史苗 丁思艷 楊秀芳 沈潔 胡銘 田春艷

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院肝膽胰外科 221000;2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院心胸外科 221000;3東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院甲乳外科,南京 210000;4徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院護(hù)理部 221000

骨骼肌減少癥(Sarcopenia)簡(jiǎn)稱肌少癥，是一種漸進(jìn)性和廣泛性的骨骼肌量減少或肌力強(qiáng)度下降，伴有肌肉生理功能減退的綜合征〔1〕。其特征主要包括骨骼肌量減低、肌力減小、肌肉內(nèi)脂肪堆積、肌肉功能減退等〔2〕。當(dāng)人體肌肉減少30%，將會(huì)影響人體肌肉的正常功能〔3〕。增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者抗病能力和疾病恢復(fù)進(jìn)程，甚至出現(xiàn)胰島素抵抗或是T2DM疾病等〔4〕。長(zhǎng)發(fā)生于老年人群，增加老年人的死亡率和致殘率〔5〕。有研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，功能鍛煉能顯著提高肌量、肌力，同時(shí)能夠增加局部血流量，是肌少癥患者最有效的干預(yù)方式之一。而近幾年來(lái)，功能鍛煉僅僅只是在慢性病、老年人肌少癥中研究較多，但在行腹部外科手術(shù)患者中研究較少〔7〕。隨著近期加速康復(fù)外科在腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用，功能鍛煉作為圍手術(shù)期的核心技術(shù)，起著至關(guān)重要的作用〔8〕。階段性功能鍛煉是指針對(duì)患者不同時(shí)期的不同身體狀況進(jìn)行具有針對(duì)性、階段性的功能鍛煉〔9〕。有研究報(bào)道稱〔10〕，肝膽胰腫瘤患者術(shù)前患肌少癥的患病率高，而肌少癥又是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的重要因素，因此對(duì)肝膽胰腫瘤合并肌少癥的患者進(jìn)行階段性功能鍛煉非常重要。它將確?；颊邍中g(shù)期有較好的體質(zhì)，從而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)〔11〕。基于此，該院將階段性功能鍛煉應(yīng)用于肝膽胰腫瘤患者術(shù)前患肌少癥患者的臨床護(hù)理中，應(yīng)用效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年2月該院普通外科收治且行肝膽胰腫瘤手術(shù)并發(fā)肌少癥患者120例為研究對(duì)象，采用奇偶數(shù)字排列法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診肝膽胰腫瘤并進(jìn)行了肝膽胰腫瘤手術(shù)；②術(shù)前滿足2016〔14〕版肌少癥診斷共識(shí)〔12〕；③意識(shí)清醒，能進(jìn)行正常溝通與交流；④全身肌力≥4級(jí)；⑤對(duì)本研究了解并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腎功能不全；②心肺功能差；③需限制蛋白攝入；④依從性差，不配合參與本次研究。觀察組患者年齡58～79歲，平均(60.67±0.25)歲；男女比例：男32例，女28例；BMI ：18.35～22.18 kg/m2、平均BMI(19.36±2.91)kg/m2；病程3～10年，平均病程(4.3±0.2)年。對(duì)照組患者年齡60～82歲，平均(61.46±0.74)歲；男女比例：男36例，女24例；BMI：17.95～23.21 kg/m2、平均BMI(18.73±3.47)kg/m2；病程4～11年，平均病程(5.7±0.8)年。兩組患者在年齡、性別、BMI以及病程等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)功能鍛煉護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①術(shù)后3 d內(nèi)，每天進(jìn)行家屬擠捏小腿腓腸肌、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)等四肢被動(dòng)功能鍛煉和主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)20～30 min/次，4次/d等主動(dòng)功能鍛煉；②指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢外展和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)各30次/組，每日2組，每組20～30 min；③病情允許的情況下，每天床上坐起2次，每次15 min左右；④術(shù)后4 d直至患者出院，每天爬樓梯或步行，每次20～30 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不感到疲勞為宜；⑤出院后每周慢跑2～3次，患者感到疲勞立即停止。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方案如下：

1.2.1成立階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)小組 由經(jīng)驗(yàn)豐富、親和力強(qiáng)的科室護(hù)士長(zhǎng)1名及護(hù)士10名組成階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，統(tǒng)籌和制定階段性功能鍛煉護(hù)理任務(wù)，明確各小組成員的工作內(nèi)容和職責(zé)內(nèi)容。上崗前各小組成員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)及技能考核，要求每一位成員都熟練掌握階段性功能鍛煉具體鍛煉內(nèi)容及鍛煉技巧，各小組成員每周進(jìn)行討論和總結(jié)，并根據(jù)患者鍛煉情況和鍛煉中遇到的問(wèn)題對(duì)階段性鍛煉計(jì)劃進(jìn)行完善和補(bǔ)充。

1.2.2建立患者疾病檔案 對(duì)每一位入院患者進(jìn)行資料收集，其中包括患者基本信息資料，以及患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各檢查以及病例內(nèi)容進(jìn)行整理歸納，為每一位患者建立獨(dú)立的疾病管理檔案。根據(jù)患者的具體情況，制定階段性功能鍛煉方案，確保此方案具有階段性和針對(duì)性。

1.2.3階段性功能鍛煉方案 階段性功能鍛煉根據(jù)患者入院后不同時(shí)期的不同狀態(tài)，分為四個(gè)階段(術(shù)前、術(shù)后3 d內(nèi)、術(shù)后3 d后至出院前、出院后)，具體內(nèi)容如下：(1)術(shù)前功能鍛煉：應(yīng)用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，每次鍛煉1～2 s后進(jìn)行縮唇呼吸鍛煉，間隔休息2～4 min后，進(jìn)行第二組練習(xí)，每次3組，每天3次共10 min。進(jìn)行中強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動(dòng)(45%～65%RM)，主要方式有彈力帶和握力器。采用力量型綜合訓(xùn)練器測(cè)最大力量，運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到目標(biāo)心率即終止測(cè)試。根據(jù)測(cè)試結(jié)果設(shè)置初始負(fù)荷,選擇與患者個(gè)人力量相適合的彈力帶。初始階段為第一輪以60%10RM初始負(fù)荷重復(fù)練習(xí)10～15次；適應(yīng)階段為完成第一輪練習(xí)后,負(fù)荷增加到80%～ 100%10RM進(jìn)行第二輪鍛煉,重復(fù)練習(xí)5～8次。具體操作為①臥位腿屈伸:雙腳勾住橫綁在椅腳彈力帶,股四頭肌收縮用力伸小腿撐直彈力帶,在最高點(diǎn)時(shí)充分收縮股四頭肌,稍停。然后慢慢下放重量,至最低點(diǎn)前接著做下次動(dòng)作。②俯臥腿彎舉:取俯臥位,將彈力帶兩頭各戴一個(gè)環(huán)套于兩踝,彈力帶中間系在桌角,保持軀干平直,左腳帶著彈力帶向臀部屈曲,稍停,放平后右腳同法屈曲,左右交替。③臥姿肩上推舉:雙腳分別綁住彈力帶兩頭,兩手手撐朝上握住彈力帶,拉至略高于肩部高度的首發(fā)位置,緩慢向上推動(dòng),在動(dòng)作的頂峰短暫地停頓后,慢慢放松彈力帶還原到開(kāi)始姿勢(shì)。④臥姿彈力帶彎舉:左腳綁住彈力帶一頭,左手抓住另一頭,以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn),向上彎舉,舉至最高點(diǎn)收緊肱二頭肌,稍停然后控制性還原。做完一側(cè)換另一臂做相同動(dòng)作。保持每周3 d，每天8～10次運(yùn)動(dòng)量，以主要肌群運(yùn)動(dòng)重復(fù)10～15次或有疲勞感為宜。進(jìn)行每周3次，每次30 min(包括運(yùn)動(dòng)前熱身、運(yùn)動(dòng)后拉伸各五分鐘)的有氧運(yùn)動(dòng)，例如爬樓梯或是步行，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以CPET中得到的無(wú)氧代謝閾值氧耗量的70%為宜。(2)術(shù)后3 d內(nèi)功能鍛煉：對(duì)神志清醒、生命體征穩(wěn)定、VAS評(píng)分<3分，且引流管處無(wú)滲血的患者應(yīng)用內(nèi)阻力呼吸鍛煉器進(jìn)行呼吸功能鍛煉以及縮唇呼吸鍛煉，每次呼吸功能鍛煉1～2 s后進(jìn)行縮唇呼吸鍛煉，間隔休息3～5 min后，進(jìn)行第二組練習(xí)，每次三組共10 min，在早八點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午四點(diǎn)和晚上八點(diǎn)進(jìn)行四次鍛煉。同時(shí)還要進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，以步行為主，3 d活動(dòng)量分別為200步、560步、890步。其中對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)(明顯躁動(dòng)，需要增加鎮(zhèn)靜劑)、呼吸系統(tǒng)(血氧飽和度下降范圍超過(guò)4%或<88%，40次/min<呼吸頻率<5次/min)、循環(huán)系統(tǒng)(超過(guò)年齡允許的最高心律的70%，在靜息心率基礎(chǔ)上下將>20%并<40次/min，出現(xiàn)新一種類型的心率失常>130次/min，更換新的抗心律失常藥物，收縮壓>180 mmHg，收縮壓/舒張壓>20%)的患者，禁止患者進(jìn)行功能鍛煉。(3)術(shù)后3 d后至出院前功能鍛煉：進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，爬樓梯或步行，每次20～30 min，以患者不感到疲勞為宜。進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺枇τ?xùn)練，主要包括彈力帶、握力器以及手腕啞鈴。進(jìn)行序貫操，具體操作為①頸部旋轉(zhuǎn)式：患者取坐位,讓患者處于肌肉放松狀態(tài),開(kāi)始頸部前、后、左、右、平面旋轉(zhuǎn),每個(gè)動(dòng)作停留10 s呈起始狀態(tài),反復(fù)循環(huán)做3遍，每日2次。②雙上肢聯(lián)臺(tái)頸部(肩部肌肉)：根據(jù)靜脈通路選取:有導(dǎo)管通路者:手可握力、上肢不上舉，如橈動(dòng)脈置管、PICC導(dǎo)管等)給予握力器,用最大的力氣握緊,一握一松為一組,每次停留5 s,重復(fù)做20次，每日2次。無(wú)導(dǎo)管通路者:患者取坐位,可反手觸摸到對(duì)側(cè)耳垂,將頭偏向無(wú)通路一側(cè)，停留10 s,呈起始狀態(tài),反復(fù)循環(huán)10組，每日2次。③關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式：患者取仰臥位或坐位,雙上肢伸直，手掌心向上、下、內(nèi)、外，肘伸直后旋轉(zhuǎn)到最大角度旋轉(zhuǎn),停留10 s,呈起始狀態(tài),反復(fù)循環(huán)10組，每日2次。④手腕啞鈴操：首先上肢伸直手握啞鈴,掌心向下下垂、向外抬起、向上下垂、向內(nèi)抬起;上肢垂直,手握啞鈴一側(cè),平行，傾斜45°，前后交替相握。各個(gè)動(dòng)作均停留10 s,每組動(dòng)作反復(fù)循環(huán)5組,每日2次。⑤ 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)：可自主作活動(dòng)者,雙手握壓,掌心向內(nèi)，手扶另一側(cè)手向內(nèi)按壓20 s,掌心向外，手扶另一側(cè)手按壓20 s,呈起始狀態(tài)，做5組,每日3次。⑥五指關(guān)節(jié)活動(dòng)(握力器)：雙手掌心向內(nèi)，手指下垂放松,掌心向外，手指向上,五指分開(kāi),雙手交叉合十豎立,左右按壓活動(dòng),五指指尖相合,掌心相對(duì),手扶另一側(cè)手腕,掌心向下手腕下垂,掌心向上，手腕抬起向后;每組動(dòng)作均停留10 s，反復(fù)循環(huán)5組，呈起始狀態(tài)。⑦橋式運(yùn)動(dòng)：取仰臥位,雙手平放于身體兩側(cè),腳掌放在平面與肩同寬,大腿小腿夾角約為90°,注意力集中于腰腹,用腳跟抬起臀部離開(kāi)平面(10～15 cm),保持背部挺直,停留6 s緩慢放下。每天3～5次,每次10～20組。⑧膝關(guān)節(jié)旋式：患者取仰臥位,腳心向下,單側(cè)腿交替伸直與屈曲運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈曲依次作外展內(nèi)旋上抬運(yùn)動(dòng),雙下肢可空蹬類似“蹬自行車式”。每次停3～5 s,各動(dòng)作重復(fù)運(yùn)動(dòng)10次,收回呈起始動(dòng)作。⑨足泵運(yùn)動(dòng)式：雙腿伸直,以足跟處踝關(guān)節(jié)為中心,雙足腳心向下伸直、足趾屈曲,上下內(nèi)外旋轉(zhuǎn)到最大角度,每個(gè)動(dòng)作停5 s,共15 min，每日2次。(4)出院后功能鍛煉：給患者發(fā)放日常運(yùn)動(dòng)記錄手冊(cè)，指導(dǎo)患者出院后運(yùn)動(dòng)內(nèi)容及適宜運(yùn)動(dòng)量，鼓勵(lì)督促患者堅(jiān)持鍛煉，進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)及有氧運(yùn)動(dòng)，重量選擇以 6～12 RM 為目標(biāo)，訓(xùn)練初期 15～25 RM,逐漸增至 6～12 RM。頻次和方法為2～3 次/w,60 min/次,包括 10 min 慢跑,40 min 的力量訓(xùn)練,10 min 的放松訓(xùn)練。進(jìn)行彈力帶以及握力器鍛煉，每周2次，每次30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用簡(jiǎn)易體能狀況表(Short physical performance battery,SPPB)對(duì)患者的身體活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分比較。該量表包含平衡能力測(cè)試、步行速度測(cè)試、椅子站起測(cè)試三個(gè)維度共計(jì)十二個(gè)條目，滿分12分，0～6分為低活動(dòng)功能，7～9分為中等活動(dòng)功能，10～12分為高活動(dòng)功能，分值越高，表明身體活動(dòng)功能越好。采用Barthel評(píng)分量表對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)分比較。該量表包含自理指數(shù)和活動(dòng)指數(shù)兩個(gè)維度共計(jì)15個(gè)條目，滿分100分，分值越高，表明患者的日常生活能力越強(qiáng)。②采用生物阻抗分析儀(BIA)測(cè)量患者四肢骨骼含量(ASM)對(duì)患者的肌肉質(zhì)量進(jìn)行測(cè)定比較，根據(jù)患者身高計(jì)算相對(duì)四肢骨骼肌(RASM)質(zhì)量指數(shù)，公式為：ASM(kg)/身高2(m2)；采用握力器測(cè)量患者雙上肢肌力，采用手持式肌力測(cè)試儀測(cè)定下肢肌力對(duì)患者的肌肉力量進(jìn)行評(píng)估比較；采用6 m行走日常步速評(píng)估法對(duì)患者的肌肉能力進(jìn)行評(píng)定比較。三項(xiàng)分值越高，表明患者肌肉狀態(tài)越好。③對(duì)兩組患者干預(yù)后的術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率進(jìn)行觀察比較，患有術(shù)后吻合口瘺占總例數(shù)的百分比越小，表明術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的身體功能評(píng)分情況

實(shí)施階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的身體活動(dòng)功能以及日常生活能力指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的身體功能評(píng)分情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)后的肌肉狀態(tài)指標(biāo)變化情況

實(shí)施階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的肌肉質(zhì)量、肌肉力量、肌肉功能分值均高于對(duì)照組患者(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的肌肉狀態(tài)治療變化情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率情況

實(shí)施階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率情況比較

3 討論

肌少癥由Rosenberg于1989年首次命名〔13〕，2010年歐洲老年人肌少癥工作組(European Working Group 0n Sarcopenia in Older People，EWGSOP)發(fā)表了肌少癥共識(shí)，表示肌少癥是一種漸進(jìn)性和全面的骨骼肌丟失及力量減退的綜合征〔14〕。2018年初，歐洲老年人肌少癥工作組再次召開(kāi)會(huì)議(EWGSOP2)，強(qiáng)調(diào)肌少癥的主要特征是低肌力，其診斷依據(jù)主要有肌肉數(shù)量和質(zhì)量降低〔15〕。雖然國(guó)外有報(bào)道稱〔16〕，在晚期胰腺癌合并肌少癥患者中采用新型模式干預(yù)和高級(jí)癌癥的運(yùn)動(dòng)治療(NEXTAC)計(jì)劃對(duì)患者獲取優(yōu)質(zhì)結(jié)局具有重要意義。同時(shí)Moran等 的一項(xiàng)Meta分析也認(rèn)為術(shù)前有意地進(jìn)行呼吸肌鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)可顯著減少腹部手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生〔17〕。但是功能鍛煉在肝膽胰腫瘤合并肌少癥患者中的應(yīng)用鮮有報(bào)道〔18〕。國(guó)內(nèi)對(duì)于在肌少癥在老年患者、慢性病以及重癥患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉有一些報(bào)道，但是應(yīng)用于手術(shù)患者中的報(bào)道也是極少〔19〕，對(duì)于圍手術(shù)期的功能鍛煉雖然在加速康復(fù)外科中有廣泛研究，但是仍缺乏細(xì)化量化〔20〕。

根據(jù)相關(guān)研究顯示〔21〕,肌少癥在肝膽胰腫瘤患者中頻發(fā)，帕金森患者術(shù)前70%出現(xiàn)肌少癥，肝切除患者術(shù)前大多并發(fā)肌少癥。同時(shí)結(jié)直腸癌、胰腺癌、肝癌術(shù)后不良預(yù)后都與肌少癥相關(guān)〔22〕。肝膽胰腫瘤并發(fā)肌少癥患者的發(fā)生機(jī)制與骨骼中肌蛋白降解有關(guān)，而運(yùn)動(dòng)是有效的肌肉合成刺激因素，有收縮活性的肌肉蛋白質(zhì)合成增加，可促進(jìn)適應(yīng)性肌肉增大〔23〕。所以肝膽胰腫瘤并發(fā)肌少癥患者進(jìn)行功能鍛煉護(hù)理干預(yù)，會(huì)使患者身體功能、肌肉力量、術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯改善〔24〕。階段性功能鍛煉更具有針對(duì)性和可實(shí)行性〔25〕。針對(duì)肝膽胰腫瘤并發(fā)肌少癥患者不同時(shí)期的不同狀況制定規(guī)范化、細(xì)化的階段性功能鍛煉〔26〕。

本研究將階段性功能鍛煉應(yīng)用于肝膽胰腫瘤患者術(shù)前患肌少癥患者的臨床護(hù)理中，通過(guò)成立階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)小組，建立患者疾病檔案，并實(shí)施階段性功能鍛煉方案，增加患者對(duì)功能鍛煉的積極主動(dòng)性，同時(shí)，根據(jù)患者入院后不同時(shí)期的不同狀態(tài)的四個(gè)階段(術(shù)前、術(shù)后3 d內(nèi)、術(shù)后3 d后至出院前、出院后)進(jìn)行針對(duì)性階段性的功能鍛煉，達(dá)到功能鍛煉加快術(shù)后康復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的身體活動(dòng)功能以及日常生活能力指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者；觀察組患者的肌肉質(zhì)量、肌肉力量、肌肉功能分值均高于對(duì)照組患者；觀察組患者的術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率低于對(duì)照組患者。由此可以看出，階段性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)可顯著提升肝膽胰腫瘤并發(fā)肌少癥患者的身體活動(dòng)功能，改善患者的肌肉力量，有望減少患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

綜上所述，階段性功能鍛煉可顯著提升肝膽胰腫瘤并發(fā)肌少癥患者的身體活動(dòng)功能，以及增強(qiáng)患者的日常生活能力水平。有效加強(qiáng)了患者肌肉質(zhì)量、肌肉力量、肌肉功能的恢復(fù)與提高，降低了患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，對(duì)患者獲取更優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)局以及術(shù)后康復(fù)都起著重要的作用，值得學(xué)習(xí)和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突