胡寶英++++++袁帥++++++周海華

[摘要] 目的 建立一個(gè)有效的基于組織學(xué)定性和定量分析的克羅恩病（CD）與腸結(jié)核（ITB）鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)。 方法 參照CD與ITB診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診CD 35例，ITB 31例。采集兩組患者的定性（裂隙狀潰瘍、隱窩膿腫、黏膜下層增寬、非干酪性肉芽腫、干酪性肉芽腫）與定量（每張切片肉芽腫數(shù)量、每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)）組織病理學(xué)資料，對(duì)以上數(shù)據(jù)先進(jìn)行單因素分析，再行多因素Logistic回歸分析，根據(jù)回歸模型中的β值建立鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)。用受試者工作特性（ROC）曲線下面積檢驗(yàn)評(píng)分系統(tǒng)的鑒別診斷效能。 結(jié)果 非干酪性肉芽腫、每張切片肉芽腫數(shù)量和每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)被納入多因素Logistic回歸模型，根據(jù)模型中各變量的β值賦予分值并建立評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積為0.762（95%CI 0.630～0.895）。 結(jié)論 基于組織學(xué)定性和定量分析所建立的CD與ITB鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)為兩者的鑒別診斷提供了一種有效的新方法。

[關(guān)鍵詞] 克羅恩?。荒c結(jié)核；鑒別診斷；評(píng)分系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R524 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（b）-0118-04

[Abstract] Objective To establish an effective differential diagnostic model of Crohn's disease （CD） and intestinal tuberculosis （ITB） based on quantltative and quatltative analysis of histological evaluation. Methods 66 patients （35 cases of CD， 31 cases of ITB） were precisely diagnosed according to the current criteria. Quantltative （fissuring ulcers， crypt abscess， thickened submucosa， non-caseating granulomas， caseating granuloma） and quatltative （the number of granuloma in each section， the number of lymphoid aggregation in 10 high power field） histological evaluation of the two groups were collected. Variables were analyzed by univariate analysis first， then by multivariae Logistic regression analysis. A differential diagnosis model was developed based on the Logistic regression model and the scoring system was established in accordance with assigning of the value of each variable β in the model. Application efficiency of the diagnostic scoring system was tested by calculating area under the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The non-caseating granulomas， the number of granuloma in each section， and the number of lymphoid aggregation in 10 high power field were included in the multivariate Logistic regression model. Area under the ROC curve of the diagnostic score scheme was 0.762 （95%CI 0.630-0.895）. Conclusion The differential scoring system based on quantltative and quatltative analysis of histological evaluation provides a new and effective method for differential diagnosis between CD and ITB.

[Key words] Crohn's disease； Intestinal tuberculosis； Differential diagnosis； Scoring system

克羅恩病（Crohn's disease，CD）與腸結(jié)核（intestinal tuberculosis，ITB）在臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡下表現(xiàn)等方面有較多相似和重疊之處，但治療方法和預(yù)后相差懸殊，其鑒別診斷一直是臨床尚未解決的難題。病理學(xué)診斷是兩者鑒別的最重要方法，但CD活檢標(biāo)本中非干酪樣肉芽腫發(fā)現(xiàn)率為15%～36%[1-2]，ITB標(biāo)本中干酪樣壞死的陽(yáng)性率僅為20%[3]。以單一病理學(xué)指標(biāo)難以對(duì)兩者進(jìn)行有效鑒別，若能充分挖掘兩者在病理學(xué)定性與定量方面的差異性，并將相關(guān)差異量化為臨床上一般醫(yī)師可掌握的鑒別診斷評(píng)分體系，將有可能提高兩者的鑒別診斷效率。本研究在探討兩者在組織學(xué)定性和定量分析差異性的基礎(chǔ)上建立鑒別診斷模型，探索該診斷模式可行性，結(jié)果報(bào)道如下：endprint

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用回顧性方法，查找南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院2010～2015年確診為CD、ITB的病例資料。CD組35例，其中，男26例，女9例，年齡18～69歲，平均（20.23±1.74）歲。ITB組31例，其中，男22例，女9例，年齡21～71歲，平均（23.68±3.21）歲。CD以《我國(guó)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2012年，廣州）》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。ITB參照《內(nèi)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 方法

1.2.1 病例確診 所有病理組織學(xué)結(jié)果的判定均由兩名病理醫(yī)師共同確定，結(jié)合患者臨床資料，參照CD與ITB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每例患者做出臨床確診。

1.2.2 資料收集 收集CD和ITB患者的病理學(xué)檢查資料，記錄每例患者定性和定量病理學(xué)診斷結(jié)果，其中定性病理學(xué)結(jié)果包括：裂隙狀潰瘍、隱窩膿腫、黏膜下層增寬、非干酪性肉芽腫、干酪性肉芽腫；定量病理學(xué)結(jié)果包括：每張切片肉芽腫數(shù)量、每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)（400×）。

1.2.3 評(píng)分系統(tǒng)建立方法 對(duì)所采集的定性和定量數(shù)據(jù)先進(jìn)行單因素分析，再行多因素Logistic回歸分析，根據(jù)回歸模型中的β值建立兩者的鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)[6-7]。

1.2.4 評(píng)分系統(tǒng)診斷效能評(píng)價(jià)方法 通過(guò)ROC曲線下面積評(píng)價(jià)其鑒別診斷效能，采用ROC曲線查找兩者鑒別的最佳診斷界點(diǎn)，并計(jì)算曲線下面積及靈敏度、特異度[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸建立鑒別診斷預(yù)測(cè)模型（因變量為CD），根據(jù)預(yù)測(cè)模型中各變量的回歸系數(shù)β值而計(jì)算出各研究對(duì)象的得分，建立評(píng)分系統(tǒng)。應(yīng)用ROC曲線下面積檢驗(yàn)評(píng)分系統(tǒng)的效能。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

結(jié)果顯示，黏膜下層增寬、非干酪性肉芽腫、每張切片肉芽腫數(shù)量、每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)共4個(gè)變量對(duì)CD和ITB的鑒別診斷有潛在價(jià)值（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 建立評(píng)分系統(tǒng)

單因素分析中篩選出的4個(gè)變量進(jìn)入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，非干酪性肉芽腫、每張切片肉芽腫數(shù)量和每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)是鑒別CD與ITB的獨(dú)立因素，根據(jù)以上3個(gè)獨(dú)立因素的β值建立兩者的鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)。非干酪性肉芽腫、每張切片肉芽腫數(shù)量、每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)的β值分別為1.991、-2.619、0.877。以Logistic回歸分析模型中入選變量的最小β值為除數(shù)，其他β值為被除數(shù)，相除后取整得到各變量的分值，建立評(píng)分系統(tǒng)，見(jiàn)表2。

2.3 評(píng)分系統(tǒng)的效能評(píng)價(jià)

以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)多因素分析結(jié)果累積評(píng)分鑒別CD與ITB并繪制ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)以總得分4分為切點(diǎn)診斷CD的敏感性和特異性分別為75.3%和76.8%，ROC曲線下面積為0.762（95%CI 0.630～0.895）（P < 0.01）。見(jiàn)圖1。

3 討論

目前鑒別ITB與CD的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，病理組織中發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫可視為ITB的確診標(biāo)準(zhǔn)[9]，但診斷靈敏度低，ITB標(biāo)本中干酪樣壞死的陽(yáng)性率僅為20%[3]，以單一病理學(xué)指標(biāo)對(duì)兩者進(jìn)行有效鑒別難以實(shí)行。當(dāng)前針對(duì)ITB與CD的病理學(xué)診斷研究均集中于特征性的定性病理學(xué)表現(xiàn)上，其中非干酪樣肉芽腫和干酪樣肉芽腫仍是兩者鑒別的最重要病理學(xué)改變[10-12]。本組CD患者非干酪樣肉芽腫檢出率（40%）較相關(guān)報(bào)道[13-14]有所增高，可能與本組患者均采取腸道不同部位多點(diǎn)活檢提高陽(yáng)性率相關(guān)，而干酪樣肉芽腫未能成為兩者疾病的有效鑒別點(diǎn)，主要原因可能是內(nèi)鏡下取材組織過(guò)小，無(wú)法完整體現(xiàn)組織的病理學(xué)特征有關(guān)。有研究顯示，裂隙狀潰瘍和黏膜下層增寬是ITB與CD的有效鑒別點(diǎn)[15-16]。本研究CD組和ITB組患者黏膜下層增寬發(fā)生率分別為28.6%與6.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致。本組裂隙狀潰瘍病理學(xué)改變未在CD和ITB患者間呈現(xiàn)差異性，可能受入選病例數(shù)較少、取材的完整性等因素影響。

除了定性病理學(xué)改變外，有研究表明，定量病理組織學(xué)診斷在ITB與CD鑒別診斷中具有一定價(jià)值。Pulimood等[17]研究結(jié)果提示微肉芽腫數(shù)量在ITB與CD患者間存在差異性。繆應(yīng)雷等[18]研究發(fā)現(xiàn)，每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)對(duì)ITB與CD的鑒別有參考價(jià)值。本研究結(jié)果提示每張切片肉芽腫數(shù)和每10個(gè)高倍鏡視野中淋巴細(xì)胞聚集數(shù)在ITB與CD間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與相關(guān)研究結(jié)果[18-19]一致。更細(xì)致反映組織定量病理學(xué)改變的指標(biāo)為細(xì)胞分類與細(xì)胞計(jì)數(shù)，因目前無(wú)針對(duì)普通組織細(xì)胞計(jì)數(shù)的智能讀片技術(shù)，無(wú)法通過(guò)人工計(jì)數(shù)得到準(zhǔn)確的細(xì)胞計(jì)數(shù)資料，故本研究未能把細(xì)胞計(jì)數(shù)的結(jié)果納入統(tǒng)計(jì)。

以單一病理學(xué)指標(biāo)鑒別ITB與CD無(wú)法獲得滿意的效果已經(jīng)成為共識(shí)，然而將相互獨(dú)立的多個(gè)定性與定量病理學(xué)改變作為參數(shù)進(jìn)行整合，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的工具和方法構(gòu)建一個(gè)用于鑒別ITB與CD的診斷模型，將有可能獲得更高的鑒別診斷效率，該方法在定性病理學(xué)改變的參數(shù)整合上已初步顯示出優(yōu)勢(shì)。Lee等[20]比較了ITB與CD腸鏡下特征并建立兩者的鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)，最終87.5%診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果符合。Pulimood等[21]報(bào)道聯(lián)合多項(xiàng)組織病理學(xué)特征的比較能大大增加ITB與CD鑒別診斷的準(zhǔn)確性。然而當(dāng)前尚無(wú)成熟的基于組織學(xué)定性和定量分析的ITB與CD鑒別診斷模型。本研究擬整合ITB與CD的定量與定性病理學(xué)診斷優(yōu)勢(shì)，共7項(xiàng)定量與定性病理學(xué)指標(biāo)納入研究，最終非干酪性肉芽腫、每張切片肉芽腫數(shù)量、每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)3個(gè)變量進(jìn)入鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)，分別賦值為：非干酪性肉芽腫2分；每張切片肉芽腫數(shù)量3分；每10個(gè)高倍鏡視野淋巴細(xì)胞聚集數(shù)1分。所建立的CD與ITB鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)AUC>0.7，提示該評(píng)分系統(tǒng)具備一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本診斷模型涵蓋了CD的主要病理學(xué)特征，入選參數(shù)均具備容易獲得、主觀性較小等特點(diǎn)，保證了所建評(píng)分系統(tǒng)的可靠性與穩(wěn)定性。值得注意的是，干酪性壞死肉芽腫等特征性表現(xiàn)因僅在少數(shù)病例中出現(xiàn)而未能進(jìn)入鑒別診斷系統(tǒng)，但在臨床上仍是確診的主要依據(jù)，可與鑒別診斷模型協(xié)同應(yīng)用以彌補(bǔ)不足。endprint

本研究結(jié)果初步顯示組織學(xué)定性和定量分析的CD與ITB鑒別診斷模型對(duì)該兩種疾病的鑒別診斷具有較好的區(qū)分度，值得進(jìn)一步研究與完善。

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