頓靜嫻 劉芳 杜志瓊

1湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)腫瘤科，武漢 430033；2湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430033

調(diào)查研究顯示，我國(guó)癌癥的發(fā)病率約占全球的22%，死亡率占27%，中國(guó)癌癥發(fā)病率與世界持平，但患者的預(yù)后卻大大落后于世界水平〔1〕。在癌癥患者中，疼痛是伴隨其整個(gè)疾病過程的主要癥狀，且在疾病中晚期更為顯著〔2〕。疼痛作為第5生命體征，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain，IASP)是這樣定義的：疼痛是一種令人不愉快和感覺和情緒上的感受，伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷。疼痛感覺受個(gè)體心理、性格、疼痛經(jīng)驗(yàn)、情緒、文化和認(rèn)知等的影響，同時(shí)又會(huì)影響患者的情緒，反過來(lái)加重疼痛。臨床研究報(bào)道，對(duì)疼痛患者的不良心理和認(rèn)知進(jìn)行針對(duì)性的積極干預(yù)，能夠有效減輕其疼痛程度，減少患者的不良感受〔3-4〕。本次研究通過對(duì)癌癥疼痛患者進(jìn)行調(diào)查，分析患者疼痛感覺、情緒及認(rèn)知3個(gè)維度的相關(guān)性，進(jìn)而為控制癌痛提供指導(dǎo)性意見和措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)2018年1月至2019年1月腫瘤科收治的惡性腫瘤患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)及患者臨床癥狀證實(shí)為惡性腫瘤；②存在不同程度的癌性疼痛，進(jìn)行藥物止痛；③意識(shí)清楚，可配合研究，患者和家屬均簽署研究知情同意書；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史者；②存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和視聽障礙者；③無(wú)照顧者；④機(jī)體狀況極差，無(wú)法配合研究者。其中男43例，女37例；年齡35～78歲，平均(57.37±6.18)歲；病程3個(gè)月～2年，平均(1.21±0.21)年；文化程度：小學(xué)12例，初中24例，高中和中專27例，大專和本科17例；職業(yè)：務(wù)農(nóng)25例，工人27例，專業(yè)技術(shù)人員12例，公職人員16例；婚姻狀況：未婚11例，已婚52例，喪偶17例；居住地：農(nóng)村35例，城市45例；腫瘤類型：肺癌14例，肝癌10例，乳腺癌6例，卵巢癌4例，宮頸癌6例，食管癌6例，胃癌15例，腎癌4例，結(jié)直腸癌7例，膀胱癌4例，惡性淋巴瘤4例。本次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究工具和方法

①一般資料調(diào)查表。本次研究自行設(shè)計(jì)患者資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、臨床診斷、腫瘤分期、病程等。由調(diào)查人員進(jìn)病房詢問患者或家屬獲得信息，然后與患者病歷核對(duì)核實(shí)。②癌痛調(diào)查表。包括患者的腫瘤部位、疼痛的發(fā)作部位、發(fā)作方式、目前進(jìn)行的鎮(zhèn)痛干預(yù)有哪些、鎮(zhèn)痛治療的主動(dòng)性及對(duì)鎮(zhèn)痛治療的滿意度等，此外通過美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)推薦的疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS)〔5〕評(píng)估患者不同時(shí)期的疼痛程度。③癥狀自評(píng)量表(Self- reporting Inventory,SCL-90)〔6〕由Derogatis等編制，含10個(gè)因子、90個(gè)項(xiàng)目，10個(gè)因子分別為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性和飲食睡眠，采用5級(jí)評(píng)分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。由調(diào)查人員進(jìn)入病房向患者和家屬解釋該量表的測(cè)驗(yàn)?zāi)康暮鸵饬x，并講解量表?xiàng)l目和填寫方法，指導(dǎo)患者客觀、真實(shí)獨(dú)立填寫，調(diào)查人員進(jìn)行監(jiān)督，避免遺漏項(xiàng)目，并將填寫時(shí)間控制在30 min內(nèi)。④疼痛信念與感知量表(Pain Beliefs Perceptions Inventory，PBPI)〔7〕由Williams等編制，含4個(gè)維度、16個(gè)條目，4個(gè)維度分別為“認(rèn)為會(huì)持續(xù)疼痛”“感到疼痛很神秘”“認(rèn)為疼痛不可解除”和“自責(zé)感”，分級(jí)評(píng)分，-2分為非常不同意、-1分為不同意、1分為同意、2分為非常同意，得分越高提示負(fù)性信念越強(qiáng)。由調(diào)查人員進(jìn)入病房向患者和家屬解釋該量表的測(cè)驗(yàn)?zāi)康暮鸵饬x，并講解量表?xiàng)l目填寫方法，指導(dǎo)患者客觀、真實(shí)獨(dú)立選擇，調(diào)查人員進(jìn)行監(jiān)督，避免遺漏項(xiàng)目，并將填寫時(shí)間控制在20 min內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期NRS評(píng)分

分析結(jié)果，患者在確診后初次疼痛最嚴(yán)重，使用鎮(zhèn)痛藥物后有明顯緩解，目前疼痛評(píng)分平均為(2.87±0.71)分，見表1。

表1 不同時(shí)期NRS評(píng)分(分，

2.2 SCL-90調(diào)查結(jié)果

本次研究SCL-90量表調(diào)查數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，因此用〔M(P25，P75)〕表示，分析數(shù)據(jù)顯示，軀體化、抑郁、焦慮、敵對(duì)因子及總評(píng)分明顯高于正常水平，見表2。

表2 SCL-90調(diào)查結(jié)果

2.3 PBPI調(diào)查結(jié)果

本次研究PBPI量表調(diào)查數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，因此用〔M(P25，P75)〕表示，分析數(shù)據(jù)顯示，得分最高的為“感到疼痛很神秘”，見表3。

表3 PBPI調(diào)查結(jié)果

2.4 疼痛程度與情緒和信念的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，疼痛程度與焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感和敵對(duì)這4個(gè)因子相關(guān)性顯著(P<0.05)，與SCL-90其他因子相關(guān)性不顯著(P>0.05)；疼痛程度與“感到疼痛很神秘”和“認(rèn)為會(huì)持續(xù)疼痛”這2個(gè)維度正相關(guān)性顯著(P<0.05)，與PBPI其他維度相關(guān)性不顯著(P>0.05)；“感到疼痛程度很神秘”與焦慮、抑郁和敵對(duì)這3個(gè)因子正相關(guān)性顯著(P<0.05)；“認(rèn)為會(huì)持續(xù)疼痛”與軀體化、焦慮、抑郁、敵對(duì)、人際關(guān)系敏感這5個(gè)因子正相關(guān)性顯著(P<0.05)；“認(rèn)為疼痛不可解除”與恐怖、飲食睡眠這2個(gè)因子正相關(guān)性顯著(P<0.05)；“自責(zé)感”與焦慮這個(gè)因子正相關(guān)性顯著(P<0.05)。見表4。

表4 疼痛程度與情緒和信念的相關(guān)性分析(rs)

3 討論

3.1 癌痛患者心理狀況和信念

癌癥患者由于疾病、疼痛和機(jī)體障礙等因素容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，同時(shí)不良情緒又會(huì)加重患者的疼痛感覺〔8〕。本次研究通過SCL-90量表調(diào)查顯示，癌癥患者軀體化、抑郁、焦慮、敵對(duì)癥狀較為明顯，這主要是由于癌癥患者身體不適導(dǎo)致悲觀心理，又易出現(xiàn)焦躁的神經(jīng)癥狀，進(jìn)而還會(huì)誘發(fā)敵對(duì)心理〔9〕。本次研究應(yīng)用了PBPI量表對(duì)患者的疼痛信念進(jìn)行調(diào)查，顯示患者“感到疼痛很神秘”的信念最強(qiáng)烈，這顯示出大部分患者是對(duì)疼痛沒有清楚的認(rèn)知，一方面也可以反映出臨床護(hù)理人員對(duì)癌痛患者的宣教不到位，提示臨床中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)癌痛患者的疼痛宣教，幫助患者建立正確認(rèn)知體系。

3.2 癌痛患者疼痛-情緒-認(rèn)知的相關(guān)性

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者疼痛程度與焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感和敵對(duì)這4個(gè)因子相關(guān)性顯著，這些消極情緒是由疾病和疼痛直接導(dǎo)致的，同時(shí)也是加重疼痛的相關(guān)因素，部分患者表明，出現(xiàn)這些不良情緒是難以控制的。林平等〔10〕研究顯示，通過對(duì)癌癥伴抑郁患者進(jìn)行抗抑郁藥物治療干預(yù)，不僅會(huì)明顯緩解患者的抑郁情緒，還會(huì)大大減輕患者的疼痛程度，這提示癌癥患者的不良情緒和疼痛程度有互相調(diào)控的關(guān)系，因此，對(duì)癌癥患者的干預(yù)應(yīng)該將緩解疼痛和改善心理同步進(jìn)行。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，癌癥患者對(duì)于疼痛的信念，以“感到疼痛很神秘”這一條最為顯著，在范玉紅等〔11〕的相關(guān)研究中也有同樣的結(jié)果。癌癥患者群體具有很大的特殊性，其疼痛感受與情緒和疼痛認(rèn)知存在著復(fù)雜的相互調(diào)節(jié)關(guān)系。

楊興玲等〔12〕研究指出，情緒和認(rèn)知識(shí)疼痛的2個(gè)重要維度，疼痛感覺會(huì)隨之發(fā)生變化。在本次研究中，調(diào)查結(jié)果顯示，“感到疼痛程度很神秘”這一信念與焦慮、抑郁和敵對(duì)這3個(gè)因子正相關(guān)性顯著；“認(rèn)為會(huì)持續(xù)疼痛”這一信念與軀體化、焦慮、抑郁、敵對(duì)、人際關(guān)系敏感這5個(gè)因子正相關(guān)性顯著；“認(rèn)為疼痛不可解除”這一信念與恐怖、飲食睡眠這2個(gè)因子正相關(guān)性顯著；“自責(zé)感”這一信念與焦慮這個(gè)因子正相關(guān)性顯著。以上結(jié)果提示，癌癥患者對(duì)于癌痛認(rèn)知的因素也會(huì)影響其情緒的改變，甘孝紅和李睿舒〔13〕研究表明，通過認(rèn)知干預(yù)，糾正癌癥患者的錯(cuò)誤想法，能夠有效改善患者的情緒，解除患者由于不良認(rèn)知引發(fā)的焦慮、抑郁、恐懼等心理。

3.3 癌痛患者臨床干預(yù)建議

在對(duì)癌癥患者的干預(yù)中，需要心理醫(yī)師和疼痛醫(yī)師的共同參與，與患者積極溝通，對(duì)患者的心理特質(zhì)、社會(huì)支持情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，從而為其提供有效的情緒和認(rèn)知干預(yù)方式。此外應(yīng)該結(jié)合患者癌癥進(jìn)展及疼痛現(xiàn)狀、疼痛感覺-情緒-認(rèn)知的循環(huán)狀況，聯(lián)合進(jìn)行抗癌治療、鎮(zhèn)痛治療、情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知行為干預(yù)，幫助患者建立良好的心理狀態(tài)、強(qiáng)大的社會(huì)支持系統(tǒng)、積極的認(rèn)知應(yīng)對(duì)方式，最大程度促進(jìn)患者舒適〔14〕，提高其生存質(zhì)量。另一方面，應(yīng)該逐步建立癌癥患者系統(tǒng)性的評(píng)估體系，包括病情、疼痛程度、影響因素、軀體癥狀、心理變化、認(rèn)知等方面〔15〕，對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，依據(jù)疼痛程度和心理變化對(duì)其治療和干預(yù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以幫助患者建立正確的疼痛認(rèn)知，樹立積極的心態(tài)，以改善其生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突