黃衛(wèi),朱禮樂,汝峰,陳湘,陳志
(1.海南省中醫(yī)院泌尿外科,海南???70100;2.中南大學湘雅醫(yī)院泌尿外科,湖南長沙410008)
良性前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia,BPH)是老年男性的常見疾病,隨著中國老齡化社會的到來,需要手術(shù)治療的患者逐漸增多[1]。目前,BPH 手術(shù)治療的金標準是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)[2],雖然相較于傳統(tǒng)開放恥骨上前列腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢,但TURP自身也存在術(shù)后出血、電切綜合征、殘余腺體復發(fā)和尿失禁等風險及弊端[3]。近年來,經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate,HoLEP)已成為BPH手術(shù)治療的主要方式之一,其具有圍手術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、腺體剜除徹底的優(yōu)勢,并有成為BPH 手術(shù)治療金標準的趨勢[4]。HoLEP 相對TURP 而言,存在設(shè)備要求高、學習曲線長、術(shù)后尿失禁并發(fā)癥發(fā)生率相對較高的劣勢,阻礙了這項技術(shù)的開展[5-6]。由于開放手術(shù)尿失禁比較罕見[7],而HoLEP手術(shù)理念又脫胎于開放手術(shù),所以筆者根據(jù)傳統(tǒng)開放手術(shù)步驟對HoLEP術(shù)的細節(jié)進行改良。海南省中醫(yī)院泌尿外科于2018年6月-2020年2月對89 例BPH 患者實施了改良HoLEP手術(shù),效果滿意。現(xiàn)報道如下:
收集2018年6月-2020年2月89 例于我院接受HoLEP 術(shù)的患者。納入標準為有明確手術(shù)指征的患者,包括:①癥狀明顯,生活質(zhì)量下降;②藥物治療無效;③合并反復尿潴留、膀胱結(jié)石、反復感染、上尿路積水;④手術(shù)復發(fā),并發(fā)疝氣等。排除標準:前列腺癌可能[前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)>4 ng/mL,根據(jù)前列腺磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)結(jié)果決定是否行穿刺活檢]、神經(jīng)源性膀胱或膀胱收縮力下降嚴重(結(jié)合尿動力檢查結(jié)果),合并嚴重基礎(chǔ)疾病存在手術(shù)禁忌。
手術(shù)器械使用德國LISA 醫(yī)療激光公司的100 W鈥激光發(fā)生器,配備550 μm 激光光纖,采用好克公司配套的大白鯊組織粉碎器械。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。所有手術(shù)均由同一名術(shù)者完成,采用三葉剜除法,本研究的技術(shù)改良點在手術(shù)的第二步,目的是保護尿控組織。手術(shù)步驟:①輕柔進鏡,檢查尿道及膀胱內(nèi)情況,明確是否合并結(jié)石及腫瘤,觀察前列腺大小及形態(tài),并評估括約肌的具體位置;②在尿道精阜平面360°預先切斷黏膜,深達前列腺腺體,注意切斷平面垂直精阜,第一時間使腺體與尿道括約肌分離,避免剜除過程中傷及括約肌(附圖),此步驟是本研究的技術(shù)改良步驟,作用是對尿道黏膜進行保護性預先切斷,剜除過程中尿道括約肌回縮,避免剜除操作牽拉括約肌,對于術(shù)后尿控恢復具有重要意義;③在膀胱頸12 點向精阜垂直平面12 點切開尿道黏膜,與尿道精阜平面12 點相連,并深達外科包膜;④精阜旁5 點、7 點位置突破,尋找前列腺外科包膜,確定外科包膜后首先剜除中葉,向前上方翹剝,手感類似“爬坡”,輕柔操作,避免穿透包膜,并在膀胱頸黏膜5 點、7 點位置打鉤,輔助中葉剜除;⑤膀胱頸黏膜12 點位置預先切開,再從精阜兩側(cè)順行或逆行解剖性剜除左右兩側(cè)腺體,不必刻意保留11點至1點位置腺體;汽化、切割、剜除三種手術(shù)方式靈活運用,可多使用鈥激光爆破效應(yīng)分離包膜,若過多使用鈍性撬剝,有可能出現(xiàn)“杠桿效應(yīng)”碾壓括約肌造成術(shù)后尿失禁;⑥將切除的腺體推入膀胱,降低水壓,檢查創(chuàng)面,徹底止血,使用大白鯊粉碎器在膀胱內(nèi)收集前列腺腺體,完成手術(shù)。
附圖 精阜平面360°離斷尿道黏膜Attached fig.The urethral mucosa at the surface of verumontanum was cut at 360 degree
圍手術(shù)期記錄資料,包括:前列腺體積(超聲或CT 測算,計算方法為最大左右徑×前后徑×上下徑×0.52)、殘余尿量(residual urine volume,PVR)、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax),生活質(zhì)量評分(quality of life,QOL)、導尿管留置時間和拔管后尿控情況等。術(shù)中記錄前列腺剜除時間及術(shù)中并發(fā)癥情況。術(shù)后記錄前列腺剜除體積、膀胱持續(xù)沖洗時間、導尿管留置時間、術(shù)后住院時間、相關(guān)并發(fā)癥等情況。術(shù)后3和6個月復測IPSS、Qmax、PVR 和QOL,并詢問尿控等情況,評估手術(shù)療效。術(shù)后短暫性壓力性尿失禁診斷標準:術(shù)后拔除尿管24 h以后,患者在站立位時出現(xiàn)尿液從尿道口滴出現(xiàn)象,或日常生活中每日需使用至少1塊尿墊。
采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
本組患者手術(shù)時間45~170 min,切除腺體重量30~180 g,留置尿管3~6 d,平均(3.5±1.5)d,術(shù)后血紅蛋白濃度為(125.3±21.5)g/L。術(shù)后3個月時IPSS評分為(8.2±2.2)分,Qmax為(22.9±5.1)mL/s,PVR 為(36.7±12.8)mL。拔管后78 例(87.6%)患者即刻控尿,7例患者在48 h內(nèi)也能達到控尿,日常生活不用帶尿不濕,2例(2.2%)患者短暫性壓力性尿失禁3 個月,1 例(1.1%)拔尿管后4 個月短暫性壓力性尿失禁,另1 例(1.1%)拔尿管后8 個月短暫性壓力性尿失禁。術(shù)后3 個月復查,有1 例尿道外口狹窄,1例膀胱頸攣縮,均接受手術(shù)處理。術(shù)后無永久性尿失禁。本組患者術(shù)后3 和6 個月IPSS 癥狀評分、QOL 評分、Qmax、PVR 與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但術(shù)后3 和6 個月比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見附表。
附表 改良HoLEP手術(shù)前后患者臨床資料比較 (±s)Attached table Comparison of clinical data before and after improved HoLEP operation (±s)
附表 改良HoLEP手術(shù)前后患者臨床資料比較 (±s)Attached table Comparison of clinical data before and after improved HoLEP operation (±s)
時點術(shù)前IPSS評分/分23.6±3.7 QOL評分/分4.5±0.7 Qmax/(mL/s)7.2±3.5 PVR/mL 138.2±72.1術(shù)后3個月術(shù)后6個月8.2±2.2 6.3±1.9 17.88 0.000 20.79 0.000 1.7±0.7 1.4±0.6 14.14 0.000 16.82 0.000 22.9±5.1 23.3±6.2 12.69 0.000 11.31 0.000 t值術(shù)后3個月與術(shù)前比較P值術(shù)后3個月與術(shù)前比較t值術(shù)后6個月與術(shù)前比較P值術(shù)后6個月與術(shù)前比較36.7±12.8 28.5±9.6 6.93 0.000 7.55 0.000
TURP作為現(xiàn)今治療BPH的金標準術(shù)式,相較傳統(tǒng)的開放性前列腺摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小,恢復快的優(yōu)勢。但是其存在弊端,促使學界不斷尋求一種更完美的手術(shù)方式。國內(nèi)劉春曉教授最先提出經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的概念[8], 并在2016年首次將EEPtransurethral endoscopic enucleation of prostate 這個縮略詞寫入EAU 指南,使得經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)首次得到國際學界的認可。而HoLEP 作為EEP 的一種,在相同條件下,HoLEP 的術(shù)后恢復速度更快[9],這也使得HoLEP 成為了國際上研究的熱點。GILLING 等在1998年首先報道采用鈥激光聯(lián)合組織粉碎器治療BPH[10],隨后我國也很快進行了相關(guān)的研究[11]。鈥激光波長為2 140 nm,與組織水分對激光的吸收峰值接近,在前列腺組織中的穿透深度約0.5 mm,操作的安全性較高[12],并且鈥激光是一種脈沖能量激光,能量釋放過程具有“微爆破”的特性。因此,相比其他激光,鈥激光在前列腺手術(shù)中具有多重優(yōu)勢。但鈥激光設(shè)備價格昂貴,HoLEP起初只在我國少數(shù)大醫(yī)院開展。近年來,隨著國家對于醫(yī)療投入的提高,HoLEP手術(shù)在全國逐漸開展,對其研究和認識也越來越深入。研究[13-14]發(fā)現(xiàn),HoLEP 相較于TURP 更加適合大體積(>80 mL)腺體的治療,手術(shù)安全性更高,術(shù)后恢復更快。國內(nèi)一項Meta 分析[15]也指出,基于鈥激光的特性,HoLEP術(shù)相比TURP能更徹底地切除腺體,但該術(shù)式在開展過程中也存在硬件要求高、學習曲線相對較長等弊端,而術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率過高的缺點是阻礙其推廣的最主要問題[5-6],帶給醫(yī)患雙方巨大的心理壓力。針對這個問題,國內(nèi)外同道從各個角度進行了大量的改良和實踐。本研究嘗試從傳統(tǒng)的開放式手術(shù)中尋找解決問題的方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)后,尿失禁發(fā)生比較罕見[7],而HoLEP在手術(shù)原理上是采用逆行的方法,術(shù)中用鏡鞘替代手指,模擬開放手術(shù)在前列腺外科包膜內(nèi)將增生的前列腺剜除[16-17],但常規(guī)HoLEP手術(shù)中運用最多的三葉剜除法沒有強調(diào)第一步離斷尿道,往往都是在5 點、7 點突破包膜開始剜除腺體,而直接剜除則有可能造成術(shù)中外括約肌被牽拉和損傷,這可能是術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率較高的原因。因此,筆者對上述操作步驟進行改良,手術(shù)首先360°離斷尿道黏膜,尿道括約肌自動回縮,對尿道外括約肌進行預保護。因此,在尿道離斷后的手術(shù)步驟中醫(yī)生不用刻意輕柔操作,就能大膽解剖性剜除全部增生腺體。筆者在術(shù)中剜除右側(cè)葉時,直接到達10點鐘區(qū)域,剜除左側(cè)葉時直接到達2點鐘區(qū)域,而后兩邊會師,直接解剖性剜除11點至1點區(qū)域,沒有刻意保留11 點至1 點的腺體。本研究中,術(shù)后48 h 短暫性壓力性尿失禁發(fā)生率為2.2%,87.6%患者術(shù)后拔出尿管可完成即刻控尿,療效滿意,2例(2.2%)患者短暫性壓力性尿失禁3個月,1例(1.1%)拔尿管后4個月短暫性壓力性尿失禁,另1 例(1.1%)拔尿管后8 個月短暫性壓力性尿失禁;隨診3 個月后有1 例前尿道外口狹窄,1 例膀胱頸攣縮,均接受手術(shù)處理,術(shù)后無永久性尿失禁。本組患者術(shù)后3和6個月IPSS評分、QOL評分、Qmax和PVR較術(shù)前均有明顯改善。
綜上所述,360°尿道黏膜預切斷改良HoLEP 手術(shù)治療BPH 安全有效,術(shù)后尿失禁發(fā)生率低,值得臨床推廣。