王紅宇 張思森 曲青山 焦憲法 蔣欣 千新玲 王慧

1河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州450003）；2河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院（鄭州450003）；3南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510280）

隨著公民逝世自愿捐獻(xiàn)器官工作的開展，移植術(shù)后感染病例也明顯增多，很多導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生［1］。器官移植患者術(shù)后常常因?yàn)榕懦夥磻?yīng)而應(yīng)用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG），應(yīng)用ATG 后常常引起降鈣素原（PCT）明顯升高，筆者之前的研究已表明此類患者PCT 升高不能提示患者合并膿毒血癥［2］，針對此類患者，尋找一種新的感染標(biāo)記物很重要，本文探討Presepsin 在預(yù)測腎移植后應(yīng)用ATG 患者合并膿毒癥的臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年1月至2020年12月在我院治療的腎移植患者作為研究對象。病例組為在腎移植術(shù)后應(yīng)用ATG 治療的患者共49 例，對照組為同期隨機(jī)選取行腎移植術(shù)后未應(yīng)用ATG 的患者共34 例。所有完成捐獻(xiàn)的供體均排除感染，兩組術(shù)前均排除感染，且對照組患者無排斥反應(yīng)發(fā)生。病例組患者根據(jù)是否合并感染分為感染組與非感染組兩個互組。

1.2 治療方法對照組與病例組在行同種異體腎移植術(shù)后常規(guī)在重癥監(jiān)護(hù)病房治療，每日復(fù)查移植腎彩超了解移植腎血流及阻力指數(shù)，如患者出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí)給予ATG 治療，納入病例組。病例組使用ATG 治療，劑量為100 mg，1 次/d，采用微量泵靜脈泵入，4～6 h 內(nèi)泵入完畢，所有患者ATG 均連用3 d。使用ATG 后連續(xù)6 d 檢測PCT 及體溫變化。期間根據(jù)臨床表現(xiàn)及微生物學(xué)結(jié)果判斷是否存在感染，血、尿和痰標(biāo)本等病原學(xué)檢查每日或隔日留取，每天復(fù)查胸片了解雙肺情況，如出現(xiàn)發(fā)熱癥狀懷疑感染可能時(shí)，及時(shí)留取血培養(yǎng)。兩組患者均隨訪3 個月。其他一般治療包括：術(shù)后常規(guī)給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每8 小時(shí)一次。術(shù)前口服他克莫司膠囊和嗎替麥考酚酯膠囊一次（術(shù)后定期監(jiān)測FK506濃度），術(shù)中應(yīng)用甲強(qiáng)龍1.0 g沖擊一次，術(shù)后給予他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松預(yù)防排斥反應(yīng)，術(shù)后1 ～ 3 d 分別給予甲強(qiáng)龍0.5 g、0.5 g 和0.25 g 靜脈點(diǎn)滴。本研究得到我院倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者的同意，在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊編號為ChiCTR1900020857。

1.3 Presepsin 蛋白實(shí)驗(yàn)材料及檢測方法選用試劑盒為Human presepsin ELISA Kit（貨號：IC?pre?sepsin?Hu，批號：E20200311092，美國ImmunoClone公司）。按照試劑盒說明書，大體檢測方法如下：標(biāo)準(zhǔn)品的稀釋與加樣：標(biāo)準(zhǔn)品按照說明書稀釋好五個梯度，各個梯度每孔加樣量都為50 μL；置37 ℃溫育30 min；配液洗滌；每孔加入酶標(biāo)試劑50 μL；溫育；洗滌；用顯色劑A50 μL 顯色；每孔加終止液50 μL，終止反應(yīng)；測定和計(jì)算樣品的實(shí)際濃度。Presepsin 蛋白正常值為38～186 pg/mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料；采用χ2檢驗(yàn)表示為例數(shù)和百分?jǐn)?shù)，比較計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。兩組患者PCT 值比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)，兩組患者感染率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對照組34 例，其中男26 例，年齡21～64歲，平均（39.91±12.62）歲。病例組49例，其中男35 例，年齡23～56 歲，平均（42.17±11.25）歲。兩組患者年齡、性別、疾病種類構(gòu)成及急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)前所有的病原學(xué)標(biāo)本和影像學(xué)資料均無證據(jù)提示感染，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者PCT 變化病例組在ATG 應(yīng)用后PCT出現(xiàn)明顯升高，ATG后第1天達(dá)到高峰，以后逐日下降，ATG 后1 ～ 5 d 兩組PCT 相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至第6 天兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2、圖1）。

表2 兩組患者PCT 變化趨勢圖Tab.2 PCT change trend of the two groups ±s，ng/mL

表2 兩組患者PCT 變化趨勢圖Tab.2 PCT change trend of the two groups ±s，ng/mL

組別病例組對照組P 值例數(shù)49 34 ATG 后1 天PCT 6.368±13.703（1.635～6.390）0.44±0.44（0.138～0.698）＜0.001 ATG 后2 天PCT 5.137±8.806（1.320～6.150）0.487±0.326（0.258～0.675）＜0.001 ATG 后3 天PCT 3.006±5.109（0.910～3.095）0.654±0.3838（0.318～0.905）＜0.001 ATG 后4 天PCT 1.611±2.442（0.660～1.485）0.438±0.287（0.226～0.595）＜0.001 ATG 后5 天PCT 1.087±1.835（0.310～1.015）0.499±0.323（0.192～0.805）0.031 ATG 后6 天PCT 0.672±1.312（0.110～0.670）0.357±0.274（0.118～0.520）0.911

圖1 兩組患者PCT 變化趨勢圖Fig.1 PCT change trend of the two groups

2.3 兩組患者的感染發(fā)生率構(gòu)成比兩組患者進(jìn)行同種異體腎移植術(shù)后，隨訪1 個月，病例組共發(fā)生感染18 例（36.73%），其中肺部感7 例，泌尿系感染7 例，局部切口感染3 例，急性膽囊炎1 例；對照組發(fā)生感染11 例（32.35%），其中肺部感染4 例，泌尿系感染5 例，局部切口感染2 例，兩組患者感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.170，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的感染發(fā)生率構(gòu)成比較Fig.3 Comparison of infection incidence composition between the two groups 例（%）

2.4 病例組中感染組與非感染組兩個亞組PCT及Presepsin 蛋白水平比較兩組患者PCT 無明顯差異，但是Presepsin蛋白在感染組顯著高于非感染組（P＜0.05），見表4。

表4 病例組感染與非感染患者PCT、Presepsin 蛋白水平比較Fig.4 Comparison of PCT and Presepsin protein levels between infected and non?infected patients in case group x±s

3 討論

隨著我國器官移植事業(yè)的發(fā)展和公民逝世后自愿捐獻(xiàn)的實(shí)施，進(jìn)行實(shí)體器官移植患者的數(shù)量逐年迅猛增長［3］。由于器官移植供體往往入住ICU、留置各種管道及機(jī)械通氣等原因，移植后受體感染的病例也越來越多，在供體來源的受體感染病例中，血流感染更為多見［4］。但是移植后合并膿毒血癥患者臨床表現(xiàn)隱匿、治療困難，導(dǎo)致病死率明顯升高，花費(fèi)巨大，預(yù)后差。

膿毒癥是ICU 內(nèi)最常見的疾病，感染性生物標(biāo)記物對于診斷膿毒癥可以早期明確有無感染存在、反映感染嚴(yán)重程度、判別有無組織損傷等優(yōu)點(diǎn)［5］。尤其是PCT 由于生化特性穩(wěn)定，血中濃度穩(wěn)定，受外界影響較小，檢驗(yàn)方法簡單，對臨床膿毒癥和感染的判斷具有較高價(jià)值，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。

器官移植患者術(shù)后一方面由于免疫力低下常常合并感染，另一方面常常因?yàn)榕懦夥磻?yīng)而需要應(yīng)用ATG。有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ATG 后常常引起PCT 明顯升高，而此時(shí)患者卻沒有感染，如果單純從PCT 升高就開始使用抗生素，不僅導(dǎo)致醫(yī)療花費(fèi)的增多，還會導(dǎo)致越來越嚴(yán)重的多重耐藥菌的出現(xiàn)。BRODSKA 等［6］發(fā)現(xiàn)骨髓造血干細(xì)胞移植后應(yīng)用ATG會出現(xiàn)PCT升高，但是不能提示感染；FRANEK?OVá等［7］的研究發(fā)現(xiàn)心臟移植后應(yīng)用ATG 同樣會導(dǎo)致PCT、CRP 升高，但是并無感染的證據(jù)；有研究發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后應(yīng)用ATG會促進(jìn)體內(nèi)PCT 的分泌，但是并不能提示感染。由于PCT 主要有腎臟排泄，因此腎移植術(shù)后應(yīng)用ATG 對PCT 的影響如何尚未明確。本研究將腎移植術(shù)后是否應(yīng)用ATG 分為病例組（應(yīng)用ATG）與對照組（未應(yīng)用ATG），研究發(fā)現(xiàn)病例組患者PCT 及CRP 均明顯升高，提示腎移植術(shù)后應(yīng)用ATG 同樣會導(dǎo)致PCT、CRP 的升高，于ATG應(yīng)用后第1天PCT及CRP 均達(dá)到高峰，以后會逐步下降，這與之前的研究結(jié)論基本一致［8］。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者的感染率及感染構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.170，P＞0.05），提示病例組PCT 升高與感染并無關(guān)系，此時(shí)PCT 升高不能提示感染。

本研究發(fā)現(xiàn)對于器官移植術(shù)后應(yīng)用ATG 的患者來說，PCT 不能鑒別是否存在感染，而病原學(xué)的培養(yǎng)往往時(shí)間較長且容易漏診［9］。因此對于此類患者來說，找出一種新的生物標(biāo)記物鑒別是否存在感染具有重要的臨床意義。Presepsin（可溶性CD14 亞基）是一個新發(fā)現(xiàn)的炎性因子，是細(xì)胞膜上的一種糖蛋白，借助Toll 樣受體?4，將內(nèi)毒素信號下傳，激活PTK 和MAPK 通路，引起“瀑布式炎癥反應(yīng)”，引起膿毒血癥［10］。本研究嘗試將Presepsin蛋白作為區(qū)分腎移植術(shù)后應(yīng)用ATG 患者是否合并膿毒癥的生物標(biāo)記物，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和診斷膿毒癥的目的。本研究將腎移植術(shù)后應(yīng)用ATG 的患者根據(jù)是否合并感染分為感染組與非感染組，發(fā)現(xiàn)感染組Presepsin 蛋白升高明顯（P＜0.05），此結(jié)果提示Presepsin 蛋白可以將此類患者是否合并感染進(jìn)行區(qū)分。

本研究的不足之處：（1）應(yīng)用ATG 后導(dǎo)致PCT升高的具體機(jī)制仍不清楚，下一步還需要對其機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究；（2）由于樣本量小，本文無法對Presepsin 蛋白預(yù)測感染的準(zhǔn)確性及特異性進(jìn)行分析，下一步還需要更大樣本的研究評估其預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，腎移植術(shù)后應(yīng)用ATG 會導(dǎo)致PCT及CRP 明顯升高，但是PCT 及CRP 升高并不能預(yù)測感染，而Presepsin 蛋白升高可以作為此類患者是否合并感染的炎癥生物標(biāo)記物。