白鋒波

（西安航天總醫(yī)院 陜西 西安 710100）

鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation, TMP）是臨床常見的耳科疾病，患者常表現(xiàn)為耳鳴、耳痛、聽力下降等，常因中耳炎、外傷所致，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。鼓膜修補(bǔ)是目前臨床治療TMP的有效手段，但對于直徑較小的穿孔在顯微鏡下實施鼓膜修補(bǔ)術(shù)常存在手術(shù)時間長、操作難度大的缺點，具有一定局限性[2-3]。耳內(nèi)窺鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷性小、操作簡單，在一定程度可彌補(bǔ)顯微鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)的不足。探討耳內(nèi)窺鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年9月—2020年9月耳鼻喉科收治的104例鼓膜穿孔患者。所有患者均經(jīng)耳部檢查確診，聽骨鏈完整，患者自愿簽署手術(shù)知情同意書；且排除乳突病變，合并明顯的心肺功能障礙、上呼吸道急性炎性反應(yīng)、中耳病變、鼓室、鼓竇、乳突腔內(nèi)膽脂瘤、手術(shù)禁忌證及臨床資料不全者。根據(jù)不同術(shù)式進(jìn)行分為兩組，各52例。內(nèi)窺鏡組中男28例，女24例，年齡18～65歲，平均年齡（38.46±3.68）歲；病程5～20年，平均病程（13.43±2.26）年；左耳30例，右耳22例，穿孔大小：直徑在3 mm以內(nèi)小穿孔24例，3～5 mm中穿孔23例，5 mm以上大穿孔5例；顯微鏡組中男28例，女24例，年齡19～65歲，平均年齡（38.56±2.98）歲；病程5～19年，平均病程（12.86±2.66）年；左耳29例，右耳23例，穿孔大?。褐睆皆? mm以內(nèi)小穿孔24例，3～5 mm中穿孔22例，5 mm以上大穿孔6例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

內(nèi)窺鏡組患者接受耳內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，選擇全身麻醉，在耳屏內(nèi)側(cè)緣做切口，分離后切取直徑約1 cm左右耳屏軟骨，同時處理切口；剝離凸側(cè)軟骨膜（保留一側(cè)軟骨膜）備用。連接耳內(nèi)鏡與攝像系統(tǒng)，將耳內(nèi)鏡置入外耳道，對于小穿孔去除穿孔邊緣確保創(chuàng)面新鮮，根據(jù)穿孔大小修剪耳屏軟骨后置于鼓膜穿孔內(nèi)側(cè)，在鼓膜內(nèi)外均放置明膠海綿固定，用浸有紅霉素眼膏的明膠海綿填塞耳道進(jìn)行固定。中等以上穿孔經(jīng)外耳道內(nèi)徑路切口，分離外耳道-鼓膜瓣推向前下方，暴露鼓室，徹底清除鼓室內(nèi)黏膜上皮化生，置入明膠海綿，放置修剪好的耳屏軟骨，外耳道-鼓膜瓣復(fù)位滿意后于外耳道填塞浸有紅霉素眼膏的明膠海綿。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后2周后耳內(nèi)滴藥，3周后清理外耳道內(nèi)明膠海綿。

顯微鏡組患者接受顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，選擇全身麻醉，做耳后切口，分離后切取直徑約1 cm的顳肌筋膜，去除兩組多余組織后晾干備用，分離外耳道后壁距鼓環(huán)約0.8 cm切透外耳道后壁，牽開器牽開暴露鼓膜，處理穿孔緣做新鮮移植床，分離外耳道-鼓膜瓣，根據(jù)穿孔修剪顳肌筋膜后置于鼓膜穿孔內(nèi)側(cè)，耳道內(nèi)填塞浸有紅霉素眼膏的明膠海綿，縫合耳后切口加壓包扎。術(shù)后處理同內(nèi)窺鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者鼓膜愈合總有效率、不同直徑鼓膜穿孔患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后3個月復(fù)查兩組患者手術(shù)前后純音聽閾改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 鼓膜愈合情況

顯微鏡組患者治療總有效率為92.31%，內(nèi)窺鏡組患者治療總有效率為94.23%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組鼓膜愈合情況比較[n（%）]

2.2 手術(shù)時間與術(shù)中出血量

兩組患者在小穿孔、中穿孔及大穿孔手術(shù)中的出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而內(nèi)窺鏡組患者在小穿孔、中穿孔中的手術(shù)時間均顯著少于顯微鏡組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較（±s）

指標(biāo) 組別 例數(shù) 小穿孔 中穿孔 大穿孔手術(shù)時間/min顯微鏡組52 55.68±7.86 68.21±10.12 70.73±10.98內(nèi)窺鏡組52 37.02±8.13 57.17±8.35 72.79±11.53 11.899 6.068 0.933 P 0.000 0.000 0.353術(shù)中出血量/mL t顯微鏡組52 13.71±2.38 15.29±2.98 17.97±3.68內(nèi)窺鏡組52 13.62±2.12 15.02±3.12 17.84±2.95 0.204 0.451 0.199 P 0.839 0.653 0.843 t

2.3 純音聽閾改善情況

術(shù)前兩組患者在小穿孔、中穿孔及大穿孔中的純音聽閾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后內(nèi)窺鏡組患者在小穿孔、中穿孔中的純音聽閾均顯著低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組純音聽閾改善情況比較（±s）

表3 兩組純音聽閾改善情況比較（±s）

項目 組別 例數(shù) 小穿孔 中穿孔 大穿孔術(shù)前 顯微鏡組52 38.11±3.26 49.21±4.72 53.38±5.67內(nèi)窺鏡組52 37.22±3.58 49.17±4.65 52.62±4.73 t 1.325 0.044 0.742 P 0.188 0.965 0.460術(shù)后 顯微鏡組52 25.98±1.62 27.01±2.08 28.59±4.48內(nèi)窺鏡組52 21.02±2.68 22.92±3.09 27.32±3.05 t 11.421 7.918 1.690 P 0.000 0.000 0.094

3.討論

鼓膜穿孔是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，外傷性微小穿孔?？勺杂?，而不能自愈者則需通過鼓膜修補(bǔ)術(shù)來恢復(fù)鼓膜原有的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，改善患者聽力[4]。脂肪平片內(nèi)置、顳肌筋膜內(nèi)置、脂肪團(tuán)塊嵌塞等均為鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的常用方法。顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)要求手術(shù)內(nèi)徑寬敞，且術(shù)中存在一定盲區(qū)，手術(shù)操作復(fù)雜，具有一定局限性[5]。近年來隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的快速發(fā)展，耳內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)視野清晰，可全面觀察鼓膜及外耳道情況，術(shù)中可不做耳后切口，創(chuàng)傷性小，操作簡單，術(shù)后有助于提高純音聽閾，且費用低，在一定程度上彌補(bǔ)了顯微鏡手術(shù)的不足[6]。有研究表明，耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下手術(shù)比較，在手術(shù)時間、出血量、鼓膜愈合等方面有一定的優(yōu)勢[7]。但也有研究顯示，內(nèi)窺鏡占據(jù)一定空間，且操作不當(dāng)可損傷耳道周圍組織，因此還需根據(jù)患者的具體情況選擇最佳術(shù)式。本結(jié)果表明，顯微鏡組患者治療總有效率為92.31%，內(nèi)窺鏡組患者治療總有效率為94.23%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在小穿孔、中穿孔及大穿孔手術(shù)中的出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而內(nèi)窺鏡組患者在小穿孔、中穿孔中的手術(shù)時間均顯著少于顯微鏡組（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者在小穿孔、中穿孔及大穿孔中的純音聽閾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后內(nèi)窺鏡組患者在小穿孔、中穿孔中的純音聽閾均顯著低于顯微鏡組（P＜0.05）。

綜上所述，耳內(nèi)窺鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)在鼓膜穿孔治療中效果相當(dāng)，但耳內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)更有利于縮短中小鼓膜穿孔患者的手術(shù)時間，降低純音聽閾，且耳屏軟骨取材方便，易于放置，且軟骨有一定的彈性，還能有效防止術(shù)后鼓膜塌陷而引起鼓膜粘連，更適合在沒有顯微鏡的基層醫(yī)院開展，具體還應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的術(shù)式。