盧曉艷

【摘要】目的：探討瘢痕子宮再次分娩行陰道試產(chǎn)的安全性和對母嬰結(jié)局的影響。方法：回顧性分析2018年3月至2021年3月期間于我院產(chǎn)科待產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的臨床資料，其中50例選擇經(jīng)陰道分娩者設(shè)為觀察組，并隨機選取同期瘢痕子宮再妊娠后選擇剖宮產(chǎn)的50例產(chǎn)婦設(shè)為對照組，對比兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后住院時間及住院費用、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒Apgar評分及出生體質(zhì)量等指標。結(jié)果：與對照組相比，觀察組患者產(chǎn)時出血量更少、住院時間更短、住院費用更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒的Apger評分、體質(zhì)量對比及胎兒窘迫發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組新生兒濕肺發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在嚴格掌握陰道試產(chǎn)條件的情況下，瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩是可行的，試產(chǎn)成功者有利于縮短住院時間、節(jié)約住院經(jīng)濟成本，改善母嬰不良結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮;再次妊娠;陰道試產(chǎn);分娩方式

瘢痕子宮即有肌壁間肌瘤剝除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等子宮手術(shù)史的子宮，主要發(fā)生于子宮穿孔修補術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮成形術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)后，剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮的最常見的原因?；谇靶┠陮ζ蕦m產(chǎn)后遺癥認識不足，加之社會因素等的介入，剖宮產(chǎn)指征較寬松，故剖宮產(chǎn)率較高，很長時間內(nèi)維持在40%以上，近年來隨著二孩政策的全面落地，二胎分娩率不斷升高，瘢痕子宮再妊娠婦女數(shù)量亦不斷增加。瘢痕子宮再次妊娠可增加子宮破裂、前置胎盤、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，危及母兒安全，故為減少分娩風(fēng)險，確保母兒安全，既往很少有瘢痕子宮再分娩時嘗試陰道分娩者，因此出現(xiàn)“一次剖、次次剖”的傳統(tǒng)觀念，這在一定程度上使得剖宮產(chǎn)率增加。剖宮產(chǎn)帶來的母兒并發(fā)癥不容忽視，近年來不少醫(yī)院開始嘗試對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，且收效均較滿意，故也使得瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式出現(xiàn)新的爭議。本研究回顧性分析近年來我院對瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)產(chǎn)婦的治療情況，旨在積累經(jīng)驗，提升治療水平，報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2021年3月期間我院產(chǎn)科收治的瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的臨床資料，其中50例選擇經(jīng)引道分娩者設(shè)為觀察組，并隨機選取同期瘢痕子宮再妊娠后選擇剖宮產(chǎn)的50例產(chǎn)婦設(shè)為對照組。觀察組產(chǎn)婦中年齡23歲～40歲，平均年齡（29.12±4.23）歲，孕次2次～6次，平均孕次（3.78±1.03）次，距上次手術(shù)時間2～10年，平均時間（5.13±2.01）年，孕周36周～41周，平均孕周（38.12±1.36）周，5例為子宮肌瘤剝除史，其余為剖宮產(chǎn)史。對照組產(chǎn)婦中年齡22歲～41歲，平均年齡（28.38±4.13）歲，孕次2次～5次，平均孕次（3.36±1.01）次，距上次手術(shù)時間2年～11年，平均時間（5.24±2.03）年，孕周36周～41周，平均孕周（38.51±1.09）周，3例為子宮肌瘤剝除史，其余為剖宮產(chǎn)史。兩組產(chǎn)婦一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標準：①產(chǎn)婦及其家屬對研究內(nèi)容知情同意。②有且僅有一次子宮手術(shù)史，術(shù)后恢復(fù)良好。③單胎妊娠。④此次妊娠不存在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

排除標準：①骨產(chǎn)道狹窄。②頭盆不稱。③多胎妊娠。

1.2 方法

1.2.1 瘢痕子宮再妊娠分娩陰道試產(chǎn)指征：①無再次子宮損傷史。②無嚴重妊娠并發(fā)癥或合并癥。③無相對頭盆骨不對稱，無前次剖宮產(chǎn)指征，也無新發(fā)剖宮產(chǎn)指征。④估計胎兒體重較上次分娩小。⑤產(chǎn)前B超檢查見子宮下段切口處疤痕厚度>3mm，切口處回聲均勻。⑥產(chǎn)婦及家屬充分了解陰道試產(chǎn)利弊并愿意接受。

1.2.2 瘢痕子宮再妊娠剖宮產(chǎn)指征：①前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征復(fù)存在。②此次妊娠有頭盆不稱、骨盆狹窄、胎位不正、胎兒窘迫、先兆子宮破裂、胎盤早剝、重度妊高征、子癇前期等。③產(chǎn)婦拒絕陰道試產(chǎn)。

對于符合再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，行剖宮產(chǎn)分娩。對于符合陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，行陰道分娩：自臨產(chǎn)起全程胎心監(jiān)護，密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，密切觀察瘢痕局部壓痛情況和陰道流血情況，準備好搶救用品。待產(chǎn)過程中，對于符合指征的產(chǎn)婦必要時給予縮宮素催產(chǎn)，陰道分娩接生時進行會陰側(cè)切，盡可能縮短第二產(chǎn)程，胎頭位于坐骨棘下2cm時可采用胎頭吸引術(shù)。胎兒娩出后，給予縮宮素20U靜滴，舌下含服米索前列醇，促進子宮收縮，減少出血。胎盤娩出后對子宮下段瘢痕處完整性進行探查，排除子宮開裂的可能。產(chǎn)后密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征。若試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫、先兆子宮破裂（診斷標準：產(chǎn)程延長進展緩慢、子宮呈痙攣狀強烈收縮，產(chǎn)婦呼吸急促、下腹劇痛、子宮下段過度牽拉變薄、長，疤痕處壓痛明顯）、臍帶脫垂等情況應(yīng)當轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、住院時間、住院費用。

1.3.2 記錄兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、惡露過長、盆腔粘連等。

1.3.3 觀察兩組新生兒預(yù)后情況，包括新生兒Apgar評分、新生兒體重、新生兒窘迫和濕肺發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行x²檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦住院和出血情況對比

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量更少，住院時間更短，住院費用更少，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 產(chǎn)婦并發(fā)癥

觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 新生兒結(jié)局

兩組新生兒Apger評分、體質(zhì)量對比及胎兒窘迫發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;觀察組新生兒濕肺少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），見表3。

3 討論

3.1瘢痕子宮再妊娠陰道分娩的可行性

以往受剖宮產(chǎn)指征放寬、產(chǎn)科技術(shù)水平限制等因素影響，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師在處理瘢痕子宮時為了降低風(fēng)險，減少不必要的麻煩，會選擇再次剖宮產(chǎn)。隨著產(chǎn)科分娩理念的更新、技術(shù)的進步、對剖宮產(chǎn)弊端認識的加深，臨床開始反思瘢痕子宮盲目剖宮產(chǎn)的危害，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇也成為產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點。

目前對瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇仍存在爭議，相關(guān)報道認為，對于中基層醫(yī)院而言，受限于醫(yī)療條件，無法精準測量瘢痕厚度，分娩過程中不確定因素多，加之陰道試產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)剖流程不完善，出于減少分娩風(fēng)險的角度考慮，應(yīng)當選擇剖宮產(chǎn)。然而亦有研究指出瘢痕子宮再妊娠選擇剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險也不亞于陰道試產(chǎn)，瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)分娩時腹腔粘連加大了手術(shù)難度，同時術(shù)后感染、切口愈合不良、粘連加重等并發(fā)癥的風(fēng)險也隨之增加。故在嚴格掌握陰道試產(chǎn)指征、接觸胎心監(jiān)護儀、B超等設(shè)備條件下，行陰道試產(chǎn)亦是一種安全可行的選擇。

瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇應(yīng)當嚴格遵守臨床指征和結(jié)合產(chǎn)婦個人意愿，其中詳盡的產(chǎn)前檢查評估和完備的搶救設(shè)備是確保陰道試產(chǎn)成功的基礎(chǔ)條件。本次研究中50例瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)并成功的產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后住院時間、住院費用均較行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦更少，同時產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、盆腔粘連、惡露過長等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯減少，新生兒呼吸窘迫發(fā)生率更低，上述指標與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），故我們認為瘢痕子宮在把握陰道試產(chǎn)指征的前提下，進行陰道分娩不失為一種可行的選擇。

3.2 提高瘢痕子宮再妊娠陰道分娩安全性的體會

因子宮下段瘢痕組織彈性下降，隨著孕周和子宮體積的增大，瘢痕薄弱處易發(fā)生破裂，因此在對產(chǎn)婦和家屬履行風(fēng)險告知時，不少產(chǎn)婦及家屬因擔憂子宮破裂而放棄陰道試產(chǎn)，然而國內(nèi)外大量研究表明，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的幾率很低。然而瘢痕子宮是否具備行陰道試產(chǎn)的條件是正確的產(chǎn)前評估決定的。對于進行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦，應(yīng)當注意：①提升產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)的認知程度，在孕期孕檢過程中，做好健康宣教，告知產(chǎn)婦控制飲食，減少巨大兒。②加強危險因素評估，相關(guān)研究指出，年齡、妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度、縮宮素的應(yīng)用及新生兒質(zhì)量等是影響陰道試產(chǎn)成功的危險因素，對于高齡孕婦而言，其盆骨可塑性和身體機能下降，可導(dǎo)致試產(chǎn)時間增長，導(dǎo)致試產(chǎn)成功率下降，而產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)過大，可導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底脂肪層增厚，減慢宮縮擴張速度，此外肥胖孕婦的胎兒體重通常較大，胎兒缺氧的耐受性下降，導(dǎo)致試產(chǎn)成功率下降。因此，試產(chǎn)前通過常規(guī)檢查排除不適宜陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，如2次及以上子宮手術(shù)史、高齡、體質(zhì)指數(shù)過大等。正確評估胎兒體重、胎頭位置和大小排除頭盆不稱。③進入產(chǎn)房后，應(yīng)當全程心電監(jiān)護、胎心監(jiān)護，設(shè)專人監(jiān)測宮縮和胎心情況，動態(tài)掌握產(chǎn)程進展，準備好搶救藥品，提前配血做好輸血準備，如發(fā)現(xiàn)胎心變異、吸氧30min仍不恢復(fù)或羊水污染二度以上，且短時間內(nèi)陰道分娩困難者，應(yīng)當及時進行剖宮產(chǎn)終止妊娠。④若活躍期產(chǎn)程停滯，及時檢查評估，尋找原因，對于宮縮乏力者謹慎使用小劑量縮宮素加強宮縮，若發(fā)現(xiàn)宮頸水腫，給予利多卡因封閉，若是精神因素，如焦慮、緊張等，可給予安定或鎮(zhèn)痛對癥處理，持續(xù)觀察1h產(chǎn)程仍未進展，則應(yīng)當給予剖宮產(chǎn)終止妊娠。⑤分娩后，應(yīng)當及時檢查宮腔情況，觀察子宮下段的完整性，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，在嚴格掌握指征條件下，可行陰道分娩，有利于加速產(chǎn)后恢復(fù)，減少母嬰并發(fā)癥。