歐楚杰

（湖北省浠水縣中醫(yī)院外二科 湖北 浠水 438200）

膽囊結(jié)石是臨床常見病，我國發(fā)病率約為15%，部分膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石，這類患者占比約有12%～21%[1]。對于膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石，既往的治療方法主要是開腹手術(shù)，切除膽囊、切開膽總管取出結(jié)石、給予T管引流，這種手術(shù)方法非常成熟，療效顯著，已經(jīng)在臨床應(yīng)用了百年左右，但是開腹手術(shù)同時(shí)也會(huì)給患者帶來較大的創(chuàng)傷，患者不僅術(shù)中失血多、術(shù)后恢復(fù)慢，也容易發(fā)生較多的并發(fā)癥[2-3]。但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)愈加成熟，腹腔鏡、膽道鏡等手術(shù)被逐步引入到膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的治療中去。本文選取我院2015年1月—2020年12月收治的300例膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者，探討膽道鏡+腹腔鏡的雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的可行性和效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月—2020年12月收治的300例膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者，以隨機(jī)抽樣法分組，對照組150例，研究組150例。研究組：男87例，女63例；年齡37～69歲，平均年齡（53.94±11.22）歲；病程7個(gè)月～9年，平均（4.77±1.25）年。對照組：男86例，女64例；年齡38～68歲，平均年齡（53.77±11.59）歲；病程8個(gè)月～9年，平均（4.79±1.23）年。兩組平均年齡、男女分布、病程時(shí)間等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影、腹部B超檢查確診[4]；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）近期無其他治療史；（4）患者對本次內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有重癥膽囊炎者；（2）心腦肝肺腎有嚴(yán)重功能障礙；（3）既往有膽道或腹部手術(shù)史、病史者；（4）存在凝血功能障礙。

1.2 方法

研究組采取雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)：給予氣管插管和全麻處理。以四孔法在患者腹部建立觀察孔和操作孔，在臍孔下緣取一切口，長1 cm左右，建立12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹。建立A孔，插入10 mm的Trocar；建立B孔，位置在劍突下，置入一次性的Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔中是否發(fā)生穿刺損傷，明確膽囊與肝門周邊情況，判斷是否可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，若可以，則在腹腔鏡的引導(dǎo)下于右側(cè)肋緣下右鎖骨中線處建立C孔并置入5 mm的Trocar，于右側(cè)肋緣下腋前線處建立D孔，以便進(jìn)行膽總管壁的輔助牽拉或其他輔助操作。于膽囊三角位置將膽囊動(dòng)脈和膽囊管解剖出來，以一次性結(jié)扎夾分別進(jìn)行夾閉和切斷處理，游離膽囊床，將膽囊切除。將膽囊縱總管表面的結(jié)締組織游離，牽拉膽囊管的殘端，找到暗綠色的管道樣結(jié)構(gòu)，經(jīng)B孔將膽管穿刺針插入，將膽汁抽吸出來。以電凝鉤將膽總管前壁切開，并切開10 mm長的膽總管，經(jīng)C孔將膽汁吸除，以免膽汁落入盆腔。經(jīng)B孔置入膽道鏡，觀察壺腹部和肝門方向，以取石網(wǎng)籃將結(jié)石全部取出。經(jīng)B孔向膽總管中置入T管，T管在體表做好固定。沖洗腹腔并止血，經(jīng)D孔置入引流管，縫合切口。術(shù)畢以抗生素預(yù)防感染。

對照組采取開放性手術(shù)：給予氣管插管和全麻處理。在右上腹旁正中取切口，在直視下對膽囊三角進(jìn)行解剖，切除膽囊并切開膽總管，借助膽道鏡取出結(jié)石，給予T管引流，縫合切口，術(shù)畢以抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）組間對比結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率；（2）組間對比術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料均使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的結(jié)石清除率與對照組相同，復(fù)發(fā)率與對照組相近，統(tǒng)計(jì)學(xué)對比均無顯著差異（P＞0.05）；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)對比有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組的手術(shù)耗時(shí)稍長于對照組但不明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)對比無差異（P＞0.05）；研究組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于對照組，住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)/min 術(shù)中失血量/mL 術(shù)后引流量/mL研究組300 143.13±14.89 29.79±6.48 107.81±22.28對照組300 141.52±14.51 88.61±26.11 132.67±26.42 t 0.948 26.778 8.810 P 0.344 0.000 0.000組別 例數(shù) 住院時(shí)間/d 肛門排氣時(shí)間/h 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間/h研究組300 7.51±1.82 26.65±7.91 10.81±3.12對照組300 12.51±3.78 51.77±12.81 26.69±7.04 t 4.844 20.435 25.257 P 0.000 0.000 0.000

3.討論

本文結(jié)果顯示：（1）兩組的總有效率、復(fù)發(fā)率和手術(shù)耗時(shí)相近（P＞0.05）；（2）研究組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于對照組，住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可見雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有非常顯著的療效和安全性，患者受到的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。而雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)之所以有如此顯著的療效及安全性，原因主要是：（1）雙鏡獲得的視野不比開放性手術(shù)的直視術(shù)野小，對于比較狹小的膽道等區(qū)域，膽道鏡可以獲得更加清晰的術(shù)野[5]；（2）開放性手術(shù)面對遠(yuǎn)離切口的位置，需要延長切口來進(jìn)行探查，而雙鏡手術(shù)不必延長切口，直接進(jìn)行探查即可[6]；（3）雙鏡手術(shù)所取切口更小，患者術(shù)中失血更少，由于有腹腔鏡和膽道鏡的引導(dǎo)，可以避免給周圍組織造成不必要的損傷；（4）切口小意味著腹腔不會(huì)與外界大面積接觸，這樣既可以避免異物給腹腔造成刺激或損傷，引發(fā)術(shù)后感染或粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，也可以減少給胃腸道帶來的干擾，使患者的胃腸功能在術(shù)后可以更快地恢復(fù)。石奎等[7]研究中雙鏡組少于對照組的術(shù)后引流量、短于對照組的住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，蔣磊等[8]研究中雙鏡組8%的并發(fā)癥發(fā)生率、短于對照組的排氣時(shí)間、稍長于對照組的手術(shù)耗時(shí)與本文中研究組相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比，均較為相近，可見本研究結(jié)果真實(shí)可靠。

雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有非常高的可行性，不僅療效顯著安全性高，患者術(shù)后也可以恢復(fù)得更快更好，因此臨床應(yīng)為患者選擇這種術(shù)法。