常見疾病之一，其發(fā)病多與勞損、肥胖、外傷及遺傳等有關(guān)[1]。其發(fā)病率比其它負(fù)重關(guān)節(jié)高，主要的病理變化是由于隨著年齡的增長膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變，繼而引發(fā)滑膜炎癥反應(yīng)、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等病理變化。在KOA患者中常見輕度或中度的膝關(guān)節(jié)積液，其關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)腔積液間斷發(fā)作或持續(xù)存在[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 KOA 與膝關(guān)節(jié)積液的形成兩者互相影響，關(guān)系密切。在膝關(guān)節(jié)退變過程中脫落的軟骨及骨贅等因素會刺激膝關(guān)節(jié)滑膜層，使滑膜異常增生滲出，滲出液形成的關(guān)節(jié)積液又會加速膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的退變，加重 KOA 的癥狀。本研究對早中期KOA患者運(yùn)用撥伸松動手法，通過肌骨超聲檢查可以較好地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜病變情況以及關(guān)節(jié)腔積液的變化情況，為臨床上應(yīng)用“拔伸松動手法”治療早中期KOA提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集從2015年1月—2018年12月在本院推拿科門診及住院就診的患者60例，年齡為40～70歲，職業(yè)及性別不限，治療組30例，年齡平均為（58.6±7.37）歲;病程平均為（5.62±5.18）月。對照組30 例，男16例，女14例;年齡平均為（60.3±7.43）歲;病程平均為（5.59±9.21）月。2組一般資料比較，差異無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）進(jìn)行診斷。（1）近1個月內(nèi)膝部疼痛反復(fù)發(fā)作。（2）影像學(xué)X線片提示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞<2000個/mL。（4）年齡≥40歲。（5）晨僵≤3分鐘。（6）體檢時有骨擦音（感）。結(jié)合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷為晚期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（2）合并其他膝關(guān)節(jié)疾病患者。（3）合并嚴(yán)重肝、腦、腎、心臟疾病或其他推拿禁忌癥的患者。（4）依從性差、不能配合完成治療的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療組 施以“拔伸松動手法”治療：（1）松解膝關(guān)節(jié)周圍的肌群，患者取仰臥位（膝關(guān)節(jié)下墊枕，患膝微屈），一指禪推法和 法松解髕骨周圍及股四頭肌約5 min，然后屈膝情況下四指指腹按揉腘窩2～3 min。（2）拔伸松動法松解膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)限制，約5～10 min，具體操作：拔伸法施以患膝10 s后放松，然后在拔伸下分別以小魚際固定于膝關(guān)節(jié)下緣之內(nèi)側(cè)或外側(cè)，向?qū)?cè)推按5次（外側(cè)向內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)向外側(cè)）;五指拿髕骨10～15次，再上下左右推動髕骨;屈伸患膝關(guān)節(jié)10次。（3）施膝關(guān)節(jié)平推法，透熱為度，約2～3 min。

1.4.2 對照組 施以傳統(tǒng)推拿治療方法（參照《推拿學(xué)》[3]：（1）患者仰臥位，醫(yī)者先以滾法施術(shù)于大腿股四頭肌重點(diǎn)在髕骨上部，約5 min，并按揉鶴頂、內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、犢鼻、伏兔等穴。（2）以按揉法與彈撥法交替作用在髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，重點(diǎn)在鶴頂、內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉等穴周圍進(jìn)行治療，并按揉、提拿髕骨。（3）患者俯臥位，醫(yī)者施 法于大腿后側(cè)、腘窩及小腿一側(cè)約5 min，重點(diǎn)應(yīng)在腘窩部委中穴。（4）患者仰臥位，屈膝屈髖，術(shù)者一手扶著患側(cè)髕骨，一手持小腿遠(yuǎn)端，做屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動運(yùn)動。（5）術(shù)者于患膝周圍施以擦法，配合藥膏，以透熱為度，結(jié)束手法。

1.4.3 療程 每日1次，10次為1療程，共2個療程。

1.5 觀察指標(biāo) 通過肌骨超聲檢查可以較好地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜病變情況以及關(guān)節(jié)腔積液的變化情況。嚴(yán)格按照膝關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查規(guī)范執(zhí)行，使用Terason 3000CV 超聲儀，探頭頻率為5-13MHZ，主要選取膝關(guān)節(jié)積液、滑膜增生作為觀察指標(biāo)。關(guān)節(jié)積液和滑膜增生情況均在屈膝45°。觀察及測量滑膜最厚的厚度。膝關(guān)節(jié)積液 Walther 分級標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級為關(guān)節(jié)腔無積液或<2mm;I 級為少量積液，2mm<關(guān)節(jié)囊膨脹<5mm;Ⅱ級為中量積液，6mm≤關(guān)節(jié)囊膨脹≤10mm;Ⅲ級為大量積液，關(guān)節(jié)囊膨脹>10mm。為數(shù)據(jù)處理，將 0 級記為 0 分，Ⅰ級為 1 分，Ⅱ級為 2 分，Ⅲ級為 3 分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理實驗數(shù)據(jù)，計量資料2組比較用 t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x2±s）表示。以P<0.01 表示有顯著差異，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05 表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)積液 Walther 分級的比較 見表1。

2.2 2組治療前后滑膜厚度的比較 見表2。

3 討論

肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSKUS）是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，肌骨是實時動態(tài)影像，非常適用于與運(yùn)動密切相關(guān)的肌骨系統(tǒng)，可用于檢測關(guān)節(jié)炎的滑膜炎、肌腱/腱鞘炎和骨侵蝕等病變?；ぱ妆憩F(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增厚，前者在聲像圖上表現(xiàn)為可壓縮的低回聲結(jié)構(gòu)，而后者主要表現(xiàn)為不可壓縮的低無回聲結(jié)構(gòu)[5]。肌骨超聲可以對早中期膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)積液以及滑膜、半月板和韌帶等組織液具有良好的顯影效果，有特征性的超聲聲像改變[6-8]。而X線片表現(xiàn)不明顯時可以做到早期的病變發(fā)現(xiàn)[9]，因此 應(yīng)用肌骨超聲早期檢查KOA具有重要的意義。

膝關(guān)節(jié)積液是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最常見的并發(fā)癥之一，同時膝關(guān)節(jié)積液的產(chǎn)生后也會加重患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限的癥狀，膝關(guān)節(jié)積液的主要成分為關(guān)節(jié)滑液。而關(guān)節(jié)滑液是由于膝關(guān)節(jié)在退變過程中，軟骨變性、脫落，脫落的軟骨碎屑刺激膝關(guān)節(jié)滑膜層，引起膜層的無菌性炎性反應(yīng)，繼而引起滑膜水腫增厚，分泌滑液增多，使關(guān)節(jié)液的吸收與分泌失衡，導(dǎo)致積液增加，過多的關(guān)節(jié)積液又使浸于其中的軟骨細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，加重KOA的癥狀[10]，因此，中醫(yī)外治法的治療目的就是促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收，降低關(guān)節(jié)滑膜的厚度，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的活動功能，有學(xué)者通過溫針灸、腹部推拿、中藥熏藥等中醫(yī)外治治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均有不同程度的促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收，緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征[11-12]。

推拿手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，主要選用按、揉、推、拿、運(yùn)動關(guān)節(jié)為主。國內(nèi)有手法牽拉配合髕骨松動治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察、中藥配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察、關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合中醫(yī)推拿手法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究、屈膝拔伸旋轉(zhuǎn)法治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察。筆者前期的臨床觀察證實，膝關(guān)節(jié)拔伸松動手法治療KOA療效確切[13]，動物實驗研究證實拔伸松動手法可降低KOA兔膝關(guān)節(jié)液中白介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子a（TNF-a）的水平，改善膝骨性關(guān)節(jié)模型的關(guān)節(jié)活動度，修復(fù)退變的軟骨組織[14-15]。

本臨床試驗研究結(jié)果顯示，在膝關(guān)節(jié)早中期退變的過程中，伴有膝關(guān)節(jié)滑膜增生后和關(guān)節(jié)積液的病理改變，通過手法干預(yù)早中期KOA患者，拔伸松動手法和傳統(tǒng)推拿手法干預(yù)均能促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收和降低增厚滑膜厚度，但拔伸松動手法優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法，通過采用肌骨超聲的檢測手段觀察指標(biāo)，為臨床手法治療早中期KOA患者提供了客觀依據(jù)，為更廣泛的推廣拔伸松動手法治療早中期KOA提供了理論依據(jù)。

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（收稿日期：2020-12-07）