吳征元 王溢文 孫悅 季云晶 申文

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1麻醉科，2疼痛科（江蘇徐州221002）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病之一，主要由于胰島β細(xì)胞破壞損傷致胰島素分泌不足或其他原因?qū)е乱葝u素敏感性降低所引起［1］。有研究資料預(yù)計(jì)，到2025年DM的總患病率將在5.4%左右，較1995年的4%有較顯著的升高，其中患病人群主要在發(fā)展中國(guó)家［2］。我國(guó)作為最大的發(fā)展中國(guó)家，目前老年（≥60 歲）人口占總?cè)丝诘?7.3%，預(yù)計(jì)到2050年，老年人口比例會(huì)突破30%［3］。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是急性帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）常見(jiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為HZ 皮疹愈合后持續(xù)1 個(gè)月及以上的疼痛［4］。據(jù)國(guó)外大型流行病學(xué)研究資料顯示，HZ 終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為25%～30%，發(fā)病率隨年齡的增加而顯著增長(zhǎng)［5］。我國(guó)目前尚缺乏HZ 及PHN 的大型流行病學(xué)調(diào)查，YANG 等［6］對(duì)國(guó)內(nèi)7 所城市醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HZ 及PHN 的患病率分別為7.7%和2.3%，在HZ 患者中，29.8%會(huì)發(fā)生PHN。PHN 可表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性劇烈疼痛，顯著影響患者的日常生活和心理健康。

有研究指出，水痘-帶狀皰疹病毒（varicella?zoster virus，VZV）重新激活的主要原因是源于病毒特異性細(xì)胞介導(dǎo)免疫（cell?mediated immunity，CMI）的減弱。OKAMOTO 等［7］研究DM 患者對(duì)于VZV 的CMI 水平，并與健康對(duì)照組進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，DM 患者CMI 顯著低于健康受試者，表明DM患者患HZ 的風(fēng)險(xiǎn)增加可能與VZV 特異性CMI 減弱有關(guān)。與非DM 者相比，DM 患者患HZ 的發(fā)生率高78%，而PHN 患病率高50%。校正性別、年齡及相關(guān)因素后，DM 患者HZ 的風(fēng)險(xiǎn)較之高45%，患PHN 的風(fēng)險(xiǎn)要高18%［8］。DM 和PHN 均為中老年人的常見(jiàn)疾病，近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，DM 是HZ 以及PHN 的危險(xiǎn)因素，且DM 患者合并PHN 的患病率正逐漸增加、臨床相關(guān)癥狀也更為嚴(yán)重和持久。但目前鮮有研究去分析DM 與PHN 預(yù)后情況之間的聯(lián)系。為有效地控制疼痛，提高患者生活質(zhì)量，本研究擬分析合并DM 對(duì)PHN 預(yù)后影響及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為減少患者預(yù)后不佳提供新的思路以及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，招募2018年10月至2019年10月入住我院疼痛科病房中PHN患者。根據(jù)是否患有DM 分為暴露組（D 組，55 例）及非暴露組（N 組，56 例）。兩組患者均給予相同的治療方案；本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合PHN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］且皰疹位于T3～T12 脊神經(jīng)支配區(qū)域；（2）年齡50 ～90 歲；（3）入院時(shí)PHN 患者NRS 評(píng)分≥6 分；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）穿刺部位皮膚存在感染；（2）不能配合治療，如精神病患者；（3）心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異?；虺瞿獣r(shí)間異常者，過(guò)敏體質(zhì)者；（4）長(zhǎng)期大量類固醇激素使用史或惡性腫瘤病史；（5）安裝有心臟起博器或其他原因不適宜接受脈沖射頻治療者；（6）正在參加或既往12 周內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者；（7）自愿退出試驗(yàn)者。

1.3 治療

1.3.1 基礎(chǔ)藥物治療口服加巴噴丁膠囊，第1 天服用300 mg，每日3 次，逐次增量，每日不超過(guò)1 800 mg；甲鈷胺片0.5 mg，每日3 次。鹽酸曲馬多緩釋片（基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物）為每次100 mg，每12 h 1次，根據(jù)疼痛評(píng)分酌情增減。若存在疼痛控制不佳患者（NRS ≥8 分），可給予鹽酸羥考酮緩釋片（補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物）進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，每次10 mg。患者出院后根據(jù)疼痛情況，自服鹽酸曲馬多緩釋片或加巴噴丁膠囊。

1.3.2 超聲引導(dǎo)下胸椎旁脈沖射頻治療根據(jù)皰疹累及節(jié)段，確定阻滯范圍?；颊呷「┡P位，使用超聲診斷儀進(jìn)行探查，從第12 肋骨向上尋找并標(biāo)記阻滯節(jié)段棘突，確定穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾，探頭套無(wú)菌薄膜，在穿刺點(diǎn)重新定位，超聲可見(jiàn)胸膜為一條高回聲帶，其上方暗回聲條帶為肋骨，下方可見(jiàn)肺臟無(wú)回聲區(qū)域。辨認(rèn)出肋骨、橫突和肋橫突韌帶所組成的三角后，于超聲顯影下射頻套管針穿刺至橫突后結(jié)節(jié)近神經(jīng)根處。開(kāi)啟射頻控溫?zé)崮齼x，進(jìn)行電極測(cè)試后（給予50 Hz、0.5 V 以下電刺激時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)脊神經(jīng)分布區(qū)的皮膚麻木或疼痛，2 Hz、0.75 V 以上電刺激時(shí)無(wú)相應(yīng)脊神經(jīng)支配的肌肉收縮），開(kāi)啟脈沖射頻模式［治療參數(shù)：針尖溫度38～42 ℃，頻率2 Hz，電壓45 V，連續(xù)進(jìn)行2個(gè)周期（8 min）治療，周期間隔15 s］，治療結(jié)束后，在每個(gè)受累胸段注入藥物復(fù)方液（5 mL 2%利多卡因+注射用甲鈷胺1 mg+15 mL 0.9%生理鹽水）5 mL，監(jiān)測(cè)生命體征至治療后2 h。住院期間行兩次治療，間隔1周（操作圖及超聲圖見(jiàn)圖1）。

圖1 超聲引導(dǎo)下胸椎旁脈沖射頻操作圖及超聲圖Fig.1 The Operation diagram and ultrasonic image of ultrasound?guided pulsed radiofrequency of the thoracic paravertebral

1.4 結(jié)局指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.4.1 結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)NRS 法：以“0”表示完全不痛，“10”表示最為劇烈的疼痛，要求患者從0 ～10 說(shuō)出目前感受到疼痛程度；HADS 量表：該量表分為焦慮亞量表（A）和抑郁亞量表（D）。共有14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分4 級(jí)評(píng)分（0 ～ 3），在相應(yīng)選項(xiàng)作標(biāo)記，統(tǒng)計(jì)總分，分?jǐn)?shù)越高，越有可能存在焦慮抑郁情緒；SRSS 量表：共有10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分5 級(jí)評(píng)分（1～5），總分最低分為10 分（基本無(wú)睡眠問(wèn)題），最高分為50 分（最嚴(yán)重）。分?jǐn)?shù)愈低睡眠問(wèn)題愈少；分?jǐn)?shù)愈高愈嚴(yán)重。

1.4.2 結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)為入院時(shí)（T0）、治療后24 h（T1）、1 周（T2）、1 個(gè)月（T3）及3 個(gè)月（T4）的NRS、HADS、SRSS 評(píng)分以及鎮(zhèn)痛藥物使用量及總不良反應(yīng)發(fā)生率；

1.4.3 療效評(píng)價(jià)以治療后第3 個(gè)月的NRS 加權(quán)值評(píng)定療效。NRS 加權(quán)值＝［（治療前NRS 評(píng)分?治療后第3 個(gè)月NRS 評(píng)分）÷治療前NRS 評(píng)分］×100%；預(yù)后良好：50%＜NRS 加權(quán)值≤100%；預(yù)后不佳：NRS 加權(quán)值≤50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用Shapiro?Wilk 檢驗(yàn)判斷計(jì)量資料是否服從正態(tài)分布；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用可重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布定量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Friedman 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；采用二分類logistic 回歸分析對(duì)PHN 患者預(yù)后不佳的影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者僅在PHN 爆發(fā)痛例數(shù)及住院時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在其他一般臨床資料等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Clinical characteristics of two groups 例（%）

2.2 治療前后NRS、HADS、SRSS 評(píng)分比較與入院時(shí)比較，兩組患者治療后各觀察點(diǎn)的NRS、HADS、SRSS 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）；與N 組比較中發(fā)現(xiàn)，除在治療后1 周兩組的SRSS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各時(shí)間段D 組的NRS、HADS、SRSS 評(píng)分顯著增加（P＜0.05，表2）。

表2 兩組各時(shí)段NRS、HADS、SRSS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of NRS，HADS，SRSS scores between two groups in different periods M（P25，P75）

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較兩組除治療后1 周鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D 組在住院期間平均每日鹽酸曲馬緩釋片多使用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)以及治療后1 個(gè)月及3 個(gè)月的鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)顯著多于N 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較Tab.3 Comparison of the use of analgesic drugs between the two groups ±s

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較Tab.3 Comparison of the use of analgesic drugs between the two groups ±s

組別N 組D 組t/χ2值P 值例數(shù)56 55住院期間補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)9 20 5.920 0.015住院期間每日鹽酸曲馬多用量（mg）107.3±40.9 140.5±30.1-4.673＜0.001治療后鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)T2 56 55--T3 30 42 6.325 0.012 T4 10 27 12.181＜0.001

2.4 治療期間不良反應(yīng)比較口服藥物的副作用主要有惡心、嘔吐、頭暈、便秘等，D組總不良反應(yīng)發(fā)生率較N組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 PHN 患者發(fā)生預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.5.1 單因素logistic 回歸分析在α=0.1 的水平上，從8 個(gè)分析因素中篩選出2 個(gè)可能危險(xiǎn)因素，分別是：DM、PHN 病程，見(jiàn)表4。在分析中發(fā)現(xiàn)，DM 以及PHN 病程是預(yù)后不佳的重要危險(xiǎn)因素（OR= 2.16，95%CI：0.96 ～ 7.80；OR= 1.25，95%CI：1.02～1.54），本試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)其他可能風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)后不佳存在關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。

表4 危險(xiǎn)因素的單因素logistic 回歸分析Tab.4 Univariate logistic regression analysis of risk factors

2.5.2 多因素logistic 回歸分析PHN 與患者年齡密切相關(guān)，故在多因素logistic 回歸中將年齡納入分析，見(jiàn)表5。合并DM 的PHN 患者發(fā)生預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)較非DM 要高3.16 倍（95%CI：1.28～7.80）。PHN 病程每增加1個(gè)月，其發(fā)生預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)隨之增大1.43 倍（95%CI：1.14～1.85）。

表5 危險(xiǎn)因素的多因素logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors

3 討論

糖尿病是一種復(fù)雜的代謝紊亂，具有巨大的全球健康負(fù)擔(dān)，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥［9］。目前研究資料已經(jīng)證實(shí)［7-8］，DM 人群中有較高的比例會(huì)發(fā)生PHN。但DM 患者合并PHN 的預(yù)后情況尚未明確，因此，本試驗(yàn)納入111 例PHN 患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)在DM 的影響下，PHN 患者預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，生活質(zhì)量普遍較差。

近年來(lái)，脈沖射頻技術(shù)在疼痛診療中的作用越來(lái)越重要。脈沖射頻的工作原理是利用脈沖式發(fā)射的高頻率、高電壓電流在治療區(qū)域產(chǎn)生電壓波動(dòng)，由于脈沖的間隙時(shí)間里組織內(nèi)的溫度被擴(kuò)散。 因此，能量傳遞不可能通過(guò)蛋白凝固作用從而破壞痛覺(jué)沖動(dòng)傳遞的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，也不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，但同時(shí)又能起到鎮(zhèn)痛的作用。為減輕患者疼痛，改善患者預(yù)后，本試驗(yàn)對(duì)兩組患者均采用超聲引導(dǎo)下的脈沖射頻治療。通過(guò)隨訪觀察，治療后兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的NRS、HADS 以及SRSS 評(píng)分較入院時(shí)均顯著降低。邱鵬程、胡鑫等［10-11］在帶狀皰疹性神經(jīng)痛的研究中也得出與本試驗(yàn)相同的結(jié)論，再次證實(shí)了脈沖射頻可有效緩解患者疼痛，改善生存質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，除在治療后1 周的SRSS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，兩組患者在各觀察時(shí)點(diǎn)NRS、HADS、SRSS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D 組患者各指標(biāo)得分均大于N 組，既往研究發(fā)現(xiàn)，VZV 會(huì)損害Aδ、Aβ及C 感覺(jué)神經(jīng)纖維，可使PHN 疼痛性質(zhì)多樣，嚴(yán)重影響患者日常生活。而DM 也可損害Aδ以及C 神經(jīng)纖維，使外周神經(jīng)受損，造成自發(fā)性神經(jīng)放電以及痛性神經(jīng)病變，從而表現(xiàn)為灼性神經(jīng)痛及痛覺(jué)過(guò)敏［4］。有研究證實(shí)，瞬時(shí)高血糖可增加小直徑C 神經(jīng)纖維的自發(fā)性放電，并與神經(jīng)病理性疼痛增強(qiáng)有關(guān)［12］。這些同時(shí)可解釋D 組患者為何具有較多爆發(fā)痛例數(shù)。此外，EITNER 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，DM 還可顯著增強(qiáng)骨性關(guān)節(jié)炎病人的疼痛程度。DERMANOVIC 等［14］認(rèn)為在DM 中具有更高的抑郁發(fā)生率，且由DM 引起的神經(jīng)病理性疼痛會(huì)導(dǎo)致焦慮及睡眠障礙，降低了患者的日常功能。在另一項(xiàng)大型隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，DM患者較對(duì)照組，增加了近22%患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)［15］。此外，MONTI 等［16］研究證實(shí)DM 可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，影響患者睡眠。

在單因素及多因素logistic 回歸中，發(fā)現(xiàn)DM 是PHN 患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與DM的病理生理機(jī)制有關(guān)。DM 患者常伴有細(xì)胞免疫功能的下降，可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。DM 患者持續(xù)高血糖可引起多元醇旁路激活，導(dǎo)致細(xì)胞功能損害，從而易發(fā)生VZV 感染［17］。KAISERMAN 等［18］認(rèn)為，DM 微血管網(wǎng)絡(luò)受損而導(dǎo)致的神經(jīng)元應(yīng)激反應(yīng)可能引起VZV 的再激活，從而使HZ 及PHN 風(fēng)險(xiǎn)增加。GEERLINGS 等［19］認(rèn)為，DM 患者體內(nèi)多形核細(xì)胞和單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的先天性免疫反應(yīng)（即趨化性、吞噬作用和細(xì)胞殺傷）較健康者低。此外，一些微生物可更好的黏附在高葡萄糖的宿主環(huán)境中，因此，在DM患者中更容易發(fā)生PHN預(yù)后不佳。本研究還觀察到，PHN病程也是預(yù)后不佳的重要危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中分析急性HZ（≤90 d）和PHN（＞90 d）患者同時(shí)行脈沖射頻治療的療效差異，發(fā)現(xiàn)急性HZ 組在治療后各觀察點(diǎn)的NRS 及鎮(zhèn)痛藥物消耗量要低于PHN 組，作者認(rèn)為病程越長(zhǎng)，背根神經(jīng)節(jié)越有可能發(fā)生結(jié)構(gòu)重組，使脈沖射頻治療效果不佳［20］。LIN 等［21］回顧性了頸段PHN 患者在接受相同治療的療效后發(fā)現(xiàn)，PHN 病程越長(zhǎng)其預(yù)后效果越差。與本研究結(jié)果一致。

本研究揭示了DM 對(duì)PHN 患者預(yù)后的嚴(yán)重影響，為臨床診療提供了新的思路。但本研究仍存在一些局限性，首先，試驗(yàn)為一項(xiàng)單中心的觀察性研究，其臨床結(jié)論需待大樣本、多中心的試驗(yàn)去進(jìn)一步證實(shí)；其次，隨訪時(shí)間較短，未分析隨訪治療后6、12 個(gè)月及更長(zhǎng)時(shí)間的療效；最后未充分考慮DM 患者血糖控制水平、病程以及是否發(fā)展為糖尿病周圍神經(jīng)性病變等情況。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病及帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程是影響預(yù)后情況的重要危險(xiǎn)因素，合并糖尿病的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者具有更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。但目前還需多中心、大樣本的臨床研究才能進(jìn)一步明確其他危險(xiǎn)因素對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)后影響。