萬(wàn)秋萍，熊建菁，褚曉婷，尹曉烈，張國(guó)慧，任東升，王云徽，王春芳，楊曉明

1.上海市靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 200072

2.上海市疾病預(yù)防控制中心信息所，上海 200336

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的可預(yù)防和可治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，通常與吸煙、有害顆?；驓怏w等有關(guān)，其特征在于持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限［1］，且不能完全逆轉(zhuǎn)［2］，致殘率和病死率都很高。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study 2016，GBD2016）報(bào)告顯示，COPD造成近300萬(wàn)人死亡［3］，居全球死因順位第4位［4］。隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活方式改變及人口老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重，COPD患病率和疾病負(fù)擔(dān)逐年增加［5］，COPD已成為中國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［6］。據(jù)中國(guó)肺部健康研究報(bào)道，2014—2015年中國(guó)40 歲及以上的成年人COPD 總體患病率估計(jì)約13.6%［5］，高于2002—2004年的8.2%［7］。近年來(lái)，COPD已位列中國(guó)居民死因順位第3位［8］，2016年因COPD引起的傷殘調(diào)整壽命年（disability-adjusted life year，DALY）居中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的第5位［9］。2017年中國(guó)因COPD所致DALY占全球總量的25.02%，其中95.29%來(lái)自40歲以上人群［4］。雖然2017年中國(guó)COPD的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率較1990年下降了68.6%，但是COPD造成的早死導(dǎo)致的壽命損失（years of life lost，YLL）仍然居第4位［10］。

在COPD 的歸因疾病負(fù)擔(dān)研究中，吸煙一直是被公認(rèn)的最重要原因之一［11］，中國(guó)COPD 的吸煙歸因分值已達(dá)50.7%［12］。本研究擬利用2017年靜安區(qū)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)合2017年GBD 數(shù)據(jù)結(jié)果，研究本地區(qū)COPD 疾病負(fù)擔(dān)，尤其是吸煙對(duì)COPD造成的疾病負(fù)擔(dān)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 死因數(shù)據(jù)和人口數(shù)據(jù)死因數(shù)據(jù)來(lái)自2017年靜安區(qū)死亡信息登記管理系統(tǒng)上報(bào)的戶籍居民死亡個(gè)案，人口數(shù)據(jù)來(lái)自2017年靜安區(qū)公安部門戶籍資料。所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)專業(yè)人員多級(jí)質(zhì)量控制，數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。

1.1.2 吸煙暴露水平人群吸煙數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年上海市靜安區(qū)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)研究，調(diào)查對(duì)象為上海市靜安區(qū)≥18 歲常住戶籍居民。該研究已獲上海市疾病預(yù)防控制中心倫理審查委員會(huì)審批通過(guò)（編號(hào)：2016-10）。采用多階段分層隨機(jī)抽樣：第1 階段每個(gè)街道（鎮(zhèn)）抽取2 或4 個(gè)居委會(huì)；第2 階段每個(gè)抽中的居委會(huì)隨機(jī)抽取2～3 個(gè)居民小組，每個(gè)小組至少80 戶且不超過(guò)120 戶家庭；第3 階段每個(gè)抽中的居民小組隨機(jī)抽取60 戶家庭作為調(diào)查戶；第4 階段每戶抽中的家庭按照科什選擇法（KISH 表）抽取1 名居民，共抽取4 570 名居民進(jìn)行自評(píng)健康調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷應(yīng)答率99.26%（4 536/4 570）。

本研究中吸煙者是指調(diào)查時(shí)存在主動(dòng)吸煙行為的現(xiàn)在吸煙者，以現(xiàn)在吸煙率作為吸煙暴露水平［13］。

1.1.3 吸煙與COPD 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度吸煙導(dǎo)致COPD死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）來(lái)自GBD 研究公布數(shù)據(jù)［14］，30 歲及以上男性和女性因吸煙導(dǎo)致COPD 死亡的RR分別為11.546 和15.257。

1.2 指標(biāo)計(jì)算

1.2.1 平均期望壽命和去死因期望壽命利用WHO 簡(jiǎn)略壽命表及去死因期望壽命表計(jì)算［15］。

1.2.2 人群歸因分值（population attributable fraction，PAF）［13］PAF指人群中因暴露于某個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素而導(dǎo)致某種疾病發(fā)生（或死亡）的疾病例數(shù)占該病全部發(fā)生（或死亡）的比例。VPAF=［p×（VRR-1）］/［p×（VRR-1）+1］，其中VPAF是人群歸因分值，p為現(xiàn)在吸煙率，VRR為相對(duì)危險(xiǎn)度。該公式可用于計(jì)算男、女性各年齡組的人群歸因分值，合計(jì)的人群歸因分值由各年齡組的合計(jì)DALY 值與吸煙歸因合計(jì)DALY 的比值計(jì)算而得。

1.2.3 DALYDALY 指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，由YLL 和YLD 兩部分組成，三者都是WHO 評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)［16］。VDALY（ij）=VYLL（ij）+VYLD（ij）［17］；VYLL（ij）=n×L；VYLD（ij）的計(jì)算采用間接法［18］。式中：n為各年齡組、各性別的死亡人數(shù)；L為各年齡組的壽命損失值（即GBD2017 標(biāo)準(zhǔn)壽命表中該死亡年齡點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的期望壽命值）。參考2017年GBD 公布的中國(guó)地區(qū)的COPD 的YLL、YLD［12］，根據(jù)以下公式加權(quán)估算靜安區(qū)2017年的YLD：VYLD靜安（ij）=VYLL靜安（ij）/VYLL中國(guó)（ij）×VYLD中國(guó)（ij），i和j分別代表性別和年齡組。傷殘調(diào)整壽命年率（DALY 率）=VDALY/N（N為人口數(shù)）［19］。

1.2.4 COPD 造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［20］V經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=VDALY×V2017年人均GDP×V生產(chǎn)力權(quán)重。查閱上海市靜安區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［21］，2017年靜安區(qū)的人均地區(qū)生產(chǎn)總值為15.98 萬(wàn)元。根據(jù)《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》，各年齡組創(chuàng)造的社會(huì)財(cái)務(wù)不一，生產(chǎn)力權(quán)重取權(quán)數(shù)如下：15～44 歲組、45～59 歲組和60 歲及以上組分別為0.75、0.80和0.1。

1.2.5 歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)（attributable disease burden，AB）根據(jù)VAB=VPAF×V疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)（V疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)包括死亡數(shù)、死亡率、DALY 和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)），測(cè)算吸煙對(duì)COPD 的歸因死亡數(shù)、歸因死亡率、歸因DALY 及歸因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

死因分類標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際疾病分類第十版（International Classification of Disease 10th Revision，ICD-10），COPD 的具體編碼為J40-44 和J47，“死于COPD”是指根本死亡原因?yàn)镃OPD。用SPSS19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總分析，用Excel 2013 進(jìn)行指標(biāo)計(jì)算。利用比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法［22］來(lái)估計(jì)吸煙對(duì)靜安區(qū)30 歲及以上居民COPD 死亡造成的疾病負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括死亡率、標(biāo)化死亡率、PAF、DALY、YLL 和YLD 及COPD歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)等。不同性別、年齡組居民吸煙率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 COPD死亡患者一般情況

2017年靜安區(qū)COPD死亡患者為557例，其中最小年齡49歲（其中男性為49歲，女性為61歲），最大年齡105歲（其中男性為105歲，女性為104歲），平均年齡84.76歲（其中男性為83.41歲，女性為87.33歲），具體年齡分布見(jiàn)表1。80 歲及以上死亡患者占80.07%，伴有急性加重和急性下呼吸道感染為39.14%和25.85%；伴發(fā)疾病第一位是高血壓，占29.26%，其次為冠心病（28.90%）和腦血管?。?4.60%）。

表1 2017年上海市靜安區(qū)COPD死亡患者特征分布（n=557）Table 1 General information of COPD deaths in Jing’an District of Shanghai in 2017 (n=557)

2.2 居民COPD 死亡水平及健康損失

2.2.1 居民COPD死亡水平2017年靜安區(qū)居民COPD 死亡占總死亡的6.21%（557/8 970）；其中男性占7.66%（365/4 766），女性占4.57%（192/4 204）。COPD 死亡率為58.97/10 萬(wàn)（557/944 565），其中男性為78.63/10 萬(wàn)（365/464 219），女 性 為39.97/10 萬(wàn)（192/480 346）；COPD標(biāo)化死亡率為16.01/10萬(wàn)，男性COPD標(biāo)化死亡率（25.84/10萬(wàn)）高于女性（8.41/10萬(wàn)）。COPD 死亡率隨年齡增長(zhǎng)而升高，且各年齡組男性標(biāo)化死亡率要高于女性。見(jiàn)表2。

表2 2017年靜安區(qū)居民COPD死亡情況Table 2 COPD deaths among residents in Jing’an District in 2017

2.2.2 居民COPD 健康損失2017年靜安區(qū)居民期望壽命為83.90歲（其中男性81.59歲，女性86.28歲），去除COPD后期望壽命為84.61歲（其中男性為82.48歲，女性為86.78 歲），故2017年靜安區(qū)居民因COPD 損失的期望壽命為0.71 歲（其中男性損失0.89 歲，女性損失0.50歲）。

2017年靜安區(qū)居民因COPD損失的DALY為7 211人年（男性4 964人年，女性2 247人年）；其中YLL為6 131人年（男性4 380人年，女性1 751人年），YLD 為1 080 人年（男性584人年，女性496人年）；DALY率為7.63‰（男性10.69‰，女性4.68‰）。見(jiàn)表3。

表3 2017年上海市靜安區(qū)居民COPD健康損失Table 3 COPD-related health loss of residents in Jing’an District of Shanghai in 2017

2.3 COPD的吸煙歸因疾病負(fù)擔(dān)

2.3.1 居民吸煙情況2017年靜安區(qū)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目共調(diào)查30歲及以上居民4 280人，其中男性1 823人。現(xiàn)在吸煙率為12.92%（553/4 280），男性現(xiàn)在吸煙率為28.74%（524/1 823），高于女性的1.18%（29/2 457）（χ2=719.57，P＜0.001）。男性不同年齡組的現(xiàn)在吸煙率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=120.88，P＜0.001）；55～＜60 歲組吸煙率最高，為44.30%（105/237），50～＜55歲組其次，為42.48%（48/113）。見(jiàn)表4。

表4 2017年上海市靜安區(qū)居民吸煙情況Table 4 Current smoking prevalence of residents in Jing’an District of Shanghai in 2017

2.3.2 COPD 的吸煙歸因健康損失2017年靜安區(qū)居民COPD 死亡中由吸煙造成的歸因分值為50.12%（其中男性67.97%，女性10.68%）。歸因于吸煙的COPD 死亡為254 人（男性239 人，女性15 人），歸因死亡率為29.55/10 萬(wàn)（其中男性53.44/10 萬(wàn)，女性4.27/10 萬(wàn)）。吸煙造成COPD 的DALY 損失為3 614 人年（其中男性3 374人年，女性為240人年），歸因死亡數(shù)、歸因死亡率和歸因DALY 值均隨年齡增加而升高。見(jiàn)表5。

表5 2017年靜安區(qū)居民COPD死亡歸因于吸煙的健康損失Table 5 The health loss attributable to smoking of COPD deaths among residents in Jing’an District in 2017

2.3.3 COPD 的吸煙歸因間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2017年靜安區(qū)因COPD 疾病死亡的557 名居民給社會(huì)帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15 494.21 萬(wàn)元，其中85 歲及以上組最高，為4 362.54 萬(wàn)元。因?yàn)槲鼰煄?lái)的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為8 992.18萬(wàn)元；其中55～＜60歲組最高，為1 927.03萬(wàn)元，其次85歲及以上組，為1 748.41萬(wàn)元。人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和歸因于吸煙的人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為27.82萬(wàn)元和16.14 萬(wàn)元，且兩者均隨年齡增高而降低。具體見(jiàn)表6。

表6 2017年上海市靜安區(qū)居民因COPD死亡及歸因于吸煙的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)Table 6 Indirect economic burden of COPD deaths and those attributable to smoking among residents in Jing’an District of Shanghai in 2017 單位（Unit）：萬(wàn)元（10 000 Yuan）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)2017年靜安區(qū)COPD 居民死亡占總死亡的6.21%，低于全國(guó)的8.66%［24］。COPD 死亡患者中以80 歲及以上者居多（占到80.07%），這些人同時(shí)還伴發(fā)高血壓（占29.26%）、冠心病（28.90%）和腦血管?。?4.60%）等老年人常見(jiàn)疾病。COPD 死亡患者中伴有急性加重和急性下呼吸道感染的比例分別為39.14%和25.85%。2017年靜安區(qū)居民COPD 導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)的DALY 率為7.63‰（其中男性10.69‰，女性為4.68‰），低于江蘇?。?0.23‰）［11］和全國(guó)（13.6‰）水平，也低于英國(guó)（12.5‰）和美國(guó)（8.4‰），但高于日本（5.9‰）和新加坡（2.9‰）［25］。2017年靜安區(qū)居民因COPD造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15 494.21萬(wàn)元，其中人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為27.82萬(wàn)元，高于2010年廣東的4.06萬(wàn)元［20］，且男性的人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（32.61萬(wàn)元）高于女性（18.70 萬(wàn)元），COPD 給國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人及家庭帶來(lái)了極大的疾病負(fù)擔(dān)。

吸煙是當(dāng)前世界面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題，吸煙是造成2017年全球死亡和DALY 的僅次于高血壓的第二大主要風(fēng)險(xiǎn)［26］，惡性腫瘤、心腦血管病和呼吸系統(tǒng)疾病等的發(fā)生、死亡都與其有著緊密的聯(lián)系。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球每年約有600萬(wàn)人的死亡是由吸煙導(dǎo)致的，并且大多發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家［27］。2019年由新型冠狀病毒引起的新冠肺炎，正引發(fā)全球疫情，給世界各國(guó)人民的生命造成威脅。而多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)COPD是新冠肺炎患者的主要危險(xiǎn)因素之一，且COPD和吸煙會(huì)增加新冠肺炎重癥的概率［28-30］。所以當(dāng)下研究靜安區(qū)居民COPD的吸煙歸因負(fù)擔(dān)也顯得尤為重要。全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，吸煙和環(huán)境顆粒物是COPD的主要危險(xiǎn)因素，其次是家庭空氣污染、職業(yè)暴露顆粒物、臭氧和二手煙，這些危險(xiǎn)因素占到COPD引起的DALY值的73.3%，其中吸煙是首位原因［31］。本研究中吸煙對(duì)COPD 死亡的歸因分值為50.12%（其中男性67.97%，女性10.68%），也就意味著COPD 死亡中有50.12%是由吸煙造成的。歸因于COPD 的死亡數(shù)、死亡率和疾病負(fù)擔(dān)男性要高于女性，且隨年齡增加而升高。2017年靜安區(qū)居民歸因于吸煙的COPD 人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)16.14 萬(wàn)元，其中男性為23.59 萬(wàn)元，遠(yuǎn)高于女性的1.99萬(wàn)元。

吸煙導(dǎo)致COPD 等相關(guān)疾病死亡是一個(gè)長(zhǎng)期作用的結(jié)果，因而控?zé)熓墙】倒ぷ鞯闹刂兄兀蓮脑搭^上減少相關(guān)疾病的疾病負(fù)擔(dān)。上海于2010年3月1日起正式施行《上海市公共場(chǎng)所控制吸煙條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），某中心區(qū)縣15 歲以上居民的現(xiàn)在吸煙率從2010年的19.3%下降到2015年的16.1%［32］，說(shuō)明《條例》的實(shí)施效果已經(jīng)逐漸體現(xiàn)。2017年《條例》又進(jìn)行了修訂，被坊間稱為“最嚴(yán)控?zé)熈睢?，但是因?yàn)槿丝诳倲?shù)的上升，吸煙依然是危害居民健康的重要危險(xiǎn)因素。我們應(yīng)該從更年輕的人群——青少年開(kāi)始，甚至從孕育嬰兒的時(shí)刻起，減少孕婦的煙草暴露，有效做好吸煙行為的預(yù)防，做好危險(xiǎn)因素控制的“關(guān)口前移”工作，從而減少吸煙相關(guān)疾病（包括COPD）的發(fā)生、發(fā)展和死亡。

本研究存在一定的局限性：（1）目前上海地區(qū)還沒(méi)有形成一套不同年齡段不同吸煙暴露水平對(duì)于COPD 的RR值，故采用國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)常使用的GBD 數(shù)據(jù)。本研究中COPD 的吸煙歸因疾病負(fù)擔(dān)結(jié)果可能不一定能完全反映靜安區(qū)的實(shí)際情況，但是與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果有一定的可比性。（2）GBD 數(shù)據(jù)是來(lái)自世界各國(guó)的多源數(shù)據(jù)，對(duì)于疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)的測(cè)算，運(yùn)用了多種統(tǒng)計(jì)學(xué)模型，且包含很多假設(shè)，本研究中直接用于地區(qū)測(cè)算，該方法還有待驗(yàn)證。

綜上所述，靜安區(qū)COPD 的疾病負(fù)擔(dān)較重，防控工作亟待加強(qiáng)。除了減少危險(xiǎn)因素的暴露，尤其是煙草暴露；還需要注意重點(diǎn)人群的宣傳、教育和篩查工作，提高人群COPD 的知曉率，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；同時(shí)要不斷提升COPD 的治療水平，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和壽命，盡可能減少COPD 帶來(lái)的健康損失。