覃菊玲 張 銘 馬 玲 李 莉 史 蕾

武漢大學中南醫(yī)院(430071)

胚胎移植是體外受精-胚胎移植技術(IVF-ET)的關鍵環(huán)節(jié)之一。如何模擬人體輸卵管和子宮內部環(huán)境，創(chuàng)造一個安全、穩(wěn)定但卻高效的胚胎移植環(huán)境一直研究重點。研究證實，人體輸卵管和子宮內存在透明質酸，其與胚胎種植關系密切[1]。透明質酸移植液是富含高濃度透明質酸和其他營養(yǎng)物質的移植液[2]。與常規(guī)培養(yǎng)液相比對臨床結局的影響報道不一。因此本研究通過檢索不同移植液在移植過程中的應用并進行meta分析，探討富含透明質酸移植液與常規(guī)培養(yǎng)液，對臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：隊列研究或病例對照研究；不孕癥患者通過IVF獲得胚胎并進行移植。主要結局指標包括臨床妊娠率、種植率、活產率、分娩率、流產率、多胎妊娠率、異位妊娠率或出生體重中的一項或幾項。排除標準：研究類型不符合、資料不完整、無法提取原始數據、數據來源不清晰的研究；無對照組的病例研究、綜述、會議、meta分析、重復發(fā)布或低質量文獻；研究非中、英文或失訪人數>20%的研究。

1.2 方法

1.2.1檢索策略計算機初檢，檢索中國生物醫(yī)學文獻(CBM)、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方等中文數據庫以及PubMed、Cochrane Library、EMbase等英文數據庫，檢索時限為建庫至2020年4月，同時手工檢索會議資料以及追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：體外受精-胚胎移植、輔助生殖技術、卵胞漿內單精子顯微注射、透明質酸、胚胎移植等。英文檢索詞包括In vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET) 、Assisted Reproduction Technology(ART)、intracytoplasmic sperm injection、ICSI、Hyaluronan、Hyaluronic acid(HA)、Embryo Glue等，以及主題詞與自由詞結合的方式組合檢索。檢索限中文和英文。

1.2.2文獻篩選和質量評價資料提取與質量評價篩選由2位信息員獨立進行，意見不一致時提交第三方討論決定。檢索中英文數據庫后初篩得到相關文獻139篇，通過文獻管理軟件NoteExpress剔除重復文獻后再閱讀標題和摘要，剔除明顯不相關文獻、綜述性文獻、病例報道、單純性文章共113篇，剩余26篇文獻下載并閱讀全文。經篩選及評估后，剔除無法獲得原始數據、數據不能提取及會議文獻5篇，最終納入文獻21篇(10854個周期)。文獻確定后根據紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[3]行方法學質量評價，NOS滿分為9分，≥6分為高質量文獻。對符合質量要求的文獻進行信息提取，包括作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、干預方式和數據結果等。見表1。

表1 納入文獻的基本信息

第一作者 年份國家例數(T/C)胚胎類型 干預措施 觀察組 對照組 結局指標*NOS評分劉輝[12]2013中國711/806新鮮;卵裂和囊胚透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②③⑤⑥9Check JH[13]2012美國41/41新鮮和冷凍;卵裂期透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②⑦6Singh N[14]2015印度42/42新鮮;卵裂期透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④9Hazlett WD[15]2011美國116/107新鮮;卵裂和囊胚透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②8Nakagawa K[16]2012日本158/156新鮮和冷凍;卵裂期透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②⑤8Hambiliki F[17]2010瑞典199/226冷凍;卵裂期透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②⑤⑦8Friedler S[18]2007以色列51/50新鮮;卵裂期透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④⑤⑥⑦8Urman B[19]2008土耳其639/643新鮮;卵裂和囊胚透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④⑤9金銳[20]2015中國119/160冷凍;卵裂和囊胚透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④⑤⑥8呂睿[21]2014中國296/330新鮮;卵裂期透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②③④⑤⑥⑧8韓瑞剛[22]2015中國164/187冷凍;卵裂期透明質酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④8

1.2.3統(tǒng)計學分析采用Cochrane協作網的RevMan 5.3軟件進行meta分析，對提取的數據進行定量統(tǒng)計，合并后繪制森林圖。連續(xù)型變量資料采用加權均數差(WMD)為效應量指標，二分類變量采用比值比(OR)為效應量指標，各效應量均提供95%CI。納入的研究結果間異質性檢驗采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，并結合I2定量評估異質性大小。

1.2.4敏感性分析及偏倚分析I2<50%，提示各研究結果間同質性好，選用固定效應模型進行meta分析；I2>50%，提示各研究結果間存在統(tǒng)計學差異，則采用隨機效應模型進行分析，明顯的臨床異質性再進行亞組分析。本文使用漏斗圖的方式從直觀上識別發(fā)表偏倚

2meta分析結果

2.1 臨床妊娠率

所納入的所有研究均報道了使用富含透明質酸移植液組(觀察組)與使用常規(guī)培養(yǎng)液為移植液組(對照組)相比臨床妊娠情況，異質性檢驗I2=63%，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示OR=1.34，95%CI 1.16～1.54，說明觀察組臨床妊娠率較對照組增加。見圖1。

圖1 兩組臨床妊娠率的meta分析

2.2 種植率

有19項研究報道了觀察組與對照組相比胚胎種植率，異質性檢驗I2=72%，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示OR=1.43，95%CI 1.25～1.64，提示觀察組種植率較對照組增加.見圖2。

圖2 兩組組種植率的meta分析

2.3 活產率

有6項研究報道了觀察組與對照組為移植液相比活產率情況，異質性檢驗I2=56%，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示OR=1.08，95%CI 0.84～1.39，兩組相比活產率無差異。見圖3。

圖3 兩組活產率的meta分析

2.4 多胎妊娠率

有14項研究報道了觀察組與對照組相比多胎妊娠率的情況，異質性檢驗I2=42%，采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示OR=1.50，95%CI 1.27～1.78，觀察組的多胎妊娠率較對照組增加。見圖4。

圖4 兩組多胎妊娠率的meta分析

2.5 流產率

有14項研究報道了觀察組與對照組相比流產率的情況，異質性檢驗I2=54%，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示OR=1.01，95%CI 0.72～1.40，兩組流產率無差異。見圖5。

圖5 兩組流產率的meta分析

2.6 異位妊娠率

有9項研究報道了觀察組與對照組相比異位妊娠率的情況，異質性檢驗I2=32%，采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示OR=0.52，95%CI 0.36～0.74，觀察組的異位妊娠率較對照組降低。見圖6。

圖6 兩組異位妊娠率的meta分析

2.7 分娩率

有6項研究報道了觀察組與對照組相比分娩率的情況，異質性檢驗I2=63%，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示OR=1.19，95%CI 0.78～1.80，兩組分娩率無差異。見圖7。

圖7 兩組分娩率的meta分析

2.8 出生體重

有2項研究報道了觀察組與對照組相比出生體重的情況，異質性檢驗I2=86%，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示：WMD=0.21，95%CI -0.25～0.67，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.37)，兩組出生體重無差異。見圖8。

圖8 兩組出生體重(g)的meta分析

2.9 亞組分析

所納入的研究中根據胚胎體外發(fā)育時間，胚胎類型分為卵裂期胚胎和囊胚；根據胚胎是否經過凍融又分為新鮮周期胚胎和凍融胚胎，根據胚胎類型在臨床妊娠率和種植率方面又進行了亞組分析，結果顯示，富含透明質酸移植液的使用，可以顯著提高新鮮卵裂期胚胎的臨床妊娠率和種植率，同時提高凍融卵裂期胚胎的種植率；而對于囊胚使用效果不顯著。見圖9，10。

圖9 兩組臨床妊娠率的亞組分析

圖10 兩組種植率的亞組分析

2.10 偏倚分析

如圖11所示，樣本量分布比較集中，呈現較對稱的漏斗狀，表示無明顯發(fā)表偏倚。

圖11 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

目前國內外移植過程中胚胎的移植液主要分兩種，一種是使用常規(guī)培養(yǎng)液為載體，即挑選出將要移植的胚胎直接從培養(yǎng)液進入宮腔；另一種為富含透明質酸的移植液，即將要移植的胚胎由常規(guī)培養(yǎng)液轉移到富含透明質酸的液體中，再進入宮腔。

研究[4-6]發(fā)現，胚胎移植液對胚胎的種植成功有影響，卵泡液、輸卵管液及子宮液中富含透明質酸 (HA)，HA主要分布于宮頸黏液、卵丘、卵泡液和精漿中，在胚胎種植期，輸卵管和子宮內的含量顯著增加，故推測它對胚胎的種植起積極作用，因此在常規(guī)培養(yǎng)液的基礎上添加透明質酸，以助于改善臨床結局。HA可能通過以下幾種機制促進胚胎著床：促進細胞-細胞和細胞-基質的黏附；促進移植液成分快速自然的擴散到子宮分泌物中，具有更高的黏附性；表面黏附受體CD44，子宮內膜也表達該受體。富含HA移植液模仿人體輸卵管和子宮內環(huán)境，支持胚胎從游離到種植及在種植過程中所需的營養(yǎng)成分[2]，但其對臨床結局的影響各研究結果存在著差異。有學者研究認為富含HA的移植液能顯著提高臨床妊娠率及種植率[1，7-8]；相反有學者認為富含HA的移植液對臨床妊娠率及種植率無影響[2，9]，不能提高凍融周期的臨床妊娠率、降低流產率[10]。李微等[11]認為在反復妊娠失敗的患者中使用該移植液，對妊娠結局的影響不大。甚至有學者認為，常規(guī)培養(yǎng)液作為卵裂期胚胎移植液在胚胎流產率和胚胎活產率指標方面具有優(yōu)勢[12]；也有學者研究認為兩組在活產率方面無差異[5，13]。

到目前為止，尚無研究將富含HA的移植液與常規(guī)培養(yǎng)液進行有效全面客觀地評價，也無循證醫(yī)學證據推薦其使用與否，但是臨床工作中卻仍在應用，查找文獻發(fā)現其對臨床結局的影響報道不一，因此本研究檢索不同移植液在移植過程中的應用。對文獻進行初步篩選后通過紐卡斯爾-渥太華(NOS)量表進行質量分析，挑選質量較高文獻進行系統(tǒng)評價，以期為臨床應用提供指導。

本meta分析結果顯示，IVF-ET助孕過程中，富含HA的移植液可以顯著提高臨床妊娠率、種植率，降低異位妊娠率，尤其可改善新鮮周期卵裂期胚胎的妊娠結局，也會提高凍融卵裂期胚胎的種植率，而對于囊胚使用效果不顯著，同時不會增加流產率，但有增加多胎妊娠率的風險，而對活產率及新生兒出生體重無影響。推測可能的原因是胚胎移植液中的HA能使宮腔內分泌物相關成分進入細胞間隙，與蛋白質結合形成蛋白凝膠，將細胞粘附在一起，保護細胞不受病原菌侵害，并加速胚胎在宮腔內的發(fā)育和種植[14]。同時，HA是增殖細胞和遷移細胞胞外基質的主要成分，其及降解產物可以對這個過程進行免疫調節(jié)，促進著床部位血管的生成，從而提高胚胎的種植能力[23]。在胚胎組織中，HA具有抗病毒和抗免疫排斥的作用，保護胚胎在種植過程中免受母體對半異體的免疫排斥。

在提高子宮內膜容受性，排除宮腔及盆腔病變以改善胚胎種植環(huán)境，通過選擇性的囊胚移植、胚胎植入前的遺傳學篩查等技術提高胚胎植入能力的同時，使用富含透明質酸的移植液對提高胚胎種植率并改善妊娠結局也是行之有效的辦法之一。胚胎的植入過程受多種因素的共同影響，關于胚胎的自身原因、母體的免疫因素、胚胎種植的宮腔環(huán)境、移植技術的規(guī)范操作等影響，并針對其相關因素采取相應的治療措施仍需要進一步深入的研究。關于富含透明質酸移植液對母兒的安全性及規(guī)范其臨床應用的范圍等問題亦是需要進一步研究、探討和重視的。

本研究同時存在著一定的局限性：①研究結果的可靠性很大程度依賴于納入文獻的質量，本分析中各實驗的研究對象有囊胚，有卵裂期胚胎，有新鮮胚胎，也有凍融胚胎，研究對象之間的一致性相對較差，有一定的選擇性偏倚；②由于所納入的研究有回顧性分析，也有隨機對照實驗，而隨機對照實驗有些未規(guī)范盲法的使用，因此存在一定的測量偏倚，實驗結果可能缺乏一定的客觀性；③本系統(tǒng)評價僅納入中文或英文發(fā)表的研究，因語言困難未能納入其他語種的文獻故可能產生語言偏倚；④一般情況結果有顯著差異的研究實驗更易在外文期刊發(fā)表，而未發(fā)表的研究及摘要形式發(fā)表的研究為結果無顯著性差異的研究可能性更大，因此可能存在發(fā)表偏倚；⑤無一篇文獻估算樣本含量，可能造成統(tǒng)計學上的檢驗效能低下。因此，在今后的研究中需要進一步開展設計嚴格的大樣本的隨機對照實驗進行臨床療效的評價。