廖龍?chǎng)? 盤(pán)金玲 葉舒穎 楊恩品

摘要：銀屑病關(guān)節(jié)炎是銀屑病的一個(gè)特殊類型，頑固難治，中醫(yī)藥基礎(chǔ)及臨床研究文獻(xiàn)較少。本病與中醫(yī)痹證發(fā)病機(jī)理相似，從痹論治是有效的方法。常見(jiàn)證型包括濕熱痹阻、風(fēng)寒濕痹、瘀血痹阻等，根據(jù)患者具體情況，采用個(gè)性化辨證及處方用藥，可取得滿意療效。

關(guān)鍵詞：銀屑病關(guān)節(jié)炎;痹癥;辨證論治

中圖分類號(hào)：R758.63 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）06-0010-03

銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriatic Arthritis，PSA）是銀屑病的特殊類型，其關(guān)節(jié)損害與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)相似，但類風(fēng)濕因子（RF）常常為陰性。受損關(guān)節(jié)包括外周四肢小關(guān)節(jié)或者是脊柱中心軸關(guān)節(jié)，多可伴發(fā)關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織疼痛、腫脹、僵硬、壓痛和運(yùn)動(dòng)障礙，至晚期因關(guān)節(jié)損毀而致殘。臨床將PSA分為5種類型，包括非對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎型、殘毀性關(guān)節(jié)炎型、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎型、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型、脊柱受累型。

PSA根據(jù)其關(guān)節(jié)損害的表現(xiàn)屬于中醫(yī)“痹病”，“痹”者“閉”也，是氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)閉塞不通之謂也。從痹論治是治療PSA的基本思路，現(xiàn)淺析如下。

1 濕熱痹阻與PSA

1.1 發(fā)病機(jī)制 熱毒是PSA最主要的致病因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝陽(yáng)遭陰，故為痹熱”。外感風(fēng)寒濕滯經(jīng)絡(luò)，阻氣止血，郁而化熱，可致熱痹。如清代林佩琴“治之類證”說(shuō)：“風(fēng)寒濕合而成痹，積邪熱蒸于經(jīng)絡(luò)，肢痹?！睙嵝巴庖u，或臟腑營(yíng)血積熱而蘊(yùn)毒，內(nèi)滯脈絡(luò)，外壅肌膚，則可發(fā)為紅斑鱗屑;痹阻關(guān)節(jié)則筋骨關(guān)節(jié)疼痛。王玉明等[1]分析了103例PSA患者，包含10個(gè)證型，而濕熱痹阻證、熱毒痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證占比最高。

1.2 辨證治療 張秦[2]根據(jù)本病關(guān)節(jié)腫痛，皮疹鮮紅，伴有瘙癢的特點(diǎn)，認(rèn)為基本病機(jī)為血熱血燥、濕熱毒邪流注關(guān)節(jié)，治療以清熱解毒、化濕通絡(luò)、祛風(fēng)養(yǎng)血、涼血潤(rùn)燥為主，用當(dāng)歸拈痛湯（秦皮15 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，茵陳蒿20 g，秦艽15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，當(dāng)歸10 g，穿山龍30 g，白芍20 g，烏梢蛇20 g，苦參10 g，連翹20 g，蟬蛻10 g，白鮮皮15 g）聯(lián)合小劑量MTX治療濕熱型PSA，試驗(yàn)組共治療31例，療效明顯。章光華[3]應(yīng)用自擬克銀方（白鮮皮30 g，金銀花36 g，連翹18 g，生地黃24 g，白茅根36 g，苦參15 g，防風(fēng)12 g，地膚子18 g，丹參18 g，雞血藤24 g，當(dāng)歸12 g）合濕熱痹煎劑（雷公藤15 g，忍冬藤24 g，絡(luò)石藤24 g，黃柏18 g，土茯苓60 g，蒼術(shù)18 g，薏苡仁40 g，赤小豆24 g，姜黃18 g，木通18 g，川芎18 g）治療43例濕熱型PSA患者，療程3個(gè)月，結(jié)果顯效有17例，占比為39.53%，有效21例，占比為48.84%，總有效率為88.37%。

2 風(fēng)寒濕瘀與PSA

2.1 從風(fēng)寒濕痹論治 風(fēng)寒濕作為痹證最主要的病因，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……濕氣勝者為著痹也”。王玉璽教授[4]觀察到部分PSA患者有陰雨天氣加重情況，病因?qū)俸疂癖宰杞?jīng)絡(luò)，日久氣血凝滯，瘀久化熱而成毒，發(fā)于皮膚而成白庀，治療主要包括散寒除濕，輔以活血通絡(luò)止痛，自擬烏頭通痹湯（麻黃5 g，桂枝、蒼術(shù)、防風(fēng)、蜂房各15 g，制附片、威靈仙、雷公藤各20 g，制川烏各10～20 g，菝葜、鬼箭羽、雞血藤、絡(luò)石藤各30 g，防己6 g，全蝎、生甘草（先煎）各10 g）治療。

2.2 從 “瘀”“虛”論治 瘀血也是PSA主要的病因，國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維[5]認(rèn)為系血熱血燥致毒熱壅滯于肌膚，毒熱熾盛，迫血妄行，導(dǎo)致血溢脈外而形成。另外若正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行則不暢，病久也可成瘀。《蘇文痹論》說(shuō)：“病深久矣，營(yíng)衛(wèi)旅途澀，經(jīng)脈疏疏，故不可逾越”?！疤K文痹論”說(shuō)：“病深久矣，營(yíng)衛(wèi)之旅澀，經(jīng)脈疏，故不通”。作為血之帥的氣，久病則傷氣，氣虛則運(yùn)血無(wú)力而形成血瘀。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“氣虛，不得達(dá)血管，血管無(wú)氣，會(huì)留而瘀?！别鲅鳛橹虏∫蛩?，致使氣血津液運(yùn)行愈加阻滯，最終瘀血和痰濕互結(jié)，表現(xiàn)為局部斑塊型銀屑病，夾濕則病程纏綿難愈;閔仲生教授[6]認(rèn)為寒濕久滯于體內(nèi)，損耗腎陽(yáng)，肝腎同源，肝血不足，精血虧虛不能榮養(yǎng)筋骨而關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)不利。

治療瘀血，國(guó)醫(yī)大師盧芳教授[7]認(rèn)為血瘀當(dāng)化，但不可只看重活血化瘀，兼熱者當(dāng)清之，兼寒者當(dāng)熱之，不足者則需補(bǔ)之。宋欣偉教授[8]認(rèn)為在PSA后期，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液運(yùn)行不暢，久而成瘀，瘀熱互結(jié)脈絡(luò)痹阻，不通則痛，而致關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利以及皮疹反復(fù)難愈，應(yīng)用自擬骨痹一號(hào)方（黃芪、雞血藤、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、蒲黃、五靈脂、制沒(méi)藥、制乳香、王不留行、鬼箭羽、鉆地風(fēng)、枸骨）治療，效果顯著。荊夏敏教授[9]認(rèn)為痹癥常與風(fēng)寒濕三氣相關(guān)，邪氣首先犯肺，致肺衛(wèi)失宣、肺竅不利、氣機(jī)不暢，久病及腎，治療當(dāng)以肺腎瘀為主，應(yīng)用七仙消銀湯（麻黃10 g，防風(fēng)20 g，桂枝15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，山楂10 g，肉蓯蓉30 g，制川烏10 g，黑附片15 g（先煎）、穿山甲（炮）10 g，干姜6 g，灸甘草10 g）治療“腎陽(yáng)不足、血瘀不通”證型的PSA，治療41例，痊愈12例，痊愈率為29.3%，總有效率為95.12%。金明秀教授[10]認(rèn)為PSA患者多表現(xiàn)為肝腎不足、陰血虧虛的體質(zhì)，同時(shí)瘀血貫穿全病程，組方思路以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血和營(yíng)為主，配合使用清熱利濕、解毒活血、通絡(luò)止痛，選用桃紅四物湯合獨(dú)活寄生湯加減（熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、秦艽、肉桂、桑寄生、牛膝、茯苓、黃芪、山茱萸）治療。

3 宣痹通絡(luò)與局部治療

3.1 普通針刺 何世全[11]研究觀察中藥加針灸治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床療效，針刺取華佗穴，1療程為15 d，治療3～4個(gè)療程，治療組總共40例，PSA有10例，有效率（痊愈加顯效）95.0%。夾脊穴又稱為華佗夾脊，行于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，夾督脈伴太陽(yáng)經(jīng)而行，夾脊穴與背俞穴位置毗鄰、主治相近，通過(guò)針刺夾脊穴可以促進(jìn)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈的經(jīng)氣運(yùn)行，作為“陽(yáng)脈之海”的督脈“總督一身之陽(yáng)氣”，同時(shí)連通臟腑經(jīng)氣的背俞穴也分布于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在背部的循行路線上，通過(guò)針刺方法刺激夾脊穴可以暢通督脈及太陽(yáng)經(jīng)氣而調(diào)和全身臟腑，使全身陰陽(yáng)達(dá)到調(diào)和功效[12]。

3.2 中藥熏蒸 中藥熏蒸分為煙熏法和氣熏法。中藥熏洗借其溫?zé)嶂运幬锟芍边_(dá)皮損，同時(shí)溫?zé)嵋部缮⒑雇?、活血化瘀、消癰散結(jié)[13]。金漢鼎[14]探討運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值，予中藥口服及熏蒸（外洗方大黃10 g，紅花10 g，苦參15 g，蘇木10 g，黃柏15 g，地膚子15 g，乳香10 g等）聯(lián)合西醫(yī)治療，試驗(yàn)組共治療25例，總有效率為96.0%。有研究蜂針配合礦泉浴治療銀屑病關(guān)節(jié)炎，蜂刺的穴位有雙側(cè)陰陵泉、曲池、大椎、足三里、三陰交等，螫刺刺入，觀察并治療30 min后，用鑷子進(jìn)行拔出螫針，每日1次，后行礦泉浴1次，時(shí)間為30 min，共治療2個(gè)療程，取得良好效果[15]。蜂針中含有蜂毒，其具有抗炎鎮(zhèn)痛和組織修復(fù)功效。有研究觀察，40例蜂針經(jīng)穴療法治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療前后 C-反應(yīng)蛋白變化，病情變化同隨 C-反應(yīng)蛋白的轉(zhuǎn)陰趨于緩解[16]。

4 小結(jié)

中醫(yī)痹證與西醫(yī)風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等關(guān)節(jié)疾病相關(guān)，這類疾病均累及關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能活動(dòng)喪失。袁彩虹[17]探討免疫紊亂多為其發(fā)病機(jī)制，如T細(xì)胞活化產(chǎn)生的細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-17、IL-10等，可激活炎癥通路，攻擊關(guān)節(jié)滑膜等而發(fā)生關(guān)節(jié)炎。有研究表明IL-17A能夠誘導(dǎo)前脂肪細(xì)胞和脂肪細(xì)胞中炎癥基因表達(dá)增高[18]。IL-17A通過(guò)改變軟骨細(xì)胞形態(tài)，抑制軟骨細(xì)胞活性，引起一系列的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡而損壞關(guān)節(jié)[19]。

有研究認(rèn)為中藥通痹方（獨(dú)活10 g，防風(fēng)6 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，青風(fēng)藤15 g，白花蛇舌草15 g，陳皮6 g，半夏6 g）可降低關(guān)節(jié)炎小鼠的血清中瘦素、IL-17而達(dá)到治療作用[17]。補(bǔ)腎祛寒治尪湯（川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、熟地黃、骨碎補(bǔ)、淫羊蕾、白芍、桂枝、獨(dú)活、威靈仙、防風(fēng)、麻黃、蒼術(shù)、知母、穿山甲、伸筋草、赤芍、地鱉蟲(chóng)、川牛膝）可以緩解CIA大鼠關(guān)節(jié)腫脹程度并下調(diào)關(guān)節(jié)組織中TNF-α的表達(dá)[20]。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析研究，眾多醫(yī)家認(rèn)為PSA以血熱、血瘀為主，而其他類型的關(guān)節(jié)炎比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為風(fēng)寒濕，有研究統(tǒng)計(jì)病例317次，其中風(fēng)濕痹阻占26.2%[21]。但因?yàn)檠芯縋SA文獻(xiàn)不足，可能不能代表總體情況。PSA病因不明，病機(jī)復(fù)雜，給治療帶來(lái)較大困難[22]。傳統(tǒng)西藥治療如甲氨蝶呤不良反應(yīng)明顯，生物制劑則價(jià)格昂貴[23]。中醫(yī)辨證論治，通過(guò)整體調(diào)節(jié)，多層次多靶點(diǎn)治療，具有明顯優(yōu)勢(shì)，存在的問(wèn)題是臨床研究質(zhì)量不高，尤其是設(shè)計(jì)方案、判斷標(biāo)準(zhǔn)、多中心研究等方面需進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)，微觀研究報(bào)道較少，亟待加強(qiáng)。

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（收稿日期：2021-02-01）