賴文龍

（惠州市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東惠州 516001）

絕大多數(shù)的急性心衰患者是由慢性心衰導(dǎo)致的急性失代償，患者的臨床癥狀表現(xiàn)為肺部和胸腔靜脈瘀血、心悸、氣喘、水腫、少尿等。利尿劑是臨床針對急性左心衰竭治療的常用藥物，但是利尿劑應(yīng)用過量會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥等現(xiàn)象[1]。利尿劑的降階梯治療可降低過度利尿情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床上關(guān)于利尿劑降階梯治療中的節(jié)點(diǎn)選擇尚未統(tǒng)一。以D- 二聚體水平高于75 g/L時(shí)為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行治療，可引起血栓形成的嚴(yán)重后果。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平降低在30%以上時(shí)，可使其病情復(fù)發(fā)和死亡發(fā)生率降低；而當(dāng)患者血清D- 二聚體水平處于正常值之上時(shí)，血液濃度上升，加速血凝的發(fā)生[2]。因此本研究分別選擇不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)作為利尿劑降階梯節(jié)點(diǎn)，對納入的50例急性左心衰竭患者進(jìn)行分組比較，分析不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的選擇對急性左心衰竭患者通氣狀態(tài)的影響及安全性，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年3月至2020年3月在惠州市中心人民醫(yī)院進(jìn)行治療的50例急性左心衰竭患者分為對照組（25例，以D-二聚體水平高于75 μg/L時(shí)為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行利尿劑降階梯治療）和試驗(yàn)組（25例，NT-proBNP水平比治療前降低30%時(shí)為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行利尿劑降階梯治療）。對照組中男、女患者分別為 17、8 例；年齡 60～71 歲，平均（65.42±4.18）歲。試驗(yàn)組中男、女患者分別為15、10例；年齡61～73歲，平均（66.09±4.26）歲。將兩組患者一般資料（性別、年齡）進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）[3]分級為Ⅱ ～ Ⅳ級者；與《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；無精神障礙類疾病、意識清楚者；對本研究使用藥物無過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度狹窄性瓣膜疾病者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；急性腦梗死者。經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施本研究，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 給予兩組患者常規(guī)治療與利尿劑降階梯治療，其中常規(guī)治療包括鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、抗感染、擴(kuò)張血管等措施，利尿劑治療包括靜脈推注20 mg呋塞米注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021056，規(guī)格：2 mL∶20 mg）+口服20 mg螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070，規(guī)格：20 mg/片）。醫(yī)護(hù)人員需在進(jìn)行降階梯治療前、后觀察兩組患者的臨床癥狀，并密切監(jiān)測其心率、血壓、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)。分別選擇不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)對兩組患者實(shí)施利尿劑降階梯治療，對照組患者在D- 二聚體水平高于正常值（75 μg/L）時(shí)為節(jié)點(diǎn)，將靜脈推注呋塞米注射液改為口服呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021428，規(guī)格：20 mg/片）。試驗(yàn)組患者在NT-proBNP水平比治療前降低30%時(shí)為節(jié)點(diǎn)，實(shí)施利尿劑降階梯治療，治療方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床相關(guān)指標(biāo)。記錄并比較兩組患者住院天數(shù)、肺水腫緩解率、利尿劑使用時(shí)間。②比較兩組患者治療前后通氣狀態(tài)。采集兩組患者動(dòng)脈血3 mL，使用血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，并對氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）進(jìn)行計(jì)算。③用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。主要統(tǒng)計(jì)兩組患者低血容量休克、電解質(zhì)紊亂、血栓及痛風(fēng)急性發(fā)作情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)、通氣狀態(tài)指標(biāo)采用（）表示，行t檢驗(yàn)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo) 相較于對照組，試驗(yàn)組患者住院天數(shù)、利尿劑使用時(shí)間均縮短，且肺水腫緩解率升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 通氣狀態(tài) 兩組患者治療后PaO2、PaO2/FiO2水平與治療前相比均升高，且試驗(yàn)組升高幅度較對照組更大；而兩組患者PaCO2水平與治療前相比均降低，且試驗(yàn)組降低幅度較對照組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者通氣狀態(tài)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者通氣狀態(tài)指標(biāo)比較（）

注：與治療前比，*P＜0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 48.47±2.41 59.36±4.44* 71.33±2.84 57.09±5.47* 85.46±1.37 92.34±7.63*試驗(yàn)組 25 49.02±2.36 65.28±5.12* 71.69±2.67 53.26±4.22* 85.78±1.04 107.11±8.52*t值 0.815 4.368 0.462 2.772 0.930 6.457 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%，較對照組的32.00%明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

急性心衰是一種繼發(fā)性急性心臟功能異常，常伴有血漿利鈉肽水平明顯增強(qiáng)，有70%～80%的急性心衰患者為急性左心衰竭[5]。急性左心衰竭患者紅細(xì)胞和血紅蛋白明顯升高，PaO2、血氧飽和度降低，心排血量明顯下降，機(jī)體出現(xiàn)代謝失衡，常伴有液體潴留，可導(dǎo)致肺水腫和全身水腫，因此需使用利尿劑進(jìn)行救治，使體液在短期內(nèi)通過尿液快速排出，從而達(dá)到減輕急性左心衰竭患者水腫的目的，但利尿劑的過度使用會(huì)引發(fā)各種不良反應(yīng)。降階梯療法是指在不影響治療結(jié)果的前提下，選擇某一節(jié)點(diǎn)逐漸減少藥物劑量，進(jìn)而降低不良反應(yīng)的發(fā)生概率，但如何調(diào)整利尿劑劑量和療程、何時(shí)進(jìn)行降階梯治療等問題仍需進(jìn)一步探討。

D-二聚體屬于一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，其高表達(dá)說明機(jī)體處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)情況，有發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)逐漸減少利尿劑使用劑量。腦鈉肽是由心臟分泌的利尿鈉肽的一種，其可調(diào)節(jié)血壓和血容量的自穩(wěn)平衡，具有一定的利尿作用。急性左心衰竭患者的腦鈉肽水平明顯高于正常人，而NT-proBNP不具備生物活性，更易被檢出，故常被用于急性左心衰竭的臨床診斷[6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，大劑量使用利尿劑可引起低鉀血癥、心臟毒性等，而當(dāng)患者治療后NT-proBNP水平降低30%以上時(shí)，其病情復(fù)發(fā)和死亡的概率會(huì)大大降低[7]。在本研究結(jié)果中，相較于對照組，試驗(yàn)組患者住院天數(shù)、利尿劑使用時(shí)間均縮短，且肺水腫緩解率及治療后PaO2、PaO2/FiO2水平均升高，同時(shí)PaCO2水平降低，可以證實(shí)急性左心衰竭患者采用利尿劑降階梯治療時(shí)，以NT-proBNP比治療前降低30%為節(jié)點(diǎn)，可以更好地改善其通氣狀態(tài)，促進(jìn)患者臨床癥狀的緩解和盡快康復(fù)。

若以D-二聚體水平高于正常值作為利尿劑降階梯治療的節(jié)點(diǎn)，則會(huì)導(dǎo)致患者靜脈內(nèi)輸入大量利尿劑，進(jìn)而引發(fā)高尿酸血癥，延誤患者病情康復(fù)，甚至?xí)又夭∏閇8]。在本研究結(jié)果中，相較于對照組，治療期間試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率有所降低，可以證實(shí)急性左心衰竭患者采用利尿劑降階梯治療時(shí)，以NT-proBNP比治療前降低30%為節(jié)點(diǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用安全性。

綜上，急性左心衰竭患者采用利尿劑降階梯治療時(shí)，以NT-proBNP比治療前降低30%為節(jié)點(diǎn)，可以更好地改善其通氣情況，且具有良好的臨床應(yīng)用安全性，值得深入研究。但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。