于雪瑩 陳達(dá)香 吳興中 方銘恒 黃進(jìn)梅 薛耀華 鄭和平，3

1安徽醫(yī)科大學(xué)廣東皮膚病臨床學(xué)院（合肥230032）；2南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州510091）；3廣東省皮膚病醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州510091）

生殖器皰疹是臨床上常見(jiàn)的一種慢性易復(fù)發(fā)的病毒性疾病，目前已成為全球感染率最高的性傳播疾病之一，世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)全世界約有5.9 ～ 6.5 億人患有生殖器皰疹［1］。單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）屬致病性人類α皰疹病毒，是一種嗜神經(jīng)的DNA 雙鏈病毒，分為1型單純皰疹病毒（HSV?1）和2 型單純皰疹病毒（HSV?2）兩種血清型［2］。HSV?1 主要經(jīng)口傳播引起口唇皰疹［3］，HSV?2主要通過(guò)性行為傳播，HSV?1和HSV?2 均能引起生殖器皰疹［4-5］。HSV 感染會(huì)增加人類免疫缺陷病毒和梅毒螺旋體感染的風(fēng)險(xiǎn)［6］，并可能協(xié)同人乳頭瘤病毒誘發(fā)宮頸癌［7］，此外，HSV 可以在骶尾神經(jīng)節(jié)等組織內(nèi)建立潛伏狀態(tài)，并且周期性復(fù)活而導(dǎo)致病情遷延難愈，對(duì)患者生理及心理健康造成了嚴(yán)重的影響［8?9］。因此，早期診斷及治療生殖器皰疹對(duì)控制HSV 的傳播和降低其危害性具有重要的臨床意義。為了解廣州地區(qū)性病門診生殖器皰疹患者HSV 感染現(xiàn)狀，本研究對(duì)2020年1?7月廣東省皮膚病醫(yī)院皮膚性病科488 例就診者的樣本進(jìn)行了單純皰疹病毒的檢測(cè)并對(duì)HSV 感染特點(diǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析了2020年1?7月廣東省皮膚病醫(yī)院488 例就診者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，其中男351 例，女137 例，年齡17 ～ 86 歲，平均38 歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：外生殖器部位出現(xiàn)可疑生殖器皰疹臨床表現(xiàn)，如水皰、潰瘍、膿皰、結(jié)痂等；具有不典型生殖器皰疹表現(xiàn)，如紅斑、丘疹、泌尿生殖器有紅、腫、痛、癢；自訴有高危接觸史或曾出現(xiàn)過(guò)類似單純皰疹現(xiàn)象而就診時(shí)未見(jiàn)典型臨床表現(xiàn)者，為求確診而行實(shí)驗(yàn)室檢查者。確診標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 236?2017，生殖器皰疹診斷分為臨床診斷病例和確診病例，病毒培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、核酸檢測(cè)中的任一項(xiàng)陽(yáng)性者為確診病例［4］。

1.2 標(biāo)本采集對(duì)有水皰或者潰瘍者，無(wú)菌生理鹽水清潔皮損周圍皮膚，用針頭刺破水皰，用小棉簽吸取皰液或刮取潰瘍面的漿液性分泌物，紅斑和丘疹者用小棉簽在皮損表面摩擦采集表皮樣本，患者自述高危接觸史而無(wú)典型臨床表現(xiàn)者取尿道拭子或?qū)m頸陰道拭子。標(biāo)本置無(wú)菌生理鹽水中，于?20 ℃保存。

1.3 儀器與試劑儀器為羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的羅氏cobas480 PCR 擴(kuò)增儀和瑞士帝肯公司的全自動(dòng)酶標(biāo)儀（Tecan Freedom evolyzer），PCR 試劑盒為廈門泰普生物科技有限公司1/2 型單純皰疹病毒核酸檢測(cè)試劑盒（PCR?熒光探針?lè)ǎ?，ELI?SA 檢測(cè)試劑盒為愛(ài)爾蘭Trinity 公司提供的HSV IgM/IgG 抗體，試劑使用均在有效期內(nèi)，實(shí)驗(yàn)操作及結(jié)果判斷嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 核酸檢測(cè)嚴(yán)格按照臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室的要求開(kāi)展HSV DNA 檢測(cè)。對(duì)采集好的樣品放入1 mL 無(wú)菌生理鹽水中浸泡10 min，?20 ℃保存，一周內(nèi)檢測(cè)。1.5 mL 離心管12 000 r/min 離心5 min，棄上清，沉淀中加入50 μL DNA 裂解液混勻，充分震蕩混勻，100 ℃恒溫處理10 min，冷卻降溫后12 000 r/min 離心5 min，取上清液5 μL加入PCR反應(yīng)管，擴(kuò)增參數(shù)及結(jié)果嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行，分別報(bào)告HSV?1 DNA 和HSV?2 DNA 檢測(cè)結(jié)果。HSV?1 DNA 或HSV?2 DNA 檢測(cè)陽(yáng)性的患者為生殖器皰疹確診病例。

1.4.2 抗體檢測(cè)HSV 抗體檢測(cè)操作嚴(yán)格按照試劑盒中說(shuō)明書進(jìn)行。將患者血清稀釋加到包被有抗原微孔中，室溫反應(yīng)60 min，去除未結(jié)合的抗體，加入結(jié)合有過(guò)氧化物酶的IgM/IgG 抗體，室溫反應(yīng)30 min，再加顯色底物，反應(yīng)30 min，在405 nm 單波長(zhǎng)讀取每個(gè)吸光度值（OD），并計(jì)算臨界值，ISR值=血清標(biāo)本OD值/臨界值，患者標(biāo)本ISR 值＞1.10認(rèn)定為陽(yáng)性。HSV 型特異性血清抗體檢測(cè)對(duì)于生殖器皰疹具有輔助診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)和百分?jǐn)?shù)，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSV核酸檢測(cè)結(jié)果在488例樣本中，PCR檢測(cè)HSV?1/2 DNA 陽(yáng)性樣本141 例，陽(yáng)性率為28.89%（141/488）。其中HSV?1 DNA 單陽(yáng)性5 例（3.55%），HSV?2 DNA 單陽(yáng)性135 例（95.74%），HSV?1 和HSV?2 DNA 雙陽(yáng)性1 例（0.71%）。女性HSV DNA 陽(yáng)性檢出率（40.88%）高于男性（24.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。不同性別和年齡分組患者HSV?1 DNA 和HSV?2 DNA 陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 488 例性病門診患者HSV 核酸檢測(cè)結(jié)果Tab.1 The analysis of HSV DNA detection by PCR of 488 STD outpatients 例（%）

2.2 男性不同取材部位的HSV 檢測(cè)結(jié)果85 例男性HSV 感染患者中，82 例為HSV?2 DNA 陽(yáng)性，3 例HSV?1 DNA 陽(yáng)性。根據(jù)不同部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中包皮龜頭檢出HSV 陽(yáng)性者60 例，占男性核酸檢測(cè)陽(yáng)性總數(shù)的70.59%（60/85），提示包皮龜頭為男性HSV 的好發(fā)部位。見(jiàn)表2。

2.3 女性不同取材部位的HSV 檢測(cè)結(jié)果137例女性可疑單純皰疹就診者中，54 例檢出HSV?2 DNA 陽(yáng)性，3 例檢出HSV?1 DNA 陽(yáng)性，其中1 例為HSV?1 和HSV?2 雙陽(yáng)性。根據(jù)不同部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，外陰檢出41 例陽(yáng)性，占女性核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者的73.21%，提示外陰為女性HSV 的好發(fā)部位。外陰HSV 陽(yáng)性檢出率為56.94%，顯著高于宮頸和陰道感染（10.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 488 例性病門診患者不同解剖學(xué)部位樣本HSV 核酸檢測(cè)結(jié)果Tab.2 HSV DNA detection results from different anatomical parts of 488 STD outpatients 例（%）

2.4 HSV?2 DNA 與血清HSV?2（IgM 或IgG）抗體檢測(cè)結(jié)果488 例患者中，286 例同時(shí)進(jìn)行了HSV IgM/IgG 和核酸檢測(cè)，對(duì)HSV?2 DNA 和HSV?2 IgM/IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。68 例HSV?2 DNA 陽(yáng)性的患者中，HSV?2 IgM 陽(yáng)性4 例（5.88%），HSV?2 IgG 陰性23 例（33.82%）。見(jiàn)表3。

表3 HSV?2 DNA 與血清HSV?2（IgM 或IgG）抗體檢測(cè)結(jié)果分析Tab.3 Results of HSV?2 DNA and HSV?2 IgM/IgG antibody detection in serum 例（%）

3 討論

生殖器皰疹在全球多個(gè)國(guó)家高度流行，我國(guó)患病率也在逐年增加，早期診斷并治療，對(duì)降低HSV 傳染性和致病性有重要意義［9］。目前HSV 感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法主要有細(xì)胞培養(yǎng)、免疫熒光、血清學(xué)實(shí)驗(yàn)和核酸檢測(cè)［10］。細(xì)胞培養(yǎng)法是檢測(cè)HSV 感染的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，但因培養(yǎng)周期長(zhǎng)且要求條件高，不適合實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。血清HSV 特異性抗體檢查可檢測(cè)HSV?1/2，對(duì)無(wú)皮損的患者有輔助診斷意義［12?13］。PCR 檢測(cè)HSV 有較高的敏感性和特異性，是歐洲實(shí)驗(yàn)室和美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）推薦的方法［14?15］，在我國(guó)實(shí)時(shí)熒光PCR 檢測(cè)也逐步推廣應(yīng)用。

本文通過(guò)實(shí)時(shí)熒光PCR 檢測(cè)對(duì)488 例受檢者進(jìn)行HSV?1/2 DNA 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)生殖器皰疹的感染以HSV?2 感染為主，但HSV?1 感染引起的生殖器皰疹仍占一定比例（4.26%）。何紹等［16］報(bào)道79 例生殖器潰瘍患者中HSV?2 感染占92.4%（73/79），HSV?1 型感染占7.6%（6/79）。王蘭芳等［17］報(bào)道在59 例PCR 檢出HSV 陽(yáng)性樣本中，HSV?2 感染患者46 例，占89.8%，HSV?1 感染患者6 例，占10.2%。KORTEKANGAS 等［18］報(bào)道芬蘭性病門診就診者中，HSV?2 感染的患者占66.4%（557/839），HSV?1感染患者占33.6%（282/839）。MTSHALI 等［19］研究發(fā)現(xiàn)女性宮頸陰道脫落細(xì)胞中，HSV?1 檢出率為9.6%（24/251）。由此可見(jiàn)，生殖器皰疹主要由HSV?2 感染引起［1］，但是近年來(lái)隨著性生活方式的多樣化，HSV?1 引起生殖器皰疹的現(xiàn)象不容忽視。因此，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，同時(shí)進(jìn)行HSV?1/2 檢查可有效避免HSV?1 感染導(dǎo)致的生殖器皰疹的漏檢。

本研究顯示女性HSV DNA 陽(yáng)性檢出率高于男性。蘇宗義等［20］報(bào)道200 例皮膚性病就診者中，女性HSV 陽(yáng)性檢出率為38.06%（51/134），男性陽(yáng)性檢出率為22.7%（15/66），女性HSV 陽(yáng)性檢出率高于男性。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2016年婦女HSV?2 患病率高于男性，尤其是非洲地區(qū)的婦女［19］，與本報(bào)道的結(jié)果相符，可能與女性的生理構(gòu)造相對(duì)男性易感HSV［21］，也可能與男性發(fā)生高危性行為后主動(dòng)到醫(yī)院篩查就診有關(guān)。

本研究通過(guò)不同取材部位的HSV 檢查發(fā)現(xiàn)，在男性包皮龜頭、陰莖、陰囊/陰阜、尿道拭子、肛周、臀等解剖學(xué)部位的陽(yáng)性樣本中，包皮龜頭的陽(yáng)性率最高，為70.59%（60/85），在女性外陰、宮頸/陰道、肛周、臀等解剖學(xué)部位的陽(yáng)性樣本中，外陰的陽(yáng)性率最高，為73.21%（41/56）。CONNOLLY 等［22］報(bào)道HSV 的入侵與不同細(xì)胞類型相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)生殖器皰疹好發(fā)于男性包皮龜頭和女性外陰，可能與HSV 對(duì)此部位的細(xì)胞具有親和性有關(guān)。

HSV 感染后約1 周可檢測(cè)到IgM 抗體，表明存在HSV 的新發(fā)感染［23］；HSV?2 IgG 產(chǎn)生較IgM 抗體遲，對(duì)早期診斷幫助不大，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)［23?24］。核酸檢測(cè)是生殖器皰疹確診的依據(jù)，本研究68 例HSV?2 DNA 陽(yáng)性的患者中，HSV?2 IgM 陽(yáng)性檢出率為5.88%（4/68），提示HSV?2 IgM 輔助診斷價(jià)值較低；HSV?2 DNA 陽(yáng)性而HSV?2 IgG 陰性的患者有23例，提示可能為初發(fā)性生殖器皰疹；HSV?2 DNA 陽(yáng)性且HSV?2 IgG 陽(yáng)性的患者有45 例，提示可能為復(fù)發(fā)性生殖器皰疹。

本研究為回顧性分析，部分臨床信息不完善的患者被剔除，入組標(biāo)本數(shù)量不夠多，因此本研究有一定的局限性。安全套可以保護(hù)包皮龜頭和外陰的直接接觸，正確和堅(jiān)持應(yīng)用乳膠安全套，可在一定程度上減少HSV 傳播的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在性病門診，醫(yī)學(xué)咨詢和安全套的宣教對(duì)預(yù)防和控制HSV傳播也有重要意義。

綜上所述，廣州地區(qū)性病門診就診者生殖器皰疹患病率較高，且以HSV?2 感染為主，但HSV?1感染也不可忽視，HSV?1/2 DNA 聯(lián)合檢測(cè)可避免漏診，男性包皮龜頭和女性外陰是生殖器皰疹的好發(fā)部位。HSV 核酸和IgG 抗體聯(lián)合檢測(cè)有助于鑒別初發(fā)和復(fù)發(fā)性生殖器皰疹。