李風(fēng)雷 楊波

摘? 要：克羅恩病是現(xiàn)代消化科疑難病之一，臨床以控制炎癥，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)為主要治療方案，療效不佳。筆者運(yùn)用中醫(yī)藥治療克羅恩病1例，處方?jīng)]有受丁香畏郁金束縛，反而療效顯著，運(yùn)用柴胡配桂枝、芍藥非常好的緩解腸道痙攣的問(wèn)題。醫(yī)圣張仲景最為重視柴胡證，桂枝證，柴胡湯貴在解表，柴胡證重在和里，二者合用配芍藥可謂寓輕劑開(kāi)結(jié)之法?；颊咂⑽柑撊?，柴胡桂枝湯和解功效佳，輔以枳術(shù)丸補(bǔ)中緩攻，經(jīng)方的運(yùn)用在于辨證準(zhǔn)確，對(duì)證則效如桴鼓。

關(guān)鍵詞：克羅恩病;丁香配郁金;柴胡配桂枝

中圖分類號(hào)：R574? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-7-0196-02

克羅恩?。–rohn's disease，CD）是一種病因尚不明確的，慢性易反復(fù)的、非特異性胃腸道肉芽腫性炎癥病癥，屬于現(xiàn)代臨床消化科疑難病之一?？肆_恩病病因復(fù)雜，目前人們對(duì)于該病的具體發(fā)病機(jī)制也不十分明確，克羅恩病在臨床表現(xiàn)多樣，以腹痛、腹瀉、嘔吐、口腔潰瘍等為主要癥狀，反復(fù)發(fā)作，與腸結(jié)核、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎等相似[1-2]，由于缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常常誤診成他病，許多患者耗費(fèi)大半年時(shí)間，經(jīng)過(guò)數(shù)次腸道內(nèi)鏡檢查或者影像學(xué)檢查后，才最終得到確切的診斷[3-4]。克羅恩病目前尚無(wú)特別有效治療方法，以支持療法和對(duì)癥治療緩解癥狀為主。

中醫(yī)典籍中無(wú)克羅恩病名的記載，根據(jù)其證候表現(xiàn)可分屬于“腹痛”“泄瀉”“腸癰”“血證”等范疇。病機(jī)為氣機(jī)不暢，脈絡(luò)受阻，而致氣滯血瘀，漸成積聚;積而腑氣不通，則成腸結(jié)，表現(xiàn)出“痛、吐、脹、閉”四大癥狀，即腹痛、嘔吐、腹脹、便秘[5-6]。筆者運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，治療1例典型患者，療效確切，現(xiàn)將治療經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1? 病案舉例

患者朱某，男性，29歲，已婚，2019年10月23日初次來(lái)泰州市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診，自述3年前腹痛如刀絞，繼而嘔吐，吐出胃內(nèi)全部食物，直至嘔出膽汁方休，之后腹瀉2～3次/d，干稀不調(diào)，大便難成型，期間有兩次便血且呈噴射狀，四處求醫(yī)診治，經(jīng)南京454醫(yī)院腸鏡檢查確診為克羅恩病，后每天服用美沙拉嗪，并請(qǐng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)調(diào)理，處方以黃連、仙鶴草、白及等為主，病情未得到改善，仍每月腹痛1次（每月6號(hào)前后發(fā)作），直至嘔出膽汁方休，家人深感焦慮?；颊呔袂芳?，噯氣打嗝頻作，胃時(shí)而泛酸，飲食尚可，形體偏瘦（172 cm，60 kg） ，大便偏稀，舌苔白，脈細(xì)。患者噯氣頻作，腹痛腹脹，為氣滯表現(xiàn)，按診腹部柔軟，診斷為腹痛，辯證為肝郁氣滯證，考慮前面醫(yī)生用了大量苦寒之藥療效不佳，噯氣打嗝為主癥，擬以溫中益氣，降逆止呃之丁香柿蒂湯加減治之，遂擬處方一： 公丁香5 g，柿蒂10 g，甘松5 g，淡干姜10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，法半夏6 g，陳皮10 g，郁金15 g，生姜3 g，甘草6 g，大棗10 g，旋復(fù)花10 g，僵蠶6 g。5劑，1劑/d?；颊叻?，打嗝噯氣已除。

2019年10月30日二診：打嗝噯氣已除，仍大便不成型，擔(dān)心5～6 d后腹痛嘔吐發(fā)作，遂來(lái)調(diào)治。擬處方二：柴胡20 g，桂枝10 g，白芍20 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，半夏10 g，淡干姜10 g，厚樸15 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g，大棗30 g，木瓜10 g，茯苓15 g，炒扁豆10 g，陳皮10 g。7劑，1劑/d。

2019年11月6日三診：患者驚喜來(lái)訴，本月腹痛嘔吐未發(fā)作，大便1次/d，不太干。原方去木瓜加肉豆蔻6 g，五味子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸10 g。

2019年11月14日四診：患者精神佳，腹痛嘔吐未發(fā)作，大便1次/d，成型。原方去五味子、補(bǔ)骨脂加烏梅6 g，訶子肉6 g。

患者發(fā)微信訴說(shuō)腹痛嘔吐未發(fā)作，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2? 討論

“處方一”主要考慮解除患者打嗝噯氣問(wèn)題，原來(lái)服用大量苦寒中藥，病機(jī)胃氣虛寒，胃失和降所致，方選丁香柿蒂湯加減，加入淡干姜溫里，甘松理氣，旋復(fù)花降氣，共湊溫中益氣，降逆止呃之功?！疤幏揭弧倍∠闩c郁金同用，藥師認(rèn)為違反了十九畏的原則。丁香畏郁金一說(shuō)最早見(jiàn)于明代醫(yī)家劉純的《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》，對(duì)此，歷來(lái)眾說(shuō)紛紜，莫衷一是?？v觀古今醫(yī)家，對(duì)于相反相畏藥禁忌，并沒(méi)有生搬硬套，而是根據(jù)病證復(fù)雜多變的情況具體分析，大膽實(shí)踐，小心探索，傳承創(chuàng)新，敢于打破禁律，用實(shí)踐證明“十八反”和“十九畏”并不是絕對(duì)的，事實(shí)證明相反相畏藥用法得當(dāng)治療疑難雜病，屢獲奇效，后人應(yīng)該加以學(xué)習(xí)，切不可畫地為牢。丁香配郁金的現(xiàn)代研究越來(lái)越多，張興斌[6]認(rèn)為公丁香味辛、性溫，可溫中散寒，善于降逆，是治呃逆要藥。郁金，味辛、性苦寒，可行氣解郁，活血散瘀，有“血中之氣藥”之稱。呃逆久病不愈，符合久病必瘀，丁香與郁金合用可以起到增效作用。劉劍梅[7]認(rèn)為兩藥配伍可能有解除平滑肌痙攣的作用，兩者雖相畏為用，借其性反互激，既助解郁散結(jié)，又使上下氣機(jī)通暢，故療效顯著。丁香配伍郁金，在古代方劑中也有記載，如治療痰厥中風(fēng)昏迷的十香返生丸，治療傷食泄的紅喜丸等。丁香與郁金合用方劑，如大黃丁香郁金湯、丁香四神散、丁香郁金柿蒂湯之輩加減治療脾胃疾病，如惡心嘔吐，噯氣打嗝，嘈雜反胃，腹痛泄瀉等，均有療效[8-9]。

“處方二”：柴胡與桂枝配伍[10-12]：柴胡清膽除煩，調(diào)暢氣機(jī);桂枝發(fā)汗解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。柴胡與桂枝配伍，柴胡以清瀉少陽(yáng)膽熱，重于和里，桂枝以發(fā)汗解表散寒，重于解肌，二者相互為用，仲景用此方最多， 可為表里之權(quán)衡， 認(rèn)為本方寓輕劑開(kāi)結(jié)之法。劉慧蘭研究[13]芍藥與柴胡、桂枝合用：①桂芍配伍后具有發(fā)汗、解痙、降低血漿內(nèi)皮素、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。②柴芍配伍后具有解痙、降低血漿內(nèi)皮素及鎮(zhèn)痛、抗炎作用。③柴芍1∶1在解痙作用方面存在量效關(guān)系，驗(yàn)證了筆者柴胡用量20 g、芍藥20 g，桂枝10 g存在量效關(guān)系。同時(shí)本方運(yùn)用枳實(shí)、白術(shù)有枳術(shù)丸之補(bǔ)中緩攻的功效;本方運(yùn)用茯苓、黨參、白術(shù)、扁豆、陳皮又兼有參苓白術(shù)散健脾養(yǎng)胃之功效。本方綜合來(lái)看配伍精當(dāng)，針對(duì)患者腹痛嘔吐療效顯著。

3 結(jié)論

中醫(yī)診治克羅恩應(yīng)多從調(diào)暢患者氣機(jī)入手，患者多因感受外邪，邪滯于里，阻滯氣機(jī)，不通則痛，而致痙攣腹痛;氣機(jī)升降失調(diào)，運(yùn)化失職，清濁不分，而致嘔吐、泄瀉;反復(fù)發(fā)作，久病耗損正氣，而致氣血虧虛，逐漸形成虛勞，預(yù)后欠佳。因此，應(yīng)早診斷、早治療，中醫(yī)辨證應(yīng)準(zhǔn)確，切不可一味地采用苦寒之藥予以清腸解毒治療，辨證與辨病相結(jié)合，衷中參西，借助西醫(yī)診斷，運(yùn)用中醫(yī)治療可收獲更好的療效。

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