李禮安 楊潔 曾曉靜 陳江 徐純聰 劉秋生 肖菲喆 張武軍

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州510080）

對口支援是一項具有中國特色的政策，其目的是為了緩解我國區(qū)域發(fā)展不平衡，解決貧困地區(qū)看病難、看病貴等問題。自2006年國家明確提出整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，建立對口支援制度［1］以來，城鄉(xiāng)醫(yī)院對口幫扶工作快速展開［2］。2015年起，大型公立醫(yī)院開啟組團式對口幫扶的模式探索［3-4］，為對口幫扶工作可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。盡管對口幫扶工作發(fā)展態(tài)勢良好，但國內(nèi)對口幫扶模式仍未形成科學(xué)的體系，存在較多的問題，如幫扶“內(nèi)生動力”不足，幫扶需求不明確，目標(biāo)不清晰［5］；幫扶形式存在“三多、三少”的現(xiàn)象，即零散幫扶多、組團式幫扶少［6］，短期幫扶多、長期幫扶少，醫(yī)療幫扶多［7］、管理幫扶少，零散、短效和片面的幫扶形式造成幫扶效果欠佳；缺乏效果評價機制，幫扶成效難以評估［8］，限制了幫扶工作的持續(xù)發(fā)展。按照國家衛(wèi)生健康委對口幫扶貧困縣的戰(zhàn)略部署［9-10］，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2016年起與西藏某縣人民醫(yī)院（以下稱“B 縣人民醫(yī)院”）建立了為期5年的對口幫扶關(guān)系。該院通過創(chuàng)新性構(gòu)建全鏈條的、立體化的精準(zhǔn)幫扶模式，全面覆蓋“精準(zhǔn)目標(biāo)制定、多學(xué)科團隊組建、臨床與管理并行的內(nèi)涵建設(shè)、多維度綜合評價”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，幫扶需求和目標(biāo)明確，擁有組團式長效幫扶機制和合理的指標(biāo)評價體系，取得良好的工作成效。本文通過總結(jié)組團式幫扶西藏B 縣人民醫(yī)院的主要經(jīng)驗和做法，分析存在問題并提出相關(guān)建議，為公立醫(yī)院精準(zhǔn)幫扶實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源由于受援醫(yī)院2014年以前基礎(chǔ)資料缺失，故不能將其納入作為幫扶前的對比數(shù)據(jù)。所以本研究主要資料包括幫扶前（2015年全年）和幫扶期間（2016年1月1日至2020年12月31日）幫扶雙方實地調(diào)研的資料、工作部署及總結(jié)資料、具體支援工作量表、受援醫(yī)院業(yè)務(wù)報表、患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)等。

1.2 研究方法通過實地調(diào)研、歸納分析等方式，了解B 縣人民醫(yī)院的實際情況和存在問題，制定對口幫扶目標(biāo)，組建精準(zhǔn)幫扶團隊，并圍繞“基礎(chǔ)建設(shè)、制度建設(shè)、醫(yī)療能力建設(shè)和培訓(xùn)體系建設(shè)”實施組團式長效幫扶；通過文獻分析、工作經(jīng)驗輔以Delphi 法構(gòu)建對口支援工作評價體系。

1.2.1 現(xiàn)狀分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院組建專項工作組，并聯(lián)合臨床專家開展幫扶前實地工作調(diào)研，為制定目標(biāo)、幫扶團隊和計劃提供依據(jù)。B縣地處高原山區(qū)，平均海拔3 500 m，骨關(guān)節(jié)病、外傷、膽囊炎、高血壓、高血脂、其他心血管病等為常見病和多發(fā)性疾??；經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，交通出行不便，疑難危重癥患者轉(zhuǎn)診受限。B縣人民醫(yī)院幫扶前（2015年）有病床50張，門診量13 897人次，住院人數(shù)1 075人次，分娩232 人次；醫(yī)院編制44 人，實際工作人員33 人，其中具有執(zhí)業(yè)資格8人，所有醫(yī)生均為初級職稱或沒有職稱，無明確?？品较?；手術(shù)室長期閑置，不能開展普通外科和婦產(chǎn)科簡單手術(shù)，部分儀器設(shè)備閑置，能開展的檢驗檢查項目少；時有停水、停電，影響醫(yī)院正常診療；醫(yī)院管理水平低，規(guī)章制度缺漏多，執(zhí)行不到位。具體分析情況見圖1。

圖1 西藏B 縣人民醫(yī)院的醫(yī)療水平落后原因魚骨分析圖Fig.1 Fishbone analysis of the reasons for the backward medical level of the people′s Hospital of B County in Tibet

1.2.2 確定幫扶目標(biāo)根據(jù)B 縣交通閉塞和B 縣人民醫(yī)院嚴(yán)重不能滿足當(dāng)?shù)鼐用裨\療需求的現(xiàn)狀，確定以提升綜合醫(yī)療服務(wù)能力，解決常見病和多發(fā)病，初步處理急診重癥的目標(biāo)。

1.2.3 幫扶團隊建設(shè)

1.2.3.1 幫扶團隊的構(gòu)建幫扶團隊的構(gòu)建實行多學(xué)科組團模式。組團式幫扶改變既往單兵作戰(zhàn)的局面，覆蓋學(xué)科范圍更廣、技術(shù)力量更強，取得工作成效更佳［11］。以需求為導(dǎo)向，基于B 縣重點疾?。ㄍ鈧?、膽囊炎、骨關(guān)節(jié)病、外傷、高血壓、高血脂、其他心血管病等）和重點人群（孕產(chǎn)婦和兒童），針對性組建多學(xué)科融合團隊，覆蓋內(nèi)、外、婦、兒、平臺科室和管理部門，臨床與管理并行（表1），實行長效幫扶機制，幫扶周期為5年，每年2 批次，每批次約為7 人，人均幫扶時長為3 個月。派出人員以中青年的中級和副高職稱醫(yī)務(wù)人員為主（圖2、3）。駐院專家擔(dān)任受援醫(yī)院學(xué)科帶頭人。1.2.3.2 幫扶團隊的管理實行幫扶團隊“外派前?外派期間?外派后”全過程管理。外派前召開外派動員培訓(xùn)工作會，提高隊員認(rèn)識，確保醫(yī)療隊員充分了解支援目標(biāo)、計劃和受援醫(yī)院的工作情況；落實醫(yī)療隊員體檢工作；建立臨時黨支部，提升幫扶團隊的凝聚力。外派期間，強化溝通聯(lián)系，醫(yī)療隊員定期匯報工作情況，醫(yī)務(wù)部門定期研究分析，解決存在問題。外派后，召開總結(jié)會，梳理系統(tǒng)問題，按制定的《對口支援工作先進獎評選方案》，對優(yōu)秀隊員進行表彰獎勵。

圖2 幫扶醫(yī)療隊員年齡分布圖Fig.2 Age distribution of medical support team members

表1 幫扶專家專業(yè)分布情況及需求應(yīng)對表Tab.1 Professional distribution and demand response of experts

圖3 幫扶醫(yī)療隊職稱分布圖Fig.3 Distribution of professional titles of medical support team

1.2.4 幫扶實施幫扶實施重視內(nèi)涵建設(shè)，從“基礎(chǔ)建設(shè)、制度建設(shè)、醫(yī)療能力建設(shè)、培訓(xùn)體系建設(shè)”等四大方向開展。

1.2.4.1 基礎(chǔ)建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施是醫(yī)院運行和發(fā)展的基本保障。以核心問題為導(dǎo)向，幫扶專家聯(lián)系當(dāng)?shù)卣瓿伤O(shè)置和發(fā)電機配備，確保24 h供水、供電；維護啟用閑置的手術(shù)室和檢驗設(shè)備；設(shè)置重癥病房，開展重癥患者的臨時監(jiān)護；捐建遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)，緩解交通不便導(dǎo)致病情診治延誤的問題。結(jié)合當(dāng)?shù)匦略簠^(qū)建設(shè)需求，優(yōu)化新院區(qū)建筑布局、設(shè)備配置和學(xué)科設(shè)置規(guī)劃等。

1.2.4.2 制度建設(shè)對口幫扶工作中，醫(yī)院管理等內(nèi)涵建設(shè)的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療技術(shù)幫扶和臨床教學(xué)［8］，要提升綜合醫(yī)療服務(wù)能力，必須是制度先行。針對西藏B 縣人民醫(yī)院管理松散、醫(yī)療制度不全等問題，重新梳理中心的組織架構(gòu)，強化內(nèi)部管理力度，明確工作職責(zé)；修訂行政值班制度、請示報告制度、考勤管理制度等?；趪倚l(wèi)生健康委關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的工作要求［12-13］，完善落實醫(yī)療、護理核心醫(yī)療制度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。引入持續(xù)質(zhì)量改進理念，并引導(dǎo)運用于日常工作，將質(zhì)量改進的理念根植于職工的思想。

1.2.4.3 醫(yī)療能力建設(shè)（1）建立診療規(guī)范。緊扣B 縣人民醫(yī)院解決常見病和多發(fā)病的功能定位，大力推進常見疾病的診療規(guī)范制訂和應(yīng)用工作，提升醫(yī)護人員的診療規(guī)范性。建立高血壓病、心力衰竭、心房顫動的治療規(guī)范；規(guī)范地方性甲狀腺腫、下肢靜脈曲張的診斷流程；建立腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)規(guī)范、硬膜外鎮(zhèn)痛管理規(guī)范和胸腔閉式引流技術(shù)操作規(guī)范；制定新生兒復(fù)蘇術(shù)、早產(chǎn)兒的院內(nèi)管理、新生兒出院后的隨訪管理等管理制度及規(guī)范。（2）引入多學(xué)科協(xié)作機制。多學(xué)科協(xié)作是國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)模式之一［14-15］，目前多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)用由腫瘤診療逐步擴展至疑難病癥的診治和康復(fù)治療干預(yù)［16］。幫扶專家將多學(xué)科協(xié)作的理念應(yīng)用至B 縣人民醫(yī)院的疑難復(fù)雜病例的診療，將以往的個體和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組合作、決策模式，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)生團隊合作意識，為患者確定科學(xué)的診療方案。（3）推廣適宜技術(shù)。基層適宜技術(shù)推廣是提升我國基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力，改變“倒金字塔”就醫(yī)現(xiàn)狀的重要抓手。幫扶團隊開展了一系列針對性適宜技術(shù)，如消化內(nèi)鏡診療、動態(tài)心電圖、改良Valsalva 動作終止室上性心動過速、有創(chuàng)呼吸機應(yīng)用；胸腔閉式引流術(shù)、傷面封閉負(fù)壓引流治療、自體取皮游離植皮；胎兒臍動脈血流頻譜檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)、臀牽引術(shù)；新生兒（早產(chǎn)兒）光療、早產(chǎn)兒經(jīng)口胃管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)和口腔運動干預(yù)療法等。（4）開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是以信息和通信技術(shù)為媒介傳遞醫(yī)療信息，為遠(yuǎn)距離的疾病提供準(zhǔn)確的預(yù)防、診斷、治療和衛(wèi)生保健人員繼續(xù)教育服務(wù)［17］。以現(xiàn)階段逐步被應(yīng)用于健康扶貧事業(yè)中的遠(yuǎn)程醫(yī)療項目為借鑒［18-19］，幫扶團隊通過在B 縣地區(qū)引入遠(yuǎn)程醫(yī)療，克服地理距離和通信阻滯，大大提升診療服務(wù)效率。幫扶團隊已成功開展B 縣首例遠(yuǎn)程會診、首次遠(yuǎn)程培訓(xùn)、首例網(wǎng)絡(luò)24 h 心電監(jiān)測檢查項目等一系列遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

1.2.4.4 培訓(xùn)體系建設(shè)實施以需求為導(dǎo)向、勝任力為目標(biāo)，管理與業(yè)務(wù)相結(jié)合、全員培訓(xùn)與專項培訓(xùn)并行的培訓(xùn)策略。從基礎(chǔ)抓起，注重臨床帶教，實踐帶教，引導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員建立規(guī)范的臨床思維，引導(dǎo)管理人員建立科學(xué)的管理理念。針對西藏B 縣地區(qū)交通不便、孕產(chǎn)婦和創(chuàng)傷病人轉(zhuǎn)運困難的情況，遴選重點培養(yǎng)骨干，實行“一對一”導(dǎo)師制，量身定制培訓(xùn)計劃，手把手開展基礎(chǔ)訓(xùn)練、派送至支援醫(yī)院進修，著力培養(yǎng)合格的普外科、婦產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生，保障重點手術(shù)的獨立開展。

1.2.5 構(gòu)建評價指標(biāo)體系考核評價是對口幫扶持續(xù)優(yōu)化的重要依據(jù)和基本保障。為保障幫扶效果，專項工作組面向受援醫(yī)院，根據(jù)“提升幫扶B縣人民醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)能力，解決常見病和多發(fā)病，初步處理急診重癥”的工作目標(biāo)，基于衛(wèi)生資源投入、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)院運行管理、醫(yī)院經(jīng)營管理及社會效益等五個維度，以《城市三級醫(yī)院對口支援縣醫(yī)院考核指標(biāo)體系》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和文獻檢索相關(guān)指標(biāo)體系為參考并通過經(jīng)驗積累，初步建立指標(biāo)庫（21 項），最后以Delphi 法確定入選指標(biāo)（11 項），建立以醫(yī)療服務(wù)能力評價為核心的指標(biāo)體系，見表2。

表2 西藏B 縣人民醫(yī)院幫扶目標(biāo)評價指標(biāo)體系Tab.2 Evaluation index system of assistance target of people′s Hospital of B County in Tibet

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 軟件進行數(shù)據(jù)匯總分析，對主要指標(biāo)做描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

經(jīng)過2016-2020年為期5年組團式的精準(zhǔn)幫扶，西藏B 縣人民醫(yī)院成功通過二級醫(yī)院評審，綜合服務(wù)能力全面提升，醫(yī)院發(fā)展呈良好態(tài)勢（表3）。

表3 幫扶工作前后數(shù)據(jù)對比Tab.3 Comparison of data before and after medical support

2.1 衛(wèi)生資源投入階段式提升2017年開放床位較2016年增加10 張；2020年新院區(qū)投入使用，床位擴增至120張、醫(yī)療建筑面積較前增加18 587.53 m2。開放床位數(shù)和醫(yī)療建筑面積年均增長率分別為28.00%、38.77%，衛(wèi)生資源投入呈階段式提升。

2.2 醫(yī)療服務(wù)水平明顯增強年門診量、年住院人數(shù)年增長率分別為10.66%、7.37%，反映B 縣人民醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務(wù)能力在幫扶后有明顯提升；年手術(shù)例數(shù)實現(xiàn)0 的突破，至2020年開展88例，且年分娩例數(shù)跨越式提升，年增長率達(dá)高達(dá)32.63%，反映其手術(shù)服務(wù)能力和孕婦分娩保障能力顯著提升；開展檢驗檢查項目數(shù)2020年較2015年增加60 項，反映其診斷范圍不斷拓寬，診斷能力逐步提升。

2.3 醫(yī)院運行管理保持穩(wěn)定床位使用率排除因2020年新院區(qū)投入使用，床位大量增加導(dǎo)致使用率下降外，幫扶后床位使用率保持穩(wěn)定，波動于88.75%～98.52%。

2.4 醫(yī)院經(jīng)營管理效益穩(wěn)步加強醫(yī)療總收入由幫扶前2015年638.14 萬元上升至2020年844.91萬元，年增長率為5.77%。除2017年因B 縣人民醫(yī)院財務(wù)績效政策變動導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)療總收入下降外，醫(yī)院經(jīng)營管理效益穩(wěn)步加強。

2.5 社會效益持續(xù)提升患者滿意度反映患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。通過幫扶，患者滿意度由2015年的80%提升至2020年的90%，年增長率為2.38%，且呈逐年小幅度提升的趨勢，反映患者滿意度持續(xù)提升。

3 討論

3.1 精準(zhǔn)幫扶模式創(chuàng)新性實現(xiàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)全覆蓋傳統(tǒng)的對口幫扶模式缺乏科學(xué)的管理體系，主要表現(xiàn)為幫扶需求和目標(biāo)不明確；零散幫扶、短期幫扶、醫(yī)療幫扶多，組團式幫扶、長期幫扶、管理幫扶少；缺乏效果評價機制等。與其相比，精準(zhǔn)幫扶模式全面覆蓋了“精準(zhǔn)目標(biāo)制定、多學(xué)科團隊組建、臨床與管理并行的內(nèi)涵建設(shè)和多維度綜合評價”等各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，幫扶需求和目標(biāo)明確，擁有組團式長效幫扶機制和合理的指標(biāo)評價體系，是全鏈條的、立體化的創(chuàng)新幫扶模式。其中，以多學(xué)科協(xié)作的理念組建幫扶團隊，實現(xiàn)了當(dāng)?shù)刂攸c疾病和重點人群的全覆蓋；“基礎(chǔ)建設(shè)、制度建設(shè)、醫(yī)療能力建設(shè)、培訓(xùn)體系建設(shè)”四大方向，改變既往注重醫(yī)療幫扶、忽略管理幫扶的局面，從根本上提升了幫扶工作內(nèi)涵；“量身定制”具有B 縣人民醫(yī)院特色的幫扶目標(biāo)評價指標(biāo)體系，形成有效的評價機制，解決幫扶成效難以評估的問題，為幫扶工作可持續(xù)發(fā)展提供保障。精準(zhǔn)幫扶模式的有效實施，取得良好的工作成效，B 縣人民醫(yī)院于2020年成功通過二級醫(yī)院評審；醫(yī)院衛(wèi)生資源投入不斷增加，開放床位數(shù)和醫(yī)療建筑面積年均增長率分別為28.00%、38.77%；醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，門診量、住院人數(shù)、年分娩例數(shù)、開展檢驗檢查項目的年均增長率分別為10.66%、7.37%、32.63%、19.42%；醫(yī)院經(jīng)營管理和社會效益指標(biāo)穩(wěn)步提升，醫(yī)院呈健康發(fā)展態(tài)勢。由于受援醫(yī)院2014年以前基礎(chǔ)資料缺失，未能將幫扶前3年以上的數(shù)據(jù)納入對比，故未能應(yīng)用其他統(tǒng)計學(xué)方法作進一步統(tǒng)計分析。

3.2 精準(zhǔn)幫扶模式構(gòu)建的指標(biāo)評價體系具有“特異性、導(dǎo)向性、客觀性和可操作性”的特點科學(xué)的指標(biāo)評價體系能夠真實、完整地反映對口幫扶工作的質(zhì)量特征，為幫扶雙方績效考核提供有效的依據(jù)。目前政府層面尚未有全面、可操作性強的評價指標(biāo)體系的情況下，部分學(xué)者［20-22］做了探索嘗試，建立的指標(biāo)體系主要分為四大類：針對地方行政部門的評價指標(biāo)、針對支援醫(yī)院的評價指標(biāo)、針對受援醫(yī)院的評價指標(biāo)和針對被派遣人員的評價指標(biāo)，方法大多是經(jīng)驗積累輔以Delphi 法，亦有學(xué)者使用綜合指數(shù)法［23-24］。本模式針對B 縣人民醫(yī)院，采用文獻研究、經(jīng)驗積累輔以Delphi法，圍繞“衛(wèi)生資源投入、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)院運行管理、醫(yī)院經(jīng)營管理、社會效益”五個維度，以提升醫(yī)療服務(wù)能力為核心，建立幫扶目標(biāo)評價指標(biāo)體系（共11 個指標(biāo)），該指標(biāo)體系體現(xiàn)導(dǎo)向性、客觀性和可操作性。針對B 縣人民醫(yī)院最突出的問題——綜合醫(yī)療服務(wù)能力不足，指標(biāo)體系在醫(yī)療服務(wù)水平維度納入5 個指標(biāo)，占總指標(biāo)數(shù)45.45%，體現(xiàn)了該指標(biāo)體系的特異性以及提升醫(yī)療服務(wù)能力的導(dǎo)向性；與醫(yī)療領(lǐng)域其他指標(biāo)評價體系類似［25］，為保障評價的客觀性和可操作性，納入的11 個評價指標(biāo)均采用可提取的、可比較的客觀數(shù)據(jù)。盡管指標(biāo)體系采用了目前應(yīng)用最多的經(jīng)驗積累輔以Delphi 法，但因可參考的指標(biāo)體系絕對數(shù)量少，跟蹤應(yīng)用情況的報道更少［5］，故本指標(biāo)體系的科學(xué)性亦有待驗證。下一步將本指標(biāo)體系設(shè)計原則和方法應(yīng)用于其他對口幫扶工作中，累積更多的應(yīng)用數(shù)據(jù)，同時不斷借鑒其他學(xué)者新建立的評價指標(biāo)體系，以進一步提升該指標(biāo)體系的科學(xué)性。

3.3 精準(zhǔn)幫扶模式進一步優(yōu)化需建立有序的分級幫扶體系本模式中支援醫(yī)院為華南地區(qū)大型三級公立醫(yī)院，其定位為疑難危重癥診治，而受援醫(yī)院則是立足解決當(dāng)?shù)刈罨镜某Ｒ姴∨c多發(fā)病，兩者功能定位差距巨大，造成幫扶專家不能充分發(fā)揮技術(shù)所長，這在一定程度上造成醫(yī)療資源浪費。大量外派任務(wù)加重了支援醫(yī)院人力負(fù)擔(dān)，一定程度阻礙支援醫(yī)院的發(fā)展。為提升幫扶效率，需要政府層面建立有序的分級幫扶體系，在現(xiàn)有的大型三甲醫(yī)院直接幫扶貧苦地區(qū)基層醫(yī)院的框架中，引入“中堅力量”。依據(jù)分級定位，大型三級公立醫(yī)院幫扶當(dāng)?shù)厮捷^高（二級以上）的綜合醫(yī)院或者教學(xué)醫(yī)院，面向?qū)？七M行精準(zhǔn)幫扶，充分發(fā)揮專家的技術(shù)特長；當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院對口幫扶基層醫(yī)院，開展基礎(chǔ)幫扶，以充分盤活整個醫(yī)療體系的資源，促進健康扶貧工作可持續(xù)開展。