郭曉波 陳金玉 檀融融

聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院(福州，350002)

黃素化未破裂卵泡綜合征(LUFS)在不孕女性中發(fā)生率約10%[1]，是導(dǎo)致女性不孕常見(jiàn)原因，其發(fā)生機(jī)制及致病原因尚無(wú)確切定論，可能與盆腔免疫微環(huán)境及機(jī)體自身激素分泌異常有關(guān)[2]。經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵巢血流逐漸應(yīng)用于臨床，正常月經(jīng)周期中卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變以保證卵泡的正常發(fā)育[3]，但在LUFS患者中卵巢血流是否會(huì)有異常改變研究較少。本研究分析LUFS患者卵泡發(fā)育不同時(shí)期卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及血流指數(shù)，為監(jiān)測(cè)排卵中預(yù)測(cè)卵泡發(fā)育結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年2月—2019年12月本院婦科門診行卵泡監(jiān)測(cè)的LUFS患者41例(85個(gè)周期)為L(zhǎng)UFS組，排卵正常的不孕癥患者76例(144個(gè)周期)為對(duì)照組，對(duì)照組不孕癥病因包括輸卵管因素(通而不暢或單側(cè)通暢)、不明原因等。所有研究對(duì)象年齡<35歲，LUFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①在預(yù)計(jì)排卵日(血清LH>25U/L或HCG注射48h后)經(jīng)陰道超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)2天觀察未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡消失、縮小或卵泡邊緣出現(xiàn)皺褶，直腸窩未見(jiàn)液性暗區(qū)；②基礎(chǔ)體溫(BBT)呈典型或不典型雙相；③子宮內(nèi)膜為由A型轉(zhuǎn)變?yōu)锽型；④黃體中期血清孕酮>5ng/ml?！?個(gè)月經(jīng)周期出現(xiàn)下述表現(xiàn)。①為必需條件，②、③、④滿足其一即可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢儲(chǔ)備不良或卵巢早衰；②研究期間僅發(fā)生1次卵泡未破裂；③近1個(gè)月應(yīng)用低分子肝素等可能影響卵巢血流藥物；④有卵巢或輸卵管手術(shù)史；⑤應(yīng)用治療LUFS藥物。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查方法

分別于患者卵泡平均直徑≤10mm(早期)、10～16mm(中期)和≥16mm(圍排卵期)行經(jīng)陰道超聲檢測(cè)功能側(cè)卵巢動(dòng)脈血流指數(shù)及卵巢血管血流指數(shù)。采用GE Voluson E8超聲儀，腔內(nèi)容積探頭RIC5-9。將探頭置于受檢者陰道后穹隆，常規(guī)二維模式下觀察子宮及雙附件，測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)卵泡大小，預(yù)計(jì)排卵日時(shí)觀察卵巢是否有排卵的超聲表現(xiàn)。啟動(dòng)CDFI，檢測(cè)近功能側(cè)卵巢動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及收縮期與舒張期末血流速度比值(S/D)。啟動(dòng)脈沖多普勒(PD)及3D功能鍵，容積框包括整個(gè)功能側(cè)卵巢，成像后以A平面為參照，手動(dòng)勾勒卵巢邊緣，選取VOCAL功能，利用Histogram自動(dòng)計(jì)算卵巢組織血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logstic回歸方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

LUFS組41例，年齡(31.3±4.7)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.0±4.2)kg/m2，不孕年限(4.0±1.6)年；共85個(gè)周期，其中改良自然周期(優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥1.8cm給予hCG肌注)40個(gè)(47.1%)，誘導(dǎo)排卵周期45個(gè)(52.9%)。對(duì)照組76例，年齡(31.4±5.1)歲，BMI(21.2±5.6)kg/m2，不孕年限(4.0±1.9)年；共144個(gè)周期，其中改良自然周期67個(gè)(46.5%)，誘導(dǎo)排卵周期77個(gè)(53.5%)。兩組上述資料比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組功能側(cè)卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)比較

對(duì)照組卵泡早期、卵泡中期、圍排卵期功能側(cè)卵巢動(dòng)脈RI值、S/D值逐漸降低(F=17.566、8.985，P<0.001)，PI值無(wú)差異(F=0.243，P>0.05)；LUFS組卵泡中期、圍排卵期功能側(cè)卵巢動(dòng)脈RI值低于卵泡早期(F=5.147，P<0.05)，卵泡中期、圍排卵期功能側(cè)卵巢動(dòng)脈RI值無(wú)差異(t=1.003，P>0.05)，卵泡早期、卵泡中期、圍排卵期PI值、S/D值無(wú)差異(F=0.016、1.078，P>0.05)。卵泡早期、卵泡中期、圍排卵期功能側(cè)卵巢動(dòng)脈RI值及S/D值LUFS組大于對(duì)照組(P<0.05)，卵泡早期、卵泡中期、圍排卵期功能側(cè)卵巢動(dòng)脈PI值兩組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同月經(jīng)時(shí)期功能側(cè)卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)比較

2.3 兩組功能側(cè)卵巢血流指數(shù)比較

對(duì)照組、LUFS組卵泡早期、卵泡中期、圍排卵期功能側(cè)卵巢血流VI、FI、VFI逐漸升高(F=83.647、18.034、33.128、64.362、9.151、37.199)但LUFS組低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同月經(jīng)時(shí)期功能側(cè)卵巢血流指數(shù)比較

2.4 功能側(cè)卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及指數(shù)與LUFS的相關(guān)性

以LUFS為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及指數(shù)為自變量，行l(wèi)ogstic回歸分析。卵泡中期和圍排卵期的卵巢動(dòng)脈RI值與LUFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，VFI值與LUFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)(均OR<1)。見(jiàn)表3。

表3 卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及指數(shù)與LUFS的相關(guān)性

2.5 功能側(cè)卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及指數(shù)對(duì)LUFS的預(yù)測(cè)效能

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：卵泡中期RI、圍排卵期RI、VFI對(duì)LUFS有預(yù)測(cè)效能(P<0.001)，曲線下面積(AUC)分別為0.766、0.786、0.820；卵泡中期VFI對(duì)LUFS無(wú)預(yù)測(cè)效能(P>0.05)。見(jiàn)表4，圖1(856頁(yè))。

表4 卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及指數(shù)對(duì)LUFS的預(yù)測(cè)效能

3 討論

卵巢血流灌注情況在評(píng)估卵巢功能、卵巢占位性病變的性質(zhì)中發(fā)揮重要作用[5-6]。經(jīng)陰道超聲具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，在檢測(cè)卵巢血流灌注方面被廣泛應(yīng)用，尤其是近年來(lái)新興的三維能量多普勒超聲，可不受血流流速的限制，用來(lái)評(píng)價(jià)組織血流分布情況。

正常月經(jīng)周期中，卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)呈周期性變化，隨著卵泡的增大，卵巢動(dòng)脈RI、S/D值會(huì)逐漸降低，以保證正常卵泡生長(zhǎng)和排卵的需要。卵泡期時(shí)， LH 峰值時(shí)卵巢動(dòng)脈血流RI最低[7]，預(yù)示著排卵的發(fā)生。黃體期的卵巢動(dòng)脈進(jìn)一步呈現(xiàn)高速低阻的狀態(tài)，有學(xué)者[8]認(rèn)為這種卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的周期改變是卵巢激素正常分泌的前提，而卵巢分泌的雌孕激素也進(jìn)一步促進(jìn)了卵巢動(dòng)脈血流的改變。三維能量多普勒檢測(cè)卵巢VI、FI、VFI代表了卵巢組織血流灌注。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，有成熟卵泡發(fā)育的卵巢VI、FI、VFI值數(shù)明顯高于無(wú)成熟卵泡發(fā)育的女性，其推測(cè)卵巢血流高灌注是成熟卵泡發(fā)育的重要因素。在多囊卵巢綜合征患者中，卵巢VI、FI、VFI值會(huì)明顯升高，但卻無(wú)周期性變化[10]。說(shuō)明卵巢三維能量血流參數(shù)可能隨著卵泡周期性變化而改變。

LUFS是不孕癥女性常見(jiàn)疾病，關(guān)于卵巢血流動(dòng)力學(xué)改變與LUFS的發(fā)生關(guān)系逐漸被關(guān)注。有研究[11-12]表明LUFS患者卵巢動(dòng)脈血流RI失去了周期性變化規(guī)律，表現(xiàn)為維持高水平，在排卵前明顯高于正常排卵女性。有學(xué)者[13]認(rèn)為L(zhǎng)UFS患者卵巢動(dòng)脈血流的改變可能與血清LH分泌不足導(dǎo)致血管生成因子、前列腺素等因子表達(dá)過(guò)低相關(guān)。此外，經(jīng)三維能量多普勒超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，LUFS患者卵巢血流VI、FI、VFI并未隨著卵泡的增長(zhǎng)而升高，在卵泡中期及圍排卵期血流參數(shù)VI、FI、VFI明顯低于正常排卵女性[14]，說(shuō)明LUFS存在卵巢血流灌注不足的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著卵泡的生長(zhǎng)，正常排卵女性卵巢動(dòng)脈RI值及S/D值逐漸降低，VI、FI、VFI逐漸增加。LUFS患者則有所不同，卵巢動(dòng)脈S/D值在卵泡發(fā)育的不同時(shí)期無(wú)差異，而RI值雖在卵泡中期、圍排卵期時(shí)低于卵泡早期，但未表現(xiàn)為逐漸降低；此外，LUFS患者卵泡中期、圍排卵期卵巢動(dòng)脈RI值以及圍排卵期時(shí)的S/D值均明顯大于對(duì)照組。卵巢血流指數(shù)方面，LUFS患者雖也表現(xiàn)為卵巢血流VI、FI、VFI隨著卵泡的生長(zhǎng)而逐漸增加趨勢(shì)，但在卵泡發(fā)育不同階段時(shí)均小于正常排卵者?；貧w方程分析發(fā)現(xiàn)：卵泡中期和圍排卵期的卵巢動(dòng)脈RI值越大、VFI值越小，LUFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，推測(cè)卵巢動(dòng)脈血流阻力的增加以及卵巢血流灌注不良可能影響卵泡正常排除，導(dǎo)致LUFS的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)卵泡中期RI、圍排卵期RI、VFI對(duì)LUFS有預(yù)測(cè)效能，其中圍排卵期VFI的預(yù)測(cè)能力最佳，其截?cái)嘀禐?.97，說(shuō)明排卵前卵巢血流VFI<1.97時(shí)，最大可能發(fā)生LUFS。

總之，LUFS患者卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及卵巢血流指數(shù)會(huì)出現(xiàn)異常改變，在卵泡發(fā)育過(guò)程中可以通過(guò)監(jiān)測(cè)卵泡動(dòng)脈或血流指數(shù)對(duì)卵泡是否能正常排出進(jìn)行提前預(yù)判，必要時(shí)提前進(jìn)行干預(yù)如卵泡穿刺等以避免LUFS的發(fā)生。