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        小兒經(jīng)腹腸系膜間隙入路腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的療效觀察*

        2021-08-06 08:56:02張立元楊捷景瑣世常鵬程張小康鄭鐸剡銳
        中國內(nèi)鏡雜志 2021年7期
        關(guān)鍵詞:腎盂腸系膜成形術(shù)

        張立元,楊捷,景瑣世,常鵬程,張小康,鄭鐸,剡銳

        (蘭州大學(xué)第一醫(yī)院泌尿二科,甘肅蘭州730000)

        腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)為小兒泌尿系統(tǒng)常見疾病之一,是引起小兒腎積水最常見的先天性畸形[1]。1949年ANDERSON 和HYNES 首次行離斷式腎盂成形術(shù)[2],往后該手術(shù)方式逐漸成為治療UPJO 的金標(biāo)準(zhǔn)。由于腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡腎盂成形術(shù)已成為治療小兒UPJO的首選方式[3]。采用經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療左側(cè)UPJO時(shí),手術(shù)入路一般分為經(jīng)腸系膜間隙入路和結(jié)腸旁入路。經(jīng)腸系膜間隙入路行腎盂成形術(shù)相較于經(jīng)結(jié)腸旁入路,術(shù)中可避免游離結(jié)腸,減少了因游離對(duì)于腸道的影響,縮短了手術(shù)時(shí)間,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),是治療UPJO微創(chuàng)、安全、有效的方法[4]。本研究采用經(jīng)腹腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO,臨床效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2014年5月-2020年5月本院18 例經(jīng)腹腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療UPJO 患兒的臨床資料。其中,男10 例,女8 例,年齡3~14 歲,平均(5.7±2.9)歲,均為左側(cè)患病。術(shù)前通過超聲測(cè)量腎盂前后徑(anterior-posterior diameter,APD),發(fā)射體層儀(emission computed tomography,ECT)腎圖檢查分腎功能。18 例患者檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng),均未見泌尿系感染,亦無其他基礎(chǔ)疾病。術(shù)前行泌尿系CT、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)提示UPJO。

        1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

        超聲檢查提示腎盂APD >30 mm;腎盂APD >20 mm伴腎盞擴(kuò)張;腎積水致分腎功能<40%[5]。

        1.3 體位與麻醉

        常規(guī)術(shù)前飲食(固體8 h,乳制品6 h,水2 h),無需灌腸和留置胃管,術(shù)前30 min經(jīng)靜脈預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)體位:患側(cè)抬高45°~60°的仰臥位。行喉罩全身麻醉。

        1.4 手術(shù)方法

        1.4.1 建立氣腹和置入Trocar①經(jīng)腹腔途徑:于臍正中左側(cè)緣做一5 mm的切口,置入5 mm Trocar,并建立氣腹,氣腹壓力為8~10 mmHg,由此通道置入小兒腹腔鏡探頭,檢查腹腔內(nèi)臟器,未見明顯損傷后在直視下置入另外兩支Trocar:②左側(cè)鎖骨中線肋弓下2 cm處做一5 mm切口,置入5 mm Trocar;③于腋前線臍上約2 cm 處做一5 mm 切口,置入5 mm Trocar。Trocar位置在體表呈一等腰三角形。見圖1。

        圖1 體表Trocar位置Fig.1 Trocar position on the body surface

        1.4.2 經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)①觀察腎臟和結(jié)腸的關(guān)系、腸系膜血管走行:因UPJO 導(dǎo)致腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水,透過腸系膜間隙易于辨認(rèn)出擴(kuò)張的腎盂和輸尿管;②用超聲刀在腸系膜間隙無血管區(qū)打開2或3 cm,以建立操作窗,將切開的腸系膜間隙用絲線懸吊于腹壁,便于暴露手術(shù)野;③用超聲刀于腎臟中下極打開擴(kuò)張變薄的腎周筋膜,暴露腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ),注意保留腸系膜主干血管,細(xì)小的腸系膜血管分支可直接用超聲刀予以離斷;④在腎下極解剖擴(kuò)張輸尿管上段和腎盂,找到UPJ,切除狹窄段,縱行剖開輸尿管上段約2 cm,裁剪擴(kuò)張的腎盂;⑤將輸尿管和腎盂切口兩端用絲線懸吊于腹壁,用5-0可吸收線將裁剪后的腎盂瓣下角與輸尿管剪開處最低點(diǎn)縫合,連續(xù)縫合吻合口后壁,采用Anderson-Hynes技術(shù)行腎盂成形術(shù),經(jīng)吻合口順行放置雙J管,連續(xù)或間斷縫合吻合口前壁,生理鹽水沖洗創(chuàng)面后,用5-0可吸收線連續(xù)縫合腸系膜窗口,于直視下置入引流管,最后逐層關(guān)閉切口。見圖2。

        圖2 經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)Fig.2 Laparoscopic pyeloplasty through transmesenteric approach

        1.4.3 術(shù)后管理術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管7 d,通暢引流以減少吻合口壓力。腹腔引流管接無菌引流袋留置,術(shù)后24 h引流量<10 mL后拔除。常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1 至2 d。出院后結(jié)合超聲定期檢查隨訪,觀察積水變化情況、腎皮質(zhì)厚度恢復(fù)情況和有無尿路感染等。

        1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        拔出雙J 管后1 和3 個(gè)月門診復(fù)查尿常規(guī)及泌尿系超聲,6個(gè)月后復(fù)查腎動(dòng)態(tài)顯影:分腎功能變化<5%為穩(wěn)定,5%~10%為改善,>10%為顯著改善;術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腎積水,積水較術(shù)前減輕或無進(jìn)行性加重、分腎功能穩(wěn)定或改善、無反復(fù)疼痛或泌尿系感染為手術(shù)成功[6]。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        選用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)指標(biāo)

        18 例患兒均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中均未增加Trocar。手術(shù)時(shí)間75~130 min,平均(98.2±17.7) min。術(shù)中出血量5~20 mL,平均(10.0±3.7)mL。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間為1~4 d,平均(1.9±1.0) d。術(shù)后住院時(shí)間2~5 d,平均(2.1±1.2)d。術(shù)后均未出現(xiàn)腸梗阻、切口感染和尿漏等并發(fā)癥,手術(shù)成功率為100%。

        2.2 術(shù)后隨訪

        術(shù)后隨訪6~24 個(gè)月,患兒臨床癥狀逐漸消失,術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查超聲:腎盂APD 為(7.9±1.7)mm,較術(shù)前的(34.8±2.0)mm明顯縮?。≒=0.000)。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查患側(cè)分腎功能為(40.1±2.9)%,較術(shù)前的(28.1±3.0)%明顯改善(P=0.000)。見圖3和4、附表。

        圖3 術(shù)前術(shù)后腎盂APD比較Fig.3 Comparison of preoperative and postoperative renal pelvis APD

        圖4 術(shù)前術(shù)后患側(cè)分腎功能比較Fig.4 Comparison of preoperative and postoperative renal function of the operated side

        附表 患兒術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月腎盂APD和患側(cè)分腎功能比較 (±s)Attached table Comparison of renal pelvis APD and renal function of the affected side before and 6 months after operation (±s)

        附表 患兒術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月腎盂APD和患側(cè)分腎功能比較 (±s)Attached table Comparison of renal pelvis APD and renal function of the affected side before and 6 months after operation (±s)

        時(shí)點(diǎn)術(shù)前腎盂APD/mm 34.8±2.0患側(cè)分腎功能/%28.1±3.0術(shù)后6個(gè)月t值P值7.9±1.7 43.77 0.000 40.1±2.9-12.30 0.000

        3 討論

        UPJO 常導(dǎo)致患者腎盂及輸尿管擴(kuò)張,早期手術(shù)治療可避免腎盂積水的進(jìn)行性加重,離斷式腎盂成形術(shù)自1949年首次使用后,逐漸成為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。以往該手術(shù)多為經(jīng)腰部或腹部切口的開放手術(shù),創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡下腎盂成形術(shù)已成為治療小兒UPJO 的首選手術(shù)方式[3],其遠(yuǎn)期療效與開放手術(shù)相一致[7],但術(shù)中麻醉藥物需求量較開放手術(shù)少、住院時(shí)間較開放手術(shù)短[8]。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)有經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔兩種途徑[9],因小兒體型較小,經(jīng)腹腔途徑較經(jīng)后腹腔途徑具有操作空間大、利于縫合、解剖標(biāo)志更明確等優(yōu)點(diǎn)。腹腔下腎盂成形術(shù)主要有經(jīng)腸系膜間隙和經(jīng)結(jié)腸旁兩種入路,經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)是一種治療UPJO 微創(chuàng)、安全、有效的方法,且術(shù)后恢復(fù)快[10]。

        依據(jù)筆者手術(shù)經(jīng)驗(yàn),經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療左側(cè)病變最為合適。因降結(jié)腸系膜有一個(gè)半圓形的相對(duì)無血管區(qū)域,深面亦無重大血管臟器,可經(jīng)此無血管區(qū)域入路暴露UPJ,不需要游離降結(jié)腸及結(jié)腸旁,對(duì)腸道的影響較小,且滲血較少,術(shù)野較清晰。筆者的經(jīng)驗(yàn)是:將打開的腸系膜間隙邊緣用絲線懸吊于腹壁,有助于暴露操作窗,對(duì)于體重指數(shù)較高、腸系膜脂肪較多的患者有助于擴(kuò)大手術(shù)野;腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)只需打開部分腸系膜間隙的無血管區(qū),不用打開側(cè)腹膜,手術(shù)最后關(guān)閉操作窗行解剖復(fù)位,對(duì)腸道影響較小,患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快。

        綜上所述,經(jīng)腸系膜間隙入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù),解剖標(biāo)志明顯,操作空間大,同時(shí)可減少對(duì)腸道的干擾,在治療左側(cè)UPJO 時(shí)具有術(shù)前無需進(jìn)行特殊腸道準(zhǔn)備、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

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