譚學(xué)松 匡浩銘 熊杰 洪政茹 常裕紳 院一蔚 戎寬 匡建軍

骨關(guān)節(jié)炎(OA，Osteoarthritis)是多因素導(dǎo)致軟骨破壞，進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛甚至功能障礙的骨科常見退行性疾病，而膝關(guān)節(jié)是最常發(fā)病的關(guān)節(jié)之一。膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是老年人下肢疼痛及活動障礙的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。我國老齡化進程逐步加深，KOA發(fā)病率愈發(fā)升高。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，55歲以上群體中60%有KOA影像學(xué)改變，其中65歲以上人群約85%患有KOA[1]。肝腎虧虛證是膝骨關(guān)節(jié)炎臨床最常見的證型之一，病程遷延，反復(fù)發(fā)作。恒古骨傷愈合劑源自傳統(tǒng)彝藥古方，臨床常治療骨折、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出癥等疾病[2-6]。門診應(yīng)用恒古骨傷愈合劑，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)股四頭肌鍛煉，治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎取得不錯療效。較鹽酸氨基葡萄糖組能更好地緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，有較高的患者滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入60例患者，均來自湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨科門診，時間從2019年11月至2020年10月，隨機分為恒古組和對照組，每組30例。比較性別、年齡、病程、單雙膝、影像學(xué)分級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本試驗方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)西醫(yī)診斷：參照美國風(fēng)濕病協(xié)會APA版[7]。

2)中醫(yī)辨證：參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》[8]中肝腎虧虛證標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚；舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)滿足KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：本研究均采用第一條診斷標(biāo)準(zhǔn)，即近1個月來有頻繁膝關(guān)節(jié)疼痛，同時X 線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。2)滿足X線影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]Ⅰ～Ⅲ級)。3)滿足中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。4)年齡50～75歲。5)近1個月未進行膝骨關(guān)節(jié)炎的治療。6)簽署知情同意書，同意進入本項研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并心腦血管、消化系統(tǒng)、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，導(dǎo)致無法服藥或影響治療完整性者；2)伴有關(guān)節(jié)脫位、痛風(fēng)、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨病等其他引起關(guān)節(jié)疼痛的原發(fā)疾??；3)精神疾病及青光眼患者，或無法判定療效和藥物安全性者；4)對本藥成分及鹽酸氨基葡萄糖過敏者；5)妊娠、圍產(chǎn)期女性或備孕者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)各種因素導(dǎo)致無法完成治療者；2)未按規(guī)定用藥者；3)隨訪丟失者；4)試驗過程中病情持續(xù)加重者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組口服鹽酸氨基葡萄糖片(規(guī)格為0.24 g/粒，四川新斯頓制藥有限責(zé)任公司)，2片/次，3次/d；恒古組口服恒古骨傷愈合劑(規(guī)格為25 mL/瓶，云南克雷斯制藥股份有限公司)1瓶/次，隔日1次。兩組均輔以股四頭肌鍛煉，都治療3個月。

股四頭肌鍛煉：囑患者在床上取仰臥位，膝關(guān)節(jié)用力伸直，同時踝關(guān)節(jié)盡量背伸，緩慢抬離床面，到最大高度時堅持5 s，感覺肌肉酸脹后緩慢放下；充分休息后，重復(fù)上述動作；雙腿交替完成后為1次，1組20次，每天早中晚各1組。所有患者均進行動作指導(dǎo)，動作標(biāo)準(zhǔn)后開始鍛煉。

2.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]評價：1)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%且<95%。3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%。4)無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2.2.2WOMAC指數(shù) WOMAC指數(shù)(美國西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù))設(shè)計了24個問題，包括疼痛、僵硬、功能，多方面評估膝關(guān)節(jié)情況。每個問題都包含五個選項(正常、輕、中、重、非常重)，分別對應(yīng)得分為0～4分，總分的高低與KOA嚴(yán)重程度直接相關(guān)。

2.2.3VAS評分 應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)評價患者的疼痛程度，將一段10 cm長的標(biāo)尺分為10等份，從頭至尾依次標(biāo)記節(jié)點(0～10)，數(shù)字大小與疼痛程度成正比，由患者選擇最能代表其疼痛程度的節(jié)點[11]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

恒古組中醫(yī)證候總有效率(93.33%)高于對照組(73.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前、治療1個月和3個月后的WOMAC指數(shù)比較

對照組及恒古組在治療前WOMAC指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療1個月和3個月后兩組WOMAC指數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者WOMAC指數(shù)比較

3.3 兩組患者治療前、治療1個月和3個月后的VAS評分比較

對照組及恒古組在治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療1個月和3個月后兩組VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較

3.4 滿意度調(diào)查

所有患者完成3個月治療后，從療效、易用性及依從性綜合評價滿意度(見表5)。恒古組滿意度為93.33%，高于對照組的滿意度66.67%，說明兩組滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者滿意度比較[例(%)]

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎為包括遺傳、代謝、生化和生物力學(xué)綜合作用導(dǎo)致的軟骨細(xì)胞、軟骨下骨和細(xì)胞外基質(zhì)合成及降解失衡，出現(xiàn)關(guān)節(jié)代謝異常，進而出現(xiàn)軟骨消失，軟骨下骨病變，滑膜非特異性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、甚至功能受損[12]。軟骨破壞是最關(guān)鍵的一條機制，而大量致病因素均導(dǎo)致軟骨破壞[13]，故目前大量研究集中在如何抑制軟骨破壞、促進軟骨修復(fù)。非甾體抗炎藥是治療KOA的一線用藥，短期應(yīng)用可抗炎止痛，但長期應(yīng)用無軟骨修復(fù)作用且胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高。氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等骨關(guān)節(jié)炎癥狀慢作用藥有一定的抗炎、抗凋亡作用，可以緩解膝關(guān)節(jié)破壞[14]，但短期臨床療效不盡如人意[15]。非藥物治療是藥物治療及手術(shù)治療的基礎(chǔ)，如股四頭肌鍛煉、健康教育等[8]，其中股四頭肌鍛煉的重要性逐漸被發(fā)現(xiàn)。股四頭肌是伸膝裝置的重要組成部分，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與運動功能。當(dāng)股四頭肌無力時，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足，在站立或負(fù)重運動過程中，關(guān)節(jié)應(yīng)力分布改變，進而加速KOA疾病進展。劉福英等[16]應(yīng)用股四頭肌等張等長鍛煉治療KOA，發(fā)現(xiàn)能緩解關(guān)節(jié)疼痛，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能，其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于玻璃酸鈉，故本研究基礎(chǔ)方案均采用標(biāo)準(zhǔn)股四頭肌鍛煉方法。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)典籍中沒有膝骨關(guān)節(jié)炎的病名，按照癥狀劃分，膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)歸屬于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“痹病”“骨痹”范疇，其多以年老體衰、肝腎虧耗、筋骨不榮為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪雜至為外因，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)氣滯血瘀痰凝、經(jīng)絡(luò)閉阻[17]。恒古骨傷愈合劑是擁有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的彝藥，臨床報道以治療骨折、腰椎間盤突出、股骨頭壞死等疾病為多，治療膝骨關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評價缺少。其主要成分為杜仲、鱉甲、陳皮、紅花、三七、人參、黃芪、洋金花、鉆地風(fēng)。全方杜仲為君，補肝腎、強筋骨，《本草匯言》記載：“凡下焦之虛，非杜仲不補；下焦之濕，非杜仲不利；足脛之酸，非杜仲不去；腰膝之疼，非杜仲不除。”紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛；三七化瘀止血、活血定痛；鉆地風(fēng)舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)活血；紅花、三七、鉆地風(fēng)、洋金花四藥為臣藥，達(dá)活血通絡(luò)、化瘀止痛之效。配合人參補脾益肺，生津安神，黃芪補氣固表，鱉甲滋陰潛陽，陳皮理氣健脾，全方共奏補益肝腎、活血益氣之效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，恒古骨傷愈合劑中的杜仲不僅可以通過調(diào)控NF-κB通路抑制炎癥[18]，抑制膝關(guān)節(jié)軟骨破壞[19]，還可以通過促進骨髓間充質(zhì)細(xì)胞及成骨細(xì)胞增殖、抑制破骨細(xì)胞生長、促進礦物質(zhì)化多途徑調(diào)節(jié)骨代謝，來抑制骨量丟失，保護骨關(guān)節(jié)[20-22]。方中紅花、三七、川芎、人參、黃芪等活血益氣藥物可以改善微循環(huán)，有局部抗炎、消除關(guān)節(jié)水腫作用。

本研究顯示恒古組臨床總有效率高于對照組，兩項評分均明顯降低。兩組患者治療后癥狀均有所改善，但恒古組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)程度較對照組更顯著。說明恒古骨傷愈合劑輔以股四頭肌鍛煉，可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。早期干預(yù)可以明顯改善癥狀，控制疾病進展，提高生活質(zhì)量，同時患者依從性及滿意度高，適合臨床推廣應(yīng)用。但本研究未能對患者進行長期隨訪，由于膝骨關(guān)節(jié)炎都具有病史長、持續(xù)進展的特點，很難有效評價本治療方案的遠(yuǎn)期療效，因此仍需進一步研究。