王國賀 劉偉靚 侴 琳 趙曉麗 張 蕾

鄭州人民醫(yī)院(450000)

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1]。產(chǎn)后出血多由宮縮乏力引起，臨床上常使用縮宮素來加強(qiáng)子宮血管平滑肌收縮達(dá)到止血目的，但是單純使用縮宮素止血效果還有很大提升空間[2]。有研究顯示葡萄糖酸鈣可以有效減少產(chǎn)后出血，主要是因?yàn)殁}離子參與凝血過程，糾正低鈣血癥，提高止血功能[3]。當(dāng)前臨床上關(guān)于兩者聯(lián)合治療產(chǎn)后出血的研究較少，本研究擬深入分析縮宮素聯(lián)合葡萄糖酸鈣治療產(chǎn)后出血的臨床療效及對產(chǎn)婦凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D二聚體(D-D)、血漿纖維蛋白原(Fib)的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年6月在本院分娩并診斷產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦98例，應(yīng)用數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮縮乏力和產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②育齡期女性；③精神和認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過抗凝藥物；②對治療藥物過敏；③存在嚴(yán)重糖尿病、高血壓疾病；④合并惡性腫瘤疾??；⑤合并嚴(yán)重貧血；⑥存在凝血功能異常。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組給予縮宮素(北京賽升公司)10U肌內(nèi)注射，同時(shí)將10U縮宮素加入0.9%氯化鈉溶液500ml靜脈滴注到產(chǎn)后2h。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上將10%葡萄糖酸鈣(山東新華公司)10ml與10%葡萄糖100ml混合靜脈滴注30～40min。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1有效率評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顯效，陰道流血量≤25ml/h，尿量恢復(fù)正常，宮內(nèi)沒有活動(dòng)性出血癥狀，子宮收縮正常、質(zhì)硬，生命體征穩(wěn)定；②有效，陰道流血量26ml～50ml/h，尿量基本恢復(fù)正常，宮內(nèi)存在少量活動(dòng)性出血癥狀，子宮收縮較好、質(zhì)硬，生命體征比較穩(wěn)定；③無效，陰道流血量>50ml/h，產(chǎn)婦尿量異常，宮內(nèi)存在大量活動(dòng)性出血癥狀，子宮質(zhì)軟，生命體征惡化。

1.3.2凝血因子治療前后采集產(chǎn)婦空腹靜脈血5ml，全自動(dòng)血凝分析儀(SysmesCA6000，日本)檢測PT、APTT、D-D、Fbg[5]。

1.3.3產(chǎn)后2h和24h出血量、產(chǎn)后出血總量待胎兒娩出羊水排凈后，在產(chǎn)婦臀下放置專用護(hù)理墊，2h后將護(hù)理墊取出稱重，對2h出血量進(jìn)行計(jì)算；相同的方法收集并計(jì)算24h出血量、產(chǎn)后出血總量[6]。

1.3.4氧化應(yīng)激反應(yīng)治療前后采集空腹靜脈血5ml，使用全自動(dòng)生化儀(PUZS-300，北京普朗)檢測過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、活性氧(ROS)。

1.3.5血鈣、血紅蛋白治療前后采集空腹靜脈血5ml，使用全自動(dòng)血液分析儀(BTX-2800)檢測血鈣、血紅蛋白。

1.3.6炎癥因子治療前后采集空腹靜脈血5ml，離心后取血清使用全自動(dòng)生化分析儀、酶聯(lián)免疫法檢測血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對照組49例，年齡(30.4±1.2)歲(22～36歲),孕周(39.6±1.3)周(37～42周)，產(chǎn)次(1.4±0.1)次；經(jīng)產(chǎn)婦25例,初產(chǎn)婦24例；剖宮產(chǎn)17例,自然分娩32例。觀察組49例，年齡(30.2±1.2)歲(22～35歲),孕周(39.4±1.3)周(37～43周)，產(chǎn)次(1.3±0.1)次；經(jīng)產(chǎn)婦26例,初產(chǎn)婦23例；剖宮產(chǎn)16例,自然分娩33例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 有效率比較

有效率觀察組(91.9%,顯效26例、有效19例)高于對照組(83.7%，顯效16例、有效25例)(P<0.05)。

2.3 凝血因子比較

治療后觀察組APTT、PT、D-D低于對照組，F(xiàn)bg高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后凝血因子比較

2.4 產(chǎn)后出血量比較

觀察組產(chǎn)后2h和24h出血量、產(chǎn)后出血總量均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血量比較

2.5 氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

治療后觀察組氧化應(yīng)激反應(yīng)低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.6 血鈣和血紅蛋白比較

治療后觀察組血鈣、血紅蛋白高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血鈣、血紅蛋白比較

2.7 炎癥因子比較

治療后觀察組炎癥因子低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后炎癥因子比較

3 討論

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖酸鈣可以顯著提高產(chǎn)婦體內(nèi)鈣離子濃度，改善子宮平滑肌功能，減少分娩創(chuàng)面出血和縮宮素的使用劑量，在分娩后繼續(xù)使用還可以促進(jìn)子宮收縮，達(dá)到減少出血目的[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組，觀察組產(chǎn)后2h和24h出血量、產(chǎn)后出血總量少于對照組，說明縮宮素聯(lián)合葡萄糖酸鈣能明顯減少出血量，治療產(chǎn)后出血療效顯著。縮宮素起效快、不良反應(yīng)少，但半衰期較短，作用時(shí)間僅為1～6min，且藥效發(fā)揮依賴于體內(nèi)縮宮素受體,當(dāng)受體達(dá)到飽和狀態(tài)時(shí)，縮宮素?zé)o法發(fā)揮作用，反之會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。鈣離子在子宮平滑肌中可以與肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白緊密結(jié)合，提高ATP酶的活性，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，減少產(chǎn)后出血。因此，兩者聯(lián)合使用效果明顯。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組APTT、PT、D-D低于對照組，F(xiàn)bg高于對照組，說明聯(lián)合治療能夠改善產(chǎn)婦的凝血功能。原因是鈣離子在促進(jìn)凝血、加強(qiáng)凝血酶活性、啟動(dòng)凝血機(jī)制中發(fā)揮重要作用[10]；且鈣離子可以提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，加強(qiáng)止血效果?？s宮素與葡萄糖酸鈣聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同功效，加強(qiáng)子宮收縮，改善血液高凝狀態(tài)。當(dāng)縮宮素藥效減弱時(shí)，葡萄糖酸鈣依然可以促進(jìn)宮縮達(dá)到止血目的。

MDA和ROS是判斷氧化損傷的重要指標(biāo)，其水平越高氧化水平越高，機(jī)體損傷也越嚴(yán)重[11]。CAT、GSH-px、SOD是酶類抗氧化劑，主要是防止機(jī)體氧化，清除有害的ROS。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，機(jī)體抗氧化產(chǎn)物被過度消耗，抗氧化能力下降產(chǎn)生損傷[12]。本研究觀察組氧化應(yīng)激反應(yīng)低于對照組，說明聯(lián)合治療過程中，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)明顯降低。產(chǎn)后出血容易使產(chǎn)婦發(fā)生全身應(yīng)激反應(yīng)，氧化代謝物明顯增多對機(jī)體造成損傷，影響凝血功能，增加出血量。而縮宮素聯(lián)合葡萄糖酸鈣治療產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)明顯減少，這與兩者聯(lián)合提高體內(nèi)循環(huán)血量，從而減少出血有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組炎癥因子低于對照組，說明聯(lián)合治療能減少炎癥反應(yīng)。產(chǎn)后出血會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)發(fā)生，炎性因子被激活，脂質(zhì)過氧化物形成從而釋放大量因子，加快對組織器官的損傷[13]。而縮宮素聯(lián)合葡萄糖酸鈣治療，可以減少出血，抑制機(jī)體氧化應(yīng)激，減輕炎癥反應(yīng)[14]。

綜上所述，縮宮素聯(lián)合葡萄糖酸鈣治療產(chǎn)后出血效果顯著，能夠明顯減少出血量，改善凝血功能，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，值得臨床使用。