鄒斌杰 黎鍵 邵利芳

脛腓骨開放性骨折是臨床中常見的骨折類型之一，約占所有開放性骨折的25.0%[1]。由于脛排骨解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，多伴有軟組織挫裂、撕脫，甚至引起深層肌腱、血管的損傷，臨床中常采用閉合髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定等手術(shù)方式進(jìn)行治療，治療效果良好，但術(shù)后感染發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)[2-3]。臨床中常通過深部穿刺液或切口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對骨折術(shù)后感染進(jìn)行診斷，但其檢測時間較長，且樣本可能發(fā)生污染，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。血清基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(SDF-1)、降鈣素原(PCT)均與感染的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[4-5]，血清SDF-1、PCT聯(lián)合是否能夠提高脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的診斷價值尚不可知。鑒于此，本研究通過對在本院行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的142例脛腓骨開放性骨折患者進(jìn)行血清SDF-1、PCT檢測，探究血清SDF-1、PCT水平對脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的診斷價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2020年11月在本院行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的142例脛腓骨開放性骨折患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)CT或X線影像學(xué)檢查確診為脛腓骨開放性骨折[6]；均為單側(cè)脛腓骨開放性骨折；符合手術(shù)指征，且均行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療；患者對本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他部位骨折者；伴有凝血功能障礙者；有脛腓骨創(chuàng)傷手術(shù)史者；嚴(yán)重肝、腎臟創(chuàng)傷或功能障礙者；伴有惡性腫瘤或代謝、免疫系統(tǒng)疾病者；伴有急慢性感染性疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

1.4 血清SDF-1、PCT檢測方法

于術(shù)后48 h內(nèi)抽取患者空腹靜脈血5 mL，4 500 r/min離心10 min，分離血清，其中血清SDF-1采用酶聯(lián)免疫吸附法測定；PCT采用酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光法測定(試劑盒均購于上海晶抗生物工程有限公司)。

1.5 臨床資料收集

收集并歸納可能影響脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期發(fā)生感染的相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、骨折原因、骨折部位、Gustilo分型、手術(shù)時間、植皮(自體移植)、植骨(自體移植)、血清SDF-1及PCT水平。

1.6 術(shù)后感染判斷

術(shù)后1個月內(nèi)，依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]判定患者術(shù)后感染情況，對術(shù)后傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，若有致病細(xì)菌生長則診斷為術(shù)后發(fā)生感染。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后感染情況統(tǒng)計

本研究142例行鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后1個月，發(fā)生術(shù)后感染共有36例，感染率為25.35%。其中男73例，女69例；年齡24～68歲，平均(52.15±6.51)歲；體質(zhì)量指數(shù)為19.54～27.85 kg/m2，平均(23.16±3.21)kg/m2。骨折原因：車禍傷53例，切割傷37例，壓砸傷30例，墜落傷22例。骨折部位：近端58例，中段45例，遠(yuǎn)端39例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

2.2 感染組和未感染組臨床資料對比

感染組合并糖尿病占比、Gustily分型 Ⅲ型占比、手術(shù)時間、植皮占比、植骨占比、血清SDF-1及PCT水平均顯著高于未感染組(P<0.05)，見表1。

表1 感染組和未感染組臨床資料對比

2.3 影響脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后感染的多因素分析

以合并糖尿病、Gustily分型、手術(shù)時間、植皮、植骨、血清SDF-1及PCT為自變量，術(shù)后是否發(fā)生感染為因變量，發(fā)生感染=1，未發(fā)生感染=0，進(jìn)行Logistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示合并糖尿病、Gustily分型 Ⅲ型、血清SDF-1及PCT均為脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后感染的影響因素(OR=2.673、3.254、3.700、4.166，P<0.05)，見表2-表3。

表2 自變量賦值

表3 影響脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清SDF-1、PCT水平對脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的診斷價值

ROC分析顯示：血清SDF-1及PCT診斷脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的最佳截斷點(diǎn)分別為185.27 pg/mL及2.16 ng/mL，兩者聯(lián)合的特異度為97.17%，高于血清SDF-1及PCT單獨(dú)進(jìn)行評估的特異度，且血清SDF-1及PCT兩者聯(lián)合診斷脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期發(fā)生感染的AUC為0.874，顯著高于血清SDF-1及PCT單獨(dú)診斷的AUC(Z=2.879，P=0.004；Z=2.250，P=0.002 4)，見圖1及表4。

表4 血清SDF-1及PCT水平對脛腓骨開放性骨折術(shù)后感染診斷的ROC分析

圖1 血清SDF-1及PCT水平對脛腓骨開放性骨折術(shù)后感染診斷的ROC圖

3 討論

脛腓骨開放性骨折患者多需要進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)后感染發(fā)生率較高。傳統(tǒng)炎性標(biāo)記物外周血蛋白、C-反應(yīng)蛋白易受免疫狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等因素的影響，具有一定的局限性[8-9]。尋求更為有效的生物學(xué)標(biāo)志物，對脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染進(jìn)行診斷，具有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示：脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后1個月感染率為25.35%，既往有研究報道[10]脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后感染的發(fā)生率為25.47%，本研究結(jié)果與其研究結(jié)果相近，進(jìn)一步證實(shí)脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后感染發(fā)生率較高，需引起醫(yī)護(hù)人員的注意。本研究結(jié)果顯示感染組合并糖尿病占比、Gustily分型 Ⅲ型占比、手術(shù)時間、植皮占比、植骨占比、血清SDF-1及PCT水平均顯著高于未感染組，并經(jīng)Logistic回歸分析顯示合并糖尿病、Gustily分型 Ⅲ型、血清SDF-1及PCT均為脛腓骨開放性骨折患者發(fā)生術(shù)后感染的影響因素，提示合并糖尿病、Gustily分型 Ⅲ型、血清SDF-1及PCT均為脛腓骨開放性骨折患者發(fā)生術(shù)后感染的影響因素。相關(guān)研究也表明[11-12]合并糖尿病、Gustily分型 Ⅲ型等均為骨折患者術(shù)后發(fā)生感染的影響因素，本研究結(jié)果與其相符。血清SDF-1為趨化因子CXC亞家族中的一員，相關(guān)研究表明[13]血清SDF-1與組織創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)，其水平與外科手術(shù)患者術(shù)后感染的發(fā)生密切相關(guān)。PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌、真菌或寄生蟲感染時，血清中PCT水平會升高[14]，血清SDF-1及PCT水平均與脛腓骨開放性骨折患者術(shù)后感染相關(guān)。

ROC分析顯示血清SDF-1及PCT診斷脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的最佳截斷點(diǎn)分別為185.27 pg/mL和2.16 ng/mL，兩者聯(lián)合的特異度為97.17%，高于血清SDF-1及PCT單獨(dú)進(jìn)行評估的特異度，且血清SDF-1及PCT兩者聯(lián)合診斷脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的AUC為0.874，顯著高于血清SDF-1及PCT單獨(dú)診斷的AUC，提示血清SDF-1及PCT兩者聯(lián)合在診斷脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染方面有較高的臨床價值，可作為早期診斷的重要指標(biāo)，可對脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染情況及早做出更準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)而可提早進(jìn)行控制、預(yù)防。血清SDF-1與受體結(jié)合后可趨化內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶、白介素等因子的釋放，在機(jī)體的感染中發(fā)揮著重要作用[15]。血清PCT為降鈣素前肽物質(zhì)，在正常人體中水平較低且穩(wěn)定，機(jī)體若發(fā)生感染其水平會快速升高，是診斷和監(jiān)測細(xì)菌炎性疾病感染的一個重要參數(shù)，可對炎癥性疾病的臨床進(jìn)程及預(yù)后進(jìn)行評價、診斷[16]。兩者聯(lián)合對脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染進(jìn)行診斷，可優(yōu)勢互補(bǔ)，進(jìn)而提高診斷效能。脛腓骨開放性骨折術(shù)后48 h血清SDF-1及PCT水平異常時，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視，及時采取相應(yīng)的措施調(diào)控兩者的水平，以降低脛腓骨開放性骨折術(shù)后感染的發(fā)生率。血清SDF-1及PCT均可作為脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的標(biāo)志物，且兩者聯(lián)合可提高診斷效能。

綜上所述，血清SDF-1及PCT兩者聯(lián)合對脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染診斷效能較高，可為脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的診斷提供一定的依據(jù)。建議在臨床中對脛腓骨開放性骨折術(shù)后48 h 血清SDF-1及PCT進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)水平異常高時及時進(jìn)行調(diào)控，以降低脛腓骨開放性骨折術(shù)后早期感染的發(fā)生率。